危重病人病情觀察與評估(詳細(xì)分析“呼吸”共50張)課件

1、危重病人病情觀察與評估(詳細(xì)分析“呼吸”共50張)危重病人病情觀察與評估(詳細(xì)分析“呼吸”共50張)前言1、針對危重病人病情的評估2、多米諾骨牌效應(yīng)3、只有突然發(fā)現(xiàn)的病情變化，沒有突然的病情變化第2頁，共50頁。前言1、針對危重病人病情的評估第2頁，共50頁。刺痛睜眼 2 只能說話 3 刺痛躲避 43、專科醫(yī)生的?？茩z查及檢驗無反應(yīng) 1其他病情危重程度判斷和評分表C 循環(huán)(circulation)的評估肺動脈漂浮導(dǎo)管（Swan- Ganz 導(dǎo)管）：連續(xù)心輸出量 PCCO（二）何謂“危重病人”（Intensive Care）：生命體征不穩(wěn)定、病 情變化快、兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭

2、，機體 內(nèi)任何微小的變化均可導(dǎo)致器官功能不可逆的損害，甚至死亡。APACHE- 剛提出不久，尚未廣泛使用PaO2： 80-100mmHg連續(xù)心輸出量 PCCO3、動脈血氣監(jiān)測指標(biāo)：評分每增加5分，病死率呈顯著增加危重病人的護理工作包括危重患者的病情觀察、各管道的護理、專科護理、基礎(chǔ)護理等多個方面，其中病情觀察在危重病人護理中是確?；颊甙踩闹匾矫妫ǘ┖沃^“危重病人”（Intensive Care）：生命體征不穩(wěn)定、病 情變化快、兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭，機體 內(nèi)任何微小的變化均可導(dǎo)致器官功能不可逆的損害，甚至死亡。前言醫(yī)院內(nèi)各病區(qū)均存在著大量的危重病人，保證危重病人的安全，

3、提高危重病人的護理質(zhì)量是各病區(qū)護理工作的重要內(nèi)容。危重病人的護理工作包括危重患者的病情觀察、各管道的護理、?？谱o理、基礎(chǔ)護理等多個方面，其中病情觀察在危重病人護理中是確?；颊甙踩闹匾矫娴?頁，共50頁。刺痛睜眼 2 只能說話 3 刺痛躲避 自動睜眼 4 回答正確 5 吩咐動作 6RAPS 評價院前或住院病人轉(zhuǎn)運風(fēng)險2、機械通氣（有創(chuàng)、無創(chuàng)）：血壓高低與基礎(chǔ)血壓的對比：低于基礎(chǔ)血壓的20%應(yīng)考慮患者存在低血壓，特別是高血壓患者、老年患者。利用APACHE-評分系統(tǒng)軟件將采集的參數(shù)信息輸入至件內(nèi)，自動計算得分并自動預(yù)測病死率可以從以下幾個方面獲取信息：MEES 動態(tài)評價院前急救和急診復(fù)蘇的效果

4、和質(zhì)量患者治療過程中的動態(tài)評分有助于臨床醫(yī)生決定治療的手段，強調(diào)及評價新療法的價值及結(jié)果早期預(yù)警評分 即 EWS（early warning score）APACHE -評分意義（分值與死亡風(fēng)險關(guān)系）：胸腔內(nèi)血容量 ITBVC 循環(huán)(circulation)的評估（一）危重患者病情觀察與評估的意義APACHE評估系統(tǒng) 急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng) (acute physiology and chronic health evaluation scoring system 即 APACHE)左心室收縮力指數(shù) dPmax自動睜眼 4 回答正確 5 吩咐動作 6一、相關(guān)概述（一）危重患者病情觀察

5、與評估的意義 1、是保證護理質(zhì)量和護理安全的重要方面 2、護士職責(zé)所在 3、優(yōu)質(zhì)護理的體現(xiàn) 4、護理專業(yè)?？苹l(fā)展的需要（二）何謂“危重病人”（Intensive Care）：生命體征不穩(wěn)定、病 情變化快、兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭，機體 內(nèi)任何微小的變化均可導(dǎo)致器官功能不可逆的損害，甚至死亡。（三）危重病人的護理：為有生命危險或潛在生命危險的患者提供高水平的密切監(jiān)測和連續(xù)性的治療及護理第4頁，共50頁。自動睜眼 4 回答正確 5 吩咐動作 （四）危重病人特點：1、病情危重、病情變化快、發(fā)病急、預(yù)后難預(yù)料2、局部病變到全身病變3、單臟器到多臟器功能障礙4、主要矛盾與次要矛盾隨時轉(zhuǎn)

6、換第5頁，共50頁。（四）危重病人特點：第5頁，共50頁。（五）危重病人病情觀察與評估對護士的要求：1、要有觀察和評估、判斷危重患者病情變化的能力（扎實的專業(yè)知識和獲取專業(yè)知識的能力）2、全面、系統(tǒng)，體現(xiàn)“整體護理”的理念3、持續(xù)、動態(tài)觀察和評估的觀念第6頁，共50頁。（五）危重病人病情觀察與評估對護士的要求：第6頁，共50頁。二、危重病人病情的觀察與評估信息的獲取可以從以下幾個方面獲取信息：（一）對危重病人各系統(tǒng)進行全面的觀察（二）從醫(yī)療評估來獲取危重患者的評估信息（三）對患者實施快速評估信息第7頁，共50頁。二、危重病人病情的觀察與評估信息的獲取可以從以下幾個方面獲（一）對危重病人各系統(tǒng)進

7、行全面的觀察如何對危重患者實施全面系統(tǒng)的評估：系統(tǒng)評估：“ABCDE”法氣道(airway)呼吸(breathing)循環(huán)(circulation)神經(jīng)損傷(disability)全身檢查(包括內(nèi)環(huán)境)(exposure )第8頁，共50頁。（一）對危重病人各系統(tǒng)進行全面的觀察如何對危重患者實施全面系A(chǔ) 氣道(airway)的評估：1、自然氣道：氣道梗阻的體征： 打鼾 喘鳴 吸氣性呼吸困難 輔助呼吸肌參與運動異常呼吸音： 鼾聲呼吸 蟬鳴樣呼吸（喉頭水腫、異物）發(fā)紺的表現(xiàn)第9頁，共50頁。A 氣道(airway)的評估：1、自然氣道：第9頁，共52、人工氣道： 深度 位置 固定的情況 氣囊充盈情

8、況 通暢度 痰液量及顏色、性狀呼吸音：是否對稱異常呼吸音強弱改變第10頁，共50頁。2、人工氣道：第10頁，共50頁。B 呼吸 (breathing)的評估：1、自主呼吸：頻率異常：過速過緩節(jié)律異常：潮式呼吸間斷呼吸點頭樣呼吸（呼吸中樞衰竭）嘆息樣呼吸第11頁，共50頁。B 呼吸 (breathing)的評估：1、自主呼吸：第1B 呼吸 (breathing)的評估：幅度異常：深度呼吸淺快呼吸呼吸音異常：增強、減弱干、濕性啰音形態(tài)異常：胸式呼吸改變（胸、肋骨骨折）腹式呼吸改變（腹腔內(nèi)巨大腫瘤）第12頁，共50頁。B 呼吸 (breathing)的評估：幅度異常：第12頁2、機械通氣（有創(chuàng)、無創(chuàng)

9、）：呼吸音： 是否對稱 強弱 異常呼吸音人機協(xié)調(diào)性：呼吸機模式及參數(shù)的設(shè)置：氧合的情況：第13頁，共50頁。2、機械通氣（有創(chuàng)、無創(chuàng)）：第13頁，共50頁。3、動脈血氣監(jiān)測指標(biāo)： PH： 7.35-7.45 PaO2： 80-100mmHg PCO2： 35-45mmHg SO2： 95-99% HCO3-：243mmol/L BE： 03mmol/L第14頁，共50頁。3、動脈血氣監(jiān)測指標(biāo)：第14頁，共50頁。C 循環(huán)(circulation)的評估1、動脈血壓（1）無創(chuàng)血壓監(jiān)測：血壓的高低血壓高低與基礎(chǔ)血壓的對比：低于基礎(chǔ)血壓的20%應(yīng)考慮患者存在低血壓，特別是高血壓患者、老年患者。沒有監(jiān)

10、測的情況下，有效而迅速地判讀血壓方法： 觸及橈動脈搏動SBP80mmHg 觸及股動脈搏動SBP 70mmHg 觸及頸動脈搏動SBP 60mmHg第15頁，共50頁。C 循環(huán)(circulation)的評估1、動脈血壓第15C 循環(huán)(circulation)的評估MAP（平均動脈壓） 是一個心動周期中每一瞬間動脈血壓的平均值 約等于舒張壓加1/3脈壓: MAP=DBP（舒張壓）+1/3 PP（脈壓），PP=SBP-DBP 監(jiān)測平均動脈壓（MAP）的臨床意義： 反應(yīng)血管的阻力、彈性及組織灌注水平第16頁，共50頁。C 循環(huán)(circulation)的評估第16頁，共50頁C 循環(huán)(circulat

11、ion)的評估（2）有創(chuàng)血壓監(jiān)測直接動脈壓監(jiān)測（ABP）:直接、連續(xù)、動態(tài)、準(zhǔn)確肺動脈漂浮導(dǎo)管（Swan- Ganz 導(dǎo)管）：一直是臨床血流動力學(xué)監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)。 優(yōu)勢可以監(jiān)測PCWP(肺毛細(xì)血管嵌壓)LAP ( 左房壓) LVEDP( 左室舒張末壓) LVEDV(左室舒張末容量)=前負(fù)荷來通過壓力指標(biāo)來反映容量狀態(tài)。 第17頁，共50頁。C 循環(huán)(circulation)的評估（2）有創(chuàng)血壓監(jiān)測C 循環(huán)(circulation)的評估肺動脈漂浮導(dǎo)管（Swan- Ganz 導(dǎo)管）： 不足之處置管前提必須是導(dǎo)管位置正常； 無二尖瓣疾病 ； 心室順應(yīng)性正常和心室無幾何變形 Sandham等對將近20

12、00 例高危手術(shù)病人研究發(fā)現(xiàn)采用漂浮導(dǎo)管與中心靜脈導(dǎo)管住院時間、死亡率以及器官功能不全的發(fā)生率無差異。對ARDS 患者進行液體管理與單獨行中心靜脈置管兩者之間無顯著差異第18頁，共50頁。C 循環(huán)(circulation)的評估肺動脈漂浮導(dǎo)管（SC 循環(huán)(circulation)的評估心輸出量CO全心舒張末期容積 GEDV胸腔內(nèi)血容量 ITBV血管外肺水EVLW肺血管通透性指數(shù) PVPI心功能指數(shù) CFI全心射血分?jǐn)?shù) GEF連續(xù)心輸出量 PCCO 動脈壓 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù) dPmaxPICCO實現(xiàn)了從壓

13、力監(jiān)測到容量監(jiān)測的革命性轉(zhuǎn)變 PICCO（脈搏指示連續(xù)心輸出量）監(jiān)測：可以監(jiān)測以下參數(shù)：第19頁，共50頁。C 循環(huán)(circulation)的評估心輸出量CO連3、中心靜脈壓（CVP）：5-10cmH2O低于5cmH2O,提示右心房充盈不佳或血容量不足（結(jié)合尿量、血壓等綜合判斷）高于10cmH2O：提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷（結(jié)合尿 量、血壓等綜合判斷）第20頁，共50頁。3、中心靜脈壓（CVP）：5-10cmH2O第20頁，共503、周圍循環(huán)評估：末梢溫度末梢顏色（蒼白、紫紺）毛細(xì)血管再充盈時間尿量（少于17ml/h即為少尿）第21頁，共50頁。3、周圍循環(huán)評估：第21頁，共50頁。4

14、、失血量（根據(jù)生命體征、末梢循環(huán)、引流液等進行綜合判斷）失血量在400ml以下，無自覺癥狀。失血量在400ml以上；頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀失血量在1200ml以上；四肢冰涼、尿少、煩躁不安時，可伴有暈厥失血達(dá)2000ml以上：暈厥、無尿、氣短第22頁，共50頁。4、失血量（根據(jù)生命體征、末梢循環(huán)、引流液等進行綜合判斷）第用休克指數(shù)來估計失血量:休克指數(shù)=脈率/收縮壓。正常值為0.58，表示血容量正常；指數(shù)=1，大約失血8001200ml（占總血量20%30%；指數(shù)1，失血12002000ml（占總血量30%50%）第23頁，共50頁。用休克指數(shù)來估計失血量:第23頁，共50頁。注意

15、隱蔽部位的出血量的估計：胸腔可隱蔽2000ml腹腔至少可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱蔽1500-3000ml第24頁，共50頁。注意隱蔽部位的出血量的估計：第24頁，共50頁。5、是否使用血管活性藥物：血管擴張劑： 硝酸甘油、 硝普鈉、 酚妥拉明等血管收縮劑： 去甲腎上腺素、 腎上腺素、 多巴胺、 阿拉明等第25頁，共50頁。5、是否使用血管活性藥物：第25頁，共50頁。D 神經(jīng)損傷(disability)的評估1、意識： 嗜睡、 意識模糊、 昏睡、 昏迷（淺昏迷、深昏迷）2、瞳孔： 散大、 縮小、 是否等大、 對光反應(yīng)等第26頁，共50頁。D 神經(jīng)損傷(disability)的評估1、意識

16、：第2D 神經(jīng)損傷(disability)的評估3、體征：顳葉鉤回疝側(cè)瞳孔散大，對側(cè)肢體偏癱，意識障礙進行性加重腦疝晚期雙側(cè)瞳孔散大伴對光反射消失，呼吸、循環(huán)異常；腦干損傷雙側(cè)瞳孔時大時小，去大腦強直伴深昏迷藥物對體征的影響嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑可以導(dǎo)致瞳孔縮??；阿托品、麻黃堿可以導(dǎo)致瞳孔散大第27頁，共50頁。D 神經(jīng)損傷(disability)的評估3、體征：第2GCS評分睜眼反應(yīng) 得分 語言反應(yīng) 得分 運動反應(yīng) 得分自動睜眼 4 回答正確 5 吩咐動作 6呼喚睜眼 3 回答錯誤 4 刺痛定位 5刺痛睜眼 2 只能說話 3 刺痛躲避 4不睜眼 1 只能發(fā)音 2 刺痛屈曲 3 無語言 1 刺

17、痛強直 2 無反應(yīng) 1 輕度昏迷：13-14分；中度昏迷：9-12分；重度昏迷：3-8分第28頁，共50頁。GCS評分睜眼反應(yīng) 得分 語言反應(yīng) 得分 運動反應(yīng) E 全身檢查(包括內(nèi)環(huán)境)(exposure )1、表情與面容：急性面容、貧血面容、二尖瓣面容2、皮膚粘膜：顏色、溫度、有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、彈性等第29頁，共50頁。E 全身檢查(包括內(nèi)環(huán)境)(exposure )1、表情與面E 全身檢查(包括內(nèi)環(huán)境)(exposure )3、飲食與營養(yǎng)： 皮膚、 毛發(fā)、 皮下脂肪、 肌肉、 食欲食量、 進食后反應(yīng)等第30頁，共50頁。E 全身檢查(包括內(nèi)環(huán)境)(exposure )3、飲食

18、與營E 全身檢查(包括內(nèi)環(huán)境)(exposure )4、姿勢與體位： 主動體位、 被動體位、 強迫體位、 端坐臥位等5、嘔吐物與排泄物： 嘔吐物的量、 性狀、 氣味、 伴隨癥狀等第31頁，共50頁。E 全身檢查(包括內(nèi)環(huán)境)(exposure )4、姿勢與體E 全身檢查(包括內(nèi)環(huán)境)(exposure )6、睡眠： 睡眠的形態(tài)、時間， 有無難以入睡、 失眠、夢游等7、內(nèi)環(huán)境： 血、尿、糞常規(guī)、 電解質(zhì)、 肝腎功能、 血糖血脂、 酸堿平衡等第32頁，共50頁。E 全身檢查(包括內(nèi)環(huán)境)(exposure )6、睡眠：第（二）從醫(yī)療評估來獲取危重患者的評估信息1、危重病人的各種病情評估表： APA

19、CHE -評分系統(tǒng) GCS評分系統(tǒng) 其他病情危重程度判斷和評分表2、完善的病史及體格檢查3、各?？漆t(yī)生的專科評估第33頁，共50頁。（二）從醫(yī)療評估來獲取危重患者的評估信息1、危重病人的各APACHE評估系統(tǒng)APACHE評估系統(tǒng) 急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng) (acute physiology and chronic health evaluation scoring system 即 APACHE) 是臨床對危重患者進行病情嚴(yán)重程度及預(yù)后進行評估的重要工具第34頁，共50頁。APACHE評估系統(tǒng)APACHE評估系統(tǒng) 急性生理APACHE評估系統(tǒng) 1981年由華盛頓大學(xué)研究中心Knaus提

20、出了APACHE的原型，即APACHE-評分，因其數(shù)據(jù)復(fù)雜，且受治療因素影響較多， 故不宜推廣 Knaus1985修改提出了APACHE- 評分（操作簡單、準(zhǔn)確率較高，臨床使用最為廣泛） 1991年又提出了APACHE- 評分（評分項目和參數(shù)、分值更加細(xì)化） APACHE- 剛提出不久，尚未廣泛使用發(fā)展過程：發(fā)展經(jīng)歷了 四個階段：第35頁，共50頁。APACHE評估系統(tǒng) 1981年由華盛頓大學(xué)研究中心KnaAPACHE評估系統(tǒng) APACHE- 評分：急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng):由A、B、C三項評分組成，理論最高分71分，分值越高病 情越重：A項：急性生理學(xué)評分（APS），包含12項生理參

21、數(shù)：直腸溫度血清鈉平均動脈壓血清鉀心率血清肌酐呼吸頻率紅細(xì)胞比容氧合作用白細(xì)胞計數(shù)動脈血PH或HCOGCS昏迷評分第36頁，共50頁。APACHE評估系統(tǒng) APACHE- 評分：急性生理學(xué)及APACHE評估系統(tǒng)B項：年齡評分：44歲 0分；45-54歲 2分；55-64歲 3分；65-74歲5分；75歲6分第37頁，共50頁。APACHE評估系統(tǒng)B項：年齡評分：第37頁，共50頁。APACHE評估系統(tǒng)C項：慢性健康狀況（CHS）：凡有下列器官系統(tǒng)功能衰竭或免疫障礙（肝、心血管、呼吸系統(tǒng)、腎長期透析）：采用非手術(shù)或急診手術(shù)者記5分采用擇期手術(shù)者記2分：第38頁，共50頁。APACHE評估系統(tǒng)C項

22、：慢性健康狀況（CHS）：第38頁，APACHE-評分臨床應(yīng)用的方法：采集危重患者入ICU或搶救開始后24小時內(nèi)的相關(guān)參數(shù) （急性生理學(xué)參數(shù)、慢性健康狀況參數(shù)、年齡）利用APACHE-評分系統(tǒng)軟件將采集的參數(shù)信息輸入至件內(nèi)，自動計算得分并自動預(yù)測病死率第39頁，共50頁。APACHE-評分臨床應(yīng)用的方法：第39頁，共50頁。APACHE評估系統(tǒng)APACHE評分的意義：判斷患者的預(yù)后患者治療過程中的動態(tài)評分有助于臨床醫(yī)生決定治療的手段，強調(diào)及評價新療法的價值及結(jié)果評估患者需要繼續(xù)治療的時間第40頁，共50頁。APACHE評估系統(tǒng)APACHE評分的意義：第40頁，共50APACHE -評分意義（分

23、值與死亡風(fēng)險關(guān)系）：評分在15-20分以上屬于高危患者評分每增加5分，病死率呈顯著增加0-4分病死率約1.9%，5-9分，病死率上升至3.9%， 30-40分死亡率高達(dá)73%，35分以上病死率高達(dá)84%第41頁，共50頁。APACHE -評分意義（分值與死亡風(fēng)險關(guān)系）：第41頁，GCS評分睜眼反應(yīng) 得分 語言反應(yīng) 得分 運動反應(yīng) 得分自動睜眼 4 回答正確 5 吩咐動作 6呼喚睜眼 3 回答錯誤 4 刺痛定位 5刺痛睜眼 2 只能說話 3 刺痛躲避 4不睜眼 1 只能發(fā)音 2 刺痛屈曲 3 無語言 1 刺痛強直 2 無反應(yīng) 1 輕度昏迷：13-14分；中度昏迷：9-12分；重度昏迷：3-8分第

24、42頁，共50頁。GCS評分睜眼反應(yīng) 得分 語言反應(yīng) 得分 運動反應(yīng) 潛在危重病評分系統(tǒng)RAPS 評價院前或住院病人轉(zhuǎn)運風(fēng)險 REMS 預(yù)測急診病人的病死危險性 SIRS 急危重癥初篩方法，早期預(yù)測發(fā)生MODS（多器 官功能衰竭）風(fēng)險 SCS 預(yù)測急診病人近期，特別是30天內(nèi)死亡危險性 MEES 動態(tài)評價院前急救和急診復(fù)蘇的效果和質(zhì)量PSS 各種急性中毒病人嚴(yán)重程度的評價和預(yù)后預(yù)測SOFA 序貫器官衰竭估計評分CPIS 臨床肺部感染評分MODS評分系統(tǒng)第43頁，共50頁。潛在危重病評分系統(tǒng)第43頁，共50頁。2、完善的病史和體格檢查3、專科醫(yī)生的?？茩z查及檢驗第44頁，共50頁。2、完善的病史和體格檢查第44頁，共50頁。（三）對危重患者實施快速評估獲得信息從以下方面實施快速評估：1. 體溫(T) 2. 脈搏(P) 3. 呼吸(R) 4. 血壓(BP) 5. 心率(HR) 6. 血氧飽和度(SPO2) 7. 血糖(HCG) 8. 神志、瞳孔第45頁，共50