【優(yōu)秀】圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理課件

1、【優(yōu)秀】圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理【優(yōu)秀】圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號(hào)）本辦法自2012年8月1日起實(shí)施【優(yōu)秀】圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理手術(shù)切口相關(guān)知識(shí)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物指證圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物方法我院現(xiàn)階段預(yù)防用藥各項(xiàng)指標(biāo)情況手術(shù)切口相關(guān)知識(shí)手術(shù)切口相關(guān)知識(shí)手術(shù)切口相關(guān)知識(shí)1.手術(shù)部位感染Surgical Site Infections (SSIs)指圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。 SSI約占全部醫(yī)院感染的15，占外科病人醫(yī)院感染的3540。SSI的概念比“傷口感染”要寬，因?yàn)樗耸中g(shù)曾經(jīng)涉

2、及到的器官和腔隙的感染；又比“手術(shù)后感染”的概念要窄而且具體，因?yàn)樗话切┌l(fā)生在手術(shù)后不同時(shí)期，但與手術(shù)操作沒(méi)有直接關(guān)系的感染，如肺炎、尿路感染等。1.手術(shù)部位感染指圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)預(yù)防術(shù)后切口感染主要針對(duì)金葡菌選用藥物又比“手術(shù)后感染”的概念要窄而且具體，因?yàn)樗话切┌l(fā)生在手術(shù)后不同時(shí)期，但與手術(shù)操作沒(méi)有直接關(guān)系的感染，如肺炎、尿路感染等?？煞趴刹环诺囊魑锉M量不放，能用密閉式引流的不用開放式引流，不起作用的引流物盡早拔除。甲乳 外科手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時(shí)，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還

3、有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官腔隙感染的主要病原菌。二代頭孢/頭孢曲松或噻肟，可加甲硝唑傳統(tǒng)的術(shù)前一日剃毛已證明是外科領(lǐng)域中的一個(gè)誤區(qū)。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時(shí)，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官腔隙感染的主要病原菌。調(diào)查科室 調(diào)查內(nèi)容常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號(hào)文件）嚴(yán)重污染感染切口為40胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；頭孢菌素列為首選常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號(hào)文件）腹腔鏡下腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)應(yīng)靜脈給藥，20-30 min滴完分類標(biāo)準(zhǔn)I類（清潔）切口 手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道

4、、及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者 II類（清潔污染）切口 手術(shù)進(jìn)入呼吸道、及泌尿生殖道但無(wú)明顯污染，例如無(wú)感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù) III類（污染）切口 新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)：手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷（如緊急開胸心臟按壓）者IV類（嚴(yán)重污染-感染）切口 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù) 2.手術(shù)切口分類已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)I類（清潔）切口 手術(shù)未新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)：手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；2012年7 月份大外科系統(tǒng)I類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用調(diào)查免疫低下者在

5、手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥甲乳 外科應(yīng)靜脈給藥，20-30 min滴完調(diào)查科室 調(diào)查內(nèi)容可放可不放的引流物盡量不放，能用密閉式引流的不用開放式引流，不起作用的引流物盡早拔除。圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物方法有植入物骨科手術(shù)（內(nèi)固定、關(guān)節(jié)置換、脊柱融合）經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò) h，或失血量1500ml，應(yīng)術(shù)中給予第劑。疝囊高位結(jié)扎術(shù) 左隱睪松解下降內(nèi)膜內(nèi)固定術(shù)預(yù)防術(shù)后切口感染主要針對(duì)金葡菌選用藥物應(yīng)靜脈給藥，20-30 min滴完二代頭孢/頭孢曲松或噻肟，可加甲硝唑剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)夾住臍帶后給藥一、二代頭孢，環(huán)丙沙星按上述方法分類，不同切口感染率有顯著不同

6、清潔切口感染發(fā)生率為1，清潔污染切口為7，污染切口為20，嚴(yán)重污染感染切口為40 確切分類一般在手術(shù)后作出，但外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)測(cè)，作為決定是否須要預(yù)防性使用抗生素的重要依據(jù)。新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)：手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；按上述方法3. 手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)常見病原菌：葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SSI的病原菌主要來(lái)自病人的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽(yáng)性球菌，但在會(huì)陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時(shí)，典型的SSI致病菌是

7、革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。3. 手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)常見病原菌：葡萄球菌(金黃色葡萄球圍手術(shù)期預(yù)防用藥指證圍手術(shù)期預(yù)防用藥指證類清潔切口大多無(wú)需預(yù)防使用抗菌藥物（依靠無(wú)菌技術(shù)和手術(shù)操作）需要預(yù)防使用抗菌藥物的情況 （1）手術(shù)范圍大、出血多、時(shí)間長(zhǎng) （2）手術(shù)涉及重要臟器 （3）有異物植入 （4）其他感染高危因素：年齡 多年糖尿病控制不佳 惡性腫瘤放化療中 免疫低下者 營(yíng)養(yǎng)不良者1. 類清潔切口用藥指證類清潔切口大多無(wú)需預(yù)防使用抗菌藥物（依靠無(wú)菌技術(shù)和手術(shù)操作2012年抗菌藥

8、物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案中明確規(guī)定，以下七種手術(shù)患者原則上不得預(yù)防使用抗菌藥物：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）甲狀腺疾病手術(shù)乳腺疾病手術(shù)關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)顱骨腫物切除手術(shù)經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案中明確規(guī)定，以類清潔-污染切口大多需預(yù)防使用抗菌藥物污染較輕的類污染切口手術(shù)需要預(yù)防使用抗菌藥物嚴(yán)重污染的類切口，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防2. 其它類型切口用藥指證類清潔-污染切口大多需預(yù)防使用抗菌藥物2. 其它類型切口用圍手術(shù)期預(yù)防用藥方法圍手術(shù)期預(yù)防用藥方法藥物選擇圍手術(shù)期抗菌藥物的選

9、擇應(yīng)視預(yù)防用藥的目的而定預(yù)防術(shù)后切口感染主要針對(duì)金葡菌選用藥物預(yù)防手術(shù)部位感染或全身感染依據(jù)手術(shù)野污染或可能污染菌種選藥選擇相對(duì)廣譜、有效（殺菌劑）、能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌、安全、價(jià)廉的藥物藥物選擇頭孢菌素列為首選常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號(hào)文件）二代頭孢對(duì)G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)效殺菌活性，適用清潔-污染手術(shù)的預(yù)防氨基糖苷類有耳腎毒性，不主張預(yù)防用藥一般不用喹諾酮類藥物（僅可用于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）大環(huán)內(nèi)酯類屬于抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥糖肽類一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥。MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素碳青霉烯類不適用于手術(shù)預(yù)防用藥頭孢菌素列為首選常

10、見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號(hào)文件）常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號(hào)文件）顱腦手術(shù)一、二代頭孢頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)一代頭孢經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)一代頭孢，可加甲硝唑乳腺手術(shù)一代頭孢周圍血管外科手術(shù)一、二代頭孢腹外疝手術(shù)一代頭孢胃十二指腸手術(shù)一、二代頭孢闌尾手術(shù)二代頭孢/頭孢噻肟，可加甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)二代頭孢/頭孢曲松或噻肟，可加甲硝唑常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號(hào)文件）顱腦手術(shù)一、二代頭孢頸常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號(hào)文件）肝膽系統(tǒng)手術(shù)二代頭孢，有反復(fù)感染史者可選用曲松或噻肟，可加甲硝唑胸外科手術(shù)（食管、肺）一、二代頭孢，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)一、二代頭孢泌尿外科手術(shù)一、二代頭孢

11、，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)一、二代頭孢有植入物骨科手術(shù)（內(nèi)固定、關(guān)節(jié)置換、脊柱融合）一、二代頭孢，頭孢曲松胃十二指腸手術(shù)一、二代頭孢婦科手術(shù)一、二代頭孢/頭孢曲松或頭孢噻肟，涉及陰道可加甲硝唑剖宮產(chǎn)一代頭孢（結(jié)扎臍帶后給藥）常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（38號(hào)文件）肝膽系統(tǒng)手術(shù)二代頭孢，2. 使用方法應(yīng)在手術(shù)開始前0.5h2h給藥，保證在發(fā)生污染前血清 及組織中藥物已達(dá)到有效濃度在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)夾住臍帶后給藥應(yīng)靜脈給藥，20-30 min滴完常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò) h，或失血量1500ml，應(yīng)術(shù)中給予第劑。2. 使用方法應(yīng)在手術(shù)開始前0.5h2h給藥

12、，保證在發(fā)生污抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)，原則上最多不超過(guò)72小時(shí)，延長(zhǎng)用藥并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果。 肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的 藥物濃度，不宜采用結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)有手術(shù)前1天給，不宜連用3天抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，3. 預(yù)防SSI的其他措施盡量縮短手術(shù)前住院時(shí)間，減少

13、醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機(jī)會(huì)做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等傳統(tǒng)的術(shù)前一日剃毛已證明是外科領(lǐng)域中的一個(gè)誤區(qū)。剃毛后細(xì)菌會(huì)在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加SSI的機(jī)會(huì)。在毛發(fā)稀疏部位無(wú)須剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛。3. 預(yù)防SSI的其他措施盡量縮短手術(shù)前住院時(shí)間，減少醫(yī)院內(nèi)嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無(wú)菌原則，細(xì)致操作，愛護(hù)組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切?？煞趴刹环诺囊魑锉M量不放，能用密閉式引流的不用開放式引流，不起作用的引流物盡早拔除。長(zhǎng)時(shí)間放置引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指證。局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)

14、腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細(xì)菌，但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡。嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無(wú)菌原則，細(xì)致操作，愛護(hù)組織，徹底止血。切口抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi) 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30% 住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分 鐘至2小時(shí) I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)某院現(xiàn)階段預(yù)防用藥各項(xiàng)指標(biāo)情況某院現(xiàn)階段預(yù)防用藥各項(xiàng)指標(biāo)情況類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物點(diǎn)評(píng)表（2012年07月）住院號(hào)手術(shù) 時(shí)間術(shù)前術(shù)后 第1天

15、術(shù)后 第2天術(shù)后 第3天術(shù)后 第4天術(shù)前0.52h預(yù)防用藥指征品種合理劑量合理療程 合理使用品種用法用量手術(shù)名稱是/否是/否是/否是/否是/否是/否是/否是/否是/否是/否2012209947月24日0001000000頭孢丙烯2# BID斜疝修補(bǔ)2012210597月25日0100001111頭孢硫脒3g QD 靜滴斜疝修補(bǔ)2012174016月25日 0100001111頭孢硫脒3g QD 靜滴斜疝修補(bǔ)2012177386月25日 1100001111頭孢硫脒3g QD 靜滴斜疝修補(bǔ)2012178807月6日 0100001111頭孢硫脒3g QD 靜滴斜疝修補(bǔ)2012179656月26日

16、 1010000000頭孢替安1.5g BID 右側(cè)甲狀腺腫切除術(shù)2012180086月27日 1100001111頭孢硫脒2g QD靜滴右斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)2012181386月27日 1101101111頭孢硫脒2g BID 右斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)2012182356月28日 1111001110頭孢硫脒1g BID 右斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)2012187887月4日 1100010000頭孢硫脒(術(shù)前)/氨曲南（術(shù)后）1g QD靜滴斜疝高位結(jié)扎術(shù)類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物點(diǎn)評(píng)表（2012年07月住院號(hào)科室手術(shù) 時(shí)間術(shù)前術(shù)后 第1天術(shù)后 第2天術(shù)后 第3天術(shù)后 第4天術(shù)前0.52h預(yù)防用藥指征

17、品種合理劑量合理療程 合理使用品種醫(yī)囑 醫(yī)師用法用量手術(shù)名稱是/否是/否是/否是/否是/否是/否是/否是/否是/否是/否201218806泌尿外科7月4日111111100頭孢西丁鈉李波1.5g BID 靜滴疝囊高位結(jié)扎術(shù) 左隱睪松解下降內(nèi)膜內(nèi)固定術(shù)201218900綜合微創(chuàng)7月4日0000001111朱麗丹左腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)201219073綜合微創(chuàng)7月7日0111101110頭孢替安李超1g BID 左斜疝高位結(jié)扎術(shù)201219210肝膽血管7月9日0111111110頭孢硫脒熊杰3g QD 左斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)201219652肝膽血管7月11日1000001111頭孢硫脒熊杰3g Q

18、D 右斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)201219815肝膽血管7月13日0000010000頭孢地尼朱麗丹1# 口服腹腔鏡下腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)201219846肝膽血管7月13日1100001111頭孢硫脒熊杰3g QD 靜滴右斜疝高位結(jié)扎術(shù)+包皮環(huán)切術(shù)201219867綜合微創(chuàng)7月14日01000010頭孢地尼翟榮幸1# 口服腔鏡下腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)201219911肝膽血管7月15日1100001111頭孢硫脒熊杰3g QD 靜滴右側(cè)直疝加左側(cè)復(fù)合疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)201220118綜合微創(chuàng)7月17日01111010氨曲南李超2g BID 靜滴左側(cè)腹股溝復(fù)發(fā)疝住院號(hào)科室手術(shù) 時(shí)間術(shù)前術(shù)后 第1天術(shù)后 第

19、2天術(shù)后 第3住院號(hào)科室手術(shù) 時(shí)間術(shù)前術(shù)后 第1天術(shù)后 第2天術(shù)后 第3天術(shù)后 第4天術(shù)前0.52h預(yù)防用藥指征品種合理劑量合理療程 合理使用品種醫(yī)囑 醫(yī)師用法用量手術(shù)名稱201220206綜合微創(chuàng)7月21日0111010000頭孢替安翟榮幸2g BID 靜滴腔鏡下右側(cè)頸部包塊切除術(shù)201220209綜合微創(chuàng)7月17日0000000111熊杰雙側(cè)腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)201220348綜合微創(chuàng)7月18日0100000000頭孢替安李超2g BID 腹腔鏡下左側(cè)腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)201221451肝膽血管7月19日0100011111頭孢硫脒熊杰3g QD 右斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)20122073

20、3肝膽血管7月24日0100101111頭孢硫脒陳婧3g QD 靜滴左斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)201219200綜合微創(chuàng)7月9日0100000000氨曲南楊衛(wèi)軍1g QD 靜滴腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)201219072綜合微創(chuàng)7月6日0100000000頭孢替安李超1g BID 靜滴腔鏡下右斜疝高位結(jié)扎術(shù)類(清潔)切口手術(shù)病例(A) 27 份預(yù)防使用抗菌藥物病例(B) 24 份預(yù)防使用抗菌藥物比例為（B/A):88.9%有預(yù)防用藥指征病例（C） 18 份使用品種合理病例（D） 14 份預(yù)防用藥療程合理病例（E） 11 份術(shù)前0.52h使用抗菌藥物病例(F) 6 份預(yù)防使用抗菌藥物全部合理病例(G) 14 份全部合理病例占手術(shù)病例百分率（G/A):51.9%住院號(hào)科室手術(shù) 時(shí)間術(shù)前術(shù)后 第1天術(shù)后 第2天術(shù)后 第32012年7 月份大外科系統(tǒng)I類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用調(diào)查 調(diào)查科室 調(diào)查內(nèi)容 創(chuàng)傷 骨科關(guān)節(jié) 骨科脊柱 骨科肝膽 外科微創(chuàng) 外科胃腸 外科甲乳 外科整形外科神經(jīng)外科眼科介入科心內(nèi)科婦科泌尿 外科口腔科胸外 科耳鼻 喉科合 計(jì)百分比 （）I類切口手術(shù)人數(shù)