肺內(nèi)結(jié)節(jié)鑒別

1、文檔編碼 : CB5R4Q2I1W8 HS7F6Q5V3H8 ZT6M3D9J3I9學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考北京協(xié)和醫(yī)院胸外科 張志庸寫在課前的話 對于肺癌,需要做到早期發(fā)覺、早期診斷和早期治療；肺癌的早期診斷在方法上有兩 個內(nèi)容,其一是肺孤立性的小結(jié)節(jié)；本課件主要表達(dá)了肺孤立性小結(jié)節(jié)的診斷；一、引言最近 20 年,肺癌的發(fā)病率有急速上升的趨勢,成為腫瘤發(fā)生率的第一位或者其次位,而且死亡率也在增加；治療肺癌,把肺癌把握好,需要做到“ 三早” ：早期發(fā)覺、早期診斷 和早期治療；圖 1 的 CT片顯示的是右上肺巨大的腫塊,把上腔靜脈、心臟均推移了,上腔靜脈受壓 變窄,經(jīng)皮穿刺診斷為肺癌；圖 1

2、. 右上肺巨大腫瘤 圖 2 為另外一例病人,表現(xiàn)是在圖 2. 肺泡癌雙肺多發(fā)腫瘤 CT上是雙肺布滿了大小不等的結(jié)節(jié),為肺癌,雙肺支氣管內(nèi)播散或者是血性播散,發(fā)生支氣管內(nèi)肺癌播散的最常見的是肺泡癌；圖 3 的病人表現(xiàn)為右下肺巨大的團(tuán)塊,其特點是在右下肺靜脈顯現(xiàn)瘤拴,而且向左房 內(nèi)突出；學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考圖 4 的病人主要表現(xiàn)右下肺癌,但是顯現(xiàn)了雙側(cè)胸腔積液,雙側(cè)胸腔積液多為內(nèi)科疾 病,腫瘤病人顯現(xiàn)雙側(cè)胸膜腔積水,一般是由于雙側(cè)的胸膜腔轉(zhuǎn)移；圖 3. 右下肺靜脈瘤栓 圖 4. 右肺癌雙側(cè)癌性胸水 對于上述 4 張圖片,可以提出幾個問題：肺癌病人的存活時間、胸外科醫(yī)生能夠做出 何種

3、處理以及肺癌的早期診斷問題；把握好肺癌需要早期診斷,那么,肺癌的早期診斷有哪些方法？肺癌的早期診斷,在方法上有兩個內(nèi)容,一是肺孤立性的小結(jié)節(jié)（SPN）,另一個是肺毛玻璃樣的病變,亦稱肺的磨玻璃樣病變（學(xué)習(xí)資料GGO）,肺癌的早期診斷主要局限于此兩項；學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考肺癌早期診斷的方法之一為肺孤立性的小結(jié)節(jié),那么,如何診斷肺孤立性小 結(jié)節(jié)？二、孤立性肺小結(jié)節(jié)的診斷（一）基本概念 1肺結(jié)節(jié)定義 1 胸片和 CT將 3cm作為劃分界限： 3cm為肺腫塊, 3cm 為肺結(jié)節(jié) 錢幣形肺結(jié)節(jié) ；22cm 病變限定為肺小結(jié)節(jié)；31cm 病變限定為微結(jié)節(jié)；2. 肺小結(jié)節(jié)性質(zhì)分布隨歲月轉(zhuǎn)變60 歲月

4、國外一個報告對五大組的統(tǒng)計結(jié)果為：肉芽腫占58.9%,肺癌為 28.3% ,錯構(gòu)瘤占 6.6%,轉(zhuǎn)移癌占 3.5%；1997 年 Webb WR 的統(tǒng)計結(jié)果為良性病變占 50%,肺癌占 40% ,肺轉(zhuǎn)移癌占 10%；1982 年北京市統(tǒng)計了 12 個醫(yī)療中心的病例,小于 3cm的結(jié)節(jié)一共 766 例,其中的良性結(jié)節(jié)僅占了 17.0%；要診斷肺癌,必需明白肺癌結(jié)節(jié)的特點,肺癌的小結(jié)節(jié)有何特點？（二）肺小結(jié)節(jié)的特點要做鑒別診斷,必需明白肺癌結(jié)節(jié)的特點；1外形與大小1 外形與大小關(guān)系病灶 1cm 時為炎癥樣不規(guī)章浸潤影 GGO,1-2cm 時為片狀或小結(jié)節(jié)樣 SPN,2-3cm 時為結(jié)節(jié)狀或球形病灶

5、 Coin ,大于 3cm是不規(guī)章塊影 Mass ；外形、 大小與疾病有確定的關(guān)系,大病灶為實性結(jié)節(jié)比例更多；學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考2 大小與良惡性關(guān)系 一般而言,結(jié)節(jié)越大, 越可能是惡性； 結(jié)節(jié)直徑 2cm 時,大多數(shù)為惡性,當(dāng)結(jié)節(jié)直徑 3cm時,高度為惡性；2. 輪廓與分葉 它的病理基礎(chǔ)為：1 癌細(xì)胞在肺小葉內(nèi)增殖生長,刺激間隔組織發(fā)生增殖性間質(zhì)反應(yīng)；2 腫瘤細(xì)胞向 各方面生長速度不均勻；長的多的地方突出了,長的少的地方凹陷, 所以表現(xiàn)出分葉； 390% 有分葉的結(jié)節(jié)為惡性；420%周邊光滑結(jié)節(jié)為惡性；5 肺結(jié)核瘤也可顯現(xiàn)分葉,發(fā)生率遠(yuǎn) 遠(yuǎn)低于肺癌； 6 肺轉(zhuǎn)移癌邊緣也可光滑

6、；3. 邊緣與毛刺1 瘤細(xì)胞向外浸潤生長,四周間質(zhì)反應(yīng)增生；2 靜脈堵塞致局部充血,繼發(fā)炎癥及腫瘤浸潤； 3 間質(zhì)反應(yīng)、不張肺泡、擴(kuò)張細(xì)小支氣管和增生小血管構(gòu)成；4 腫瘤邊緣與正常組織界限不清,表現(xiàn)為毛刺；4密度5 細(xì)小毛刺為典型惡性病變；CT顯示結(jié)節(jié)的密度 HU ,腫瘤越小密度越淡越均勻,腫瘤越大密度越濃、越不均勻,特殊密度有鈣化的密度、脂肪的密度；癌性病灶內(nèi)低密度影包括：1 支氣管充氣征：肺泡癌和沿肺實質(zhì)浸潤性生長的腺癌；2 含氣肺泡影： 肺癌病變內(nèi)肺泡未被瘤細(xì)胞完全布滿,臨床上表現(xiàn)為指環(huán)征或者是眼鏡征；3 腫塊內(nèi)壞死、液化、空洞形成；5. 支氣管充氣征 氣影 1 結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管氣影,或假空

7、洞 局灶性氣泡樣或透亮區(qū) ；25%良性病變也有支氣管氣影,如活動性炎癥,炎癥后,纖維性病變；330% 惡性病變顯現(xiàn)腺癌或肺泡癌；4 孤立性肺結(jié)節(jié)內(nèi)有支氣管氣影時,60-70%為腺癌, 5%為良性病變；圖 5 為病人的 CT像的表現(xiàn),右下肺的靠后背端顯現(xiàn)了支氣管充氣征,為惡性病變；5%的良性病變也有支氣管充氣征；圖 手術(shù)證明為炎癥；學(xué)習(xí)資料6 所示的病人右上肺的病灶可以明顯看到支氣管充氣征,學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考圖 5. 結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管氣影（惡性）圖 6. 支氣管氣影（炎癥）圖 7 所示的病人左上肺可以明顯的看出支氣管充氣征,手術(shù)證明為腺癌；小結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)了支氣管充氣征, 要高度當(dāng)心惡性腫瘤的

8、可能；學(xué)習(xí)資料圖 8 是支氣管充氣征在惡性腫瘤里的表現(xiàn)；學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考的表現(xiàn)圖 7. 支氣管充氣征 （腺癌）圖 8. 支氣管充氣征在惡性腫瘤里6空洞1 空洞特點結(jié)核性的空洞是薄壁空洞,癌性空洞是壁厚,壁內(nèi)有結(jié)節(jié)；肺膿腫空洞為炎癥四周界限不清,中間顯現(xiàn)空腔；活動性感染性的肉芽腫的病變也顯現(xiàn)空洞,它包括肺膿腫的特點；癌性空洞表現(xiàn)為（）A. 薄壁空洞B. 四周界限不清,中間顯現(xiàn)空 腔C. 四周界限清楚,中間顯現(xiàn)空 腔學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考D. 壁厚,壁內(nèi)有結(jié)節(jié)正確答案： D 解析：結(jié)核性的空洞為薄壁空洞,癌性空洞是壁厚、壁內(nèi)有結(jié)節(jié)；肺膿腫空洞為炎癥四周界限不清,中間顯現(xiàn)空

9、腔；所以選 D；圖 9 所示為良性空洞；圖學(xué)習(xí)資料10 經(jīng)手術(shù)證明皆為結(jié)核空洞；圖 9. 良性空洞圖 10. 結(jié)核空洞學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考圖 11 為癌性空洞, 左圖在左下肺的后端下葉有軟組織影,中間有不規(guī)章的含氣體空腔,其最大特點是空腔壁里有不規(guī)章 的結(jié)節(jié)突出,即內(nèi)壁不光滑；從側(cè)位像看,病人也是在左下肺 的后端有空腔,里邊有結(jié)節(jié),表現(xiàn)是癌性空洞；圖 11. 癌性空洞 2 空洞壁厚度壁厚 1mm大多為良性,壁厚 3 結(jié)節(jié)內(nèi)空洞多為惡性15mm的空洞 84%為惡性；圖 12 的病人左下肺后端有囊空腔,囊腔之后的空腔是病灶,可以診斷肺大泡,也可以 診斷為肺囊腫；圖 12. 肺腺癌 但空腔病

10、變的上部有實性的部分,邊緣較厚,它四周的病灶邊緣很薄,手術(shù)后病理檢 查證明為肺腺癌；7結(jié)節(jié)的鈣化（圖 13）1 肺癌極少鈣化 如顯現(xiàn)鈣化,是在原有鈣化病變基礎(chǔ)上發(fā)生了肺癌；學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考2 良性鈣化 良性鈣化有完全鈣化、中心鈣化、布滿鈣化、層狀鈣化和爆米花鈣化；3 惡性鈣化惡性鈣化常顯現(xiàn)點狀鈣化和離心性鈣化；7%-15%的惡性病變有鈣化；圖 13. 結(jié)節(jié)的鈣化 圖 14. 衛(wèi)星灶 8. 衛(wèi)星灶 病灶四周顯現(xiàn)小結(jié)節(jié)影,為衛(wèi)星灶；有衛(wèi)星灶的結(jié)節(jié)常為肉芽腫性疾病；衛(wèi)星灶多見 于肺結(jié)核瘤,肺癌少見；圖 14 的病人右肺上葉不規(guī)章、邊緣光滑的陰影上端有空腔,在它 的尖部顯現(xiàn)了一個小

11、的衛(wèi)星灶；9 CT增強的鑒別作用學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考1 增強有無 惡性病變增強的程度要高于良性病變；感染、活動性肉芽腫也可增強,代表了病灶的 血運是否豐富；2 增強程度 假如增強后 CT值增加 20Hu,可能為惡性病變；3 增強類型 不增強或周邊增強多為良性,非周邊性增強常為惡性；4 增強的價值 鑒別良惡性敏捷性為 98%,特異性為 73%；例如胸骨后甲狀腺腫,它也可以有增強,而 且增強的幅度也超過了 20Hu,但是它是個良性的病灶；另外假如是結(jié)節(jié),它的增強跟肺動 脈同時增強,它可能是肺動靜脈瘺的良性病灶；10.CT 確定淋巴結(jié)腫大價值 鑒別結(jié)節(jié)價值較大的是淋巴結(jié)腫大,CT能清

12、楚的顯示； 正常的縱隔淋巴結(jié)是小于 1cm,屬于正常的或者是炎癥性、非惡性,超過 1cm 的高度懷疑惡性轉(zhuǎn)移,但是小于 1cm 的淋巴結(jié)、 41-67% ,探測淋 縱隔淋巴結(jié)不完全都是正常,也可能是惡性；CT探測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏捷性為 巴結(jié)腫大特異性為 79-86%；大多數(shù)的淋巴結(jié)腫大是反應(yīng)性增生；當(dāng) CT上看到了縱隔淋巴結(jié)腫大,惡性轉(zhuǎn)移的可能性很高,但是需要病理學(xué)的證據(jù)；11. 周邊結(jié)節(jié)診斷 - 纖維支氣管鏡CT能幫忙選擇淋巴結(jié)活檢入路；纖維支氣管鏡對2cm的周邊性病灶診斷率很低,為2030%；由于支氣管鏡的鏡頭有確定的直徑,達(dá)到不周邊的部位；12. 周邊結(jié)節(jié)診斷 - 經(jīng)皮穿刺對于周邊性結(jié)節(jié)的診

13、斷最常用經(jīng)皮穿刺,經(jīng)皮穿刺可以在X光下、 CT下和超聲波指導(dǎo)下進(jìn)行穿刺；它對于腫瘤診斷的敏捷性可以達(dá)到 9097%；假如穿刺獵取的是腫瘤細(xì)胞,穿刺的成功率很高； 假如穿刺結(jié)果病理報告為陰性,結(jié)果并不行靠, 除非獲得精確的良性病變診斷；有兩個可能,一是穿刺沒有到達(dá)敏捷的部位,另外是它本身為良性疾??；另外,細(xì)針學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考穿刺診斷率約為 40%,但它優(yōu)點有創(chuàng)傷小,引起氣胸出血等并發(fā)癥少；粗針、帶針芯的穿刺針很明顯提高診斷率,但是它可并發(fā)出血和提高氣胸發(fā)生率；肺癌早期診的方法之一是肺孤立性的小結(jié)節(jié)；胸片和 CT將2cm病變限定為肺小結(jié)節(jié)；要做鑒別診斷,必需明白肺癌結(jié)節(jié)的特點；

14、北京協(xié)和醫(yī)院胸外科 張志庸寫在課前的話學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考肺癌的早期診斷是治療和提高生存率的關(guān)鍵, 因此 , 如何鑒別肺內(nèi)結(jié)節(jié)病灶的良惡性是當(dāng)前爭論的重要課題；近年來,隨著新型纖維支氣管鏡、高辨論率 CT、胸腔鏡技術(shù)的進(jìn)展,為臨床上鑒別孤立肺結(jié)節(jié)的良惡性供應(yīng)了幫忙,詳細(xì)的講解,學(xué)員通過學(xué)習(xí)要把握上述內(nèi)容；一、概述（一）非特異性特點本節(jié)課對孤立肺結(jié)節(jié)良惡性鑒別進(jìn)行全面而從結(jié)節(jié)來說,部位、大小、外形、輪廓、邊緣、空洞、有沒有衛(wèi)星灶等都屬于非特異 性的,并非大的就確定是腫瘤,有空洞的就確定是腫瘤,有衛(wèi)星灶就確定是良性的；（二）特異性征象 1. 2 年內(nèi)結(jié)節(jié)確定無生長 有人提出來,在

15、2 年內(nèi)結(jié)節(jié)確定沒有生長的,才是一個良性；最近有人觀看,有些肺 上的毛玻璃樣病變可以達(dá)到 2 年沒有生長, 但是第 3 年、第 5 年或隨診時做手術(shù)時發(fā)覺腫大；所以對這個問題我們打個問號,在以前的文獻(xiàn)上說是 2鈣化特點2 年,現(xiàn)在不愿定；假如有鈣化,鈣化就是石頭,惡性腫瘤很少有鈣化；3. 倍增時間假如一個結(jié)節(jié)在1 個月不到長了1 倍,或大于 16 個月沒有生長, 這兩項都屬于是良性；但是生長快慢存在著重疊,最近的文獻(xiàn)上已經(jīng)轉(zhuǎn)變,原先認(rèn)為有2 年穩(wěn)固的才考慮是良性,但是這一點我們打個問號,現(xiàn)在有 3 年穩(wěn)固的最終證明是惡性；急性局灶性肺炎、肺梗死可以顯現(xiàn)孤立性的肺結(jié)節(jié),它也可能倍增時間相當(dāng)長；但

16、是急性炎癥、 急性肺炎和肺梗死臨床上表現(xiàn)有發(fā)熱、胸痛,2 6 個月后慢慢吸取,不表現(xiàn)結(jié)節(jié)樣肺癌；（三）一般規(guī)律良性腫瘤結(jié)節(jié)邊界很清楚,密度均勻,有時有鈣化；惡性腫瘤一般浸潤性生長、邊界多不清,密度不均,周邊有毛刺、分葉,甚至胸膜皺縮；學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考一般年齡小于 35 歲,沒有胸外腫瘤病史,發(fā)覺孤立性肺周結(jié)節(jié),第一考慮是一個良性病變的可能性更大；二、孤立性肺良性病灶孤立性肺良性病灶最常見的有6 個：炎性假瘤、肺結(jié)合球（肺結(jié)核瘤）、錯構(gòu)瘤、硬化性血管瘤, 需霉菌球、 肺動靜脈瘺； 少見的有 3 個：圓形肺不張、 支氣管粘液拴、 肺梗死；（一）炎性假瘤 1. 概念 炎性假瘤是細(xì)

17、菌、病毒非特異感染的后遺癥；它是非特異性的,是一種像瘤子一樣的 病灶,并不是真正的腫瘤,只是一個瘤樣的病變；2. 發(fā)憤怒理 人體患慢性非特異性的肺部感染,長期吸取不完全,開頭變成機(jī)化性肺炎,以后局限 化,形成了一個瘤樣病變；炎性假瘤是細(xì)菌、 病毒非特異感染的后遺癥,為什么有的人會顯現(xiàn)了炎性假 瘤,有些人并沒有顯現(xiàn)？其主要緣由是什么？3. 緣由 大量應(yīng)用抗菌素使機(jī)體免疫力降低,機(jī)體對病原菌的炎癥反應(yīng)降低,同時降低了纖維 蛋白溶解酶的作用,從而使結(jié)締組織大量增生,最終包裹形成了一個炎性假瘤；4. 病理檢查 圓形或橢圓形腫塊,切面呈黃褐色或灰白色,而且是實性的,質(zhì)地較細(xì)膩而致密；5. 組織學(xué) 呈多形

18、性,含有多寡不等的肉芽組織；里邊有成纖維細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、上皮細(xì)胞, 仍有的含有脂肪和膽固醇的泡沫細(xì)胞,或含有假黃瘤細(xì)胞,排列成條索樣；里面有各種各樣類型的細(xì)胞,外部結(jié)締組織包裹；學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考6. 依據(jù)腫塊成分分型 依據(jù)腫塊的成分不同分成幾種類型：以肺泡上皮增生為主的稱為上皮細(xì)胞增生型,以組織細(xì)胞為主的稱為組織細(xì)胞型,以血管瘤樣病變?yōu)橹鞯姆Q為血管瘤樣型,最終有淋巴細(xì)胞特殊多的稱為淋巴細(xì)胞型；7. 臨床特點 多顯現(xiàn)在中年、青年,多數(shù)沒有明顯臨床癥狀,當(dāng)追問病史后發(fā)覺,數(shù)月前曾有呼吸 道感染,經(jīng)過抗感染治療以后“ 已復(fù)原正?！?了,但實際上有吸取不完全的情形

19、；8. 診斷 炎性假瘤的最大問題是診斷困難；由于它的病灶呈肺內(nèi)孤立性球形病灶或較大腫塊；邊緣銳利, 有分葉或毛刺,密度均勻,有時仍有局限性胸膜增厚,或者成為幕狀或線狀的粘 連帶； 動態(tài)觀看較長時間病灶沒變化,纖維支氣管鏡檢查病理活檢,或痰細(xì)胞學(xué)檢查時找不 到瘤細(xì)胞；上圖可以看到右下位后段的、外側(cè)段的一個小結(jié)節(jié)；學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考縱隔窗上表現(xiàn)為密度不均勻；9. 處理原就 炎性假瘤屬于肺內(nèi)的良性病變；依據(jù)腫瘤的大小、部位以及對機(jī)體產(chǎn)生的影響,進(jìn)行手術(shù)或隨診； 但是臨床上大多數(shù)由于不能排除肺癌,開胸探查有時也難以確定,所以都是在手術(shù)切除后,病理診斷為炎性假瘤；（二）肺結(jié)核球 1.

20、定義 肺結(jié)核球又稱為肺結(jié)核瘤,它是肺結(jié)核病的一種特殊的表現(xiàn)類型；2. 發(fā)憤怒理 結(jié)核病有三種基本病理變化；第一個是滲出型；早期或惡化時,肺組織表現(xiàn)充血、滲 出、水腫、炎性細(xì)胞浸潤；其次種類型是增殖型；當(dāng)細(xì)菌性結(jié)核菌少、毒性低,機(jī)體免疫力很強時, 把結(jié)核和結(jié)節(jié)融合在一塊,形成融合性結(jié)節(jié)；布滿性增殖型結(jié)核可以產(chǎn)生結(jié)核性肉芽腫；第三種是壞死型；結(jié)核菌毒力很強,結(jié)核菌較多,機(jī)體免疫力差,或變態(tài)反應(yīng)很強,就顯現(xiàn)發(fā)生壞死,由于壞死組織含有脂質(zhì)呈黃色,酪樣壞死或干酪樣結(jié)核；3. 形成機(jī)制學(xué)習(xí)資料質(zhì)地較均勻細(xì)膩,如奶酪樣,所以稱為干學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考三種類型結(jié)核病的轉(zhuǎn)變,可以同時存在或以某一種類型更

21、突出,同時三種類型可以互相轉(zhuǎn)化, 表現(xiàn)為一種特殊類型；結(jié)核球的形成機(jī)制是滲出型病變經(jīng)過抗結(jié)核治療,局限包裹形成干酪性肺炎,最終形成干酪性結(jié)核球；4. 形成方式多個結(jié)核結(jié)節(jié)相互融合,發(fā)生干酪性壞死,形成干酪壞死性結(jié)核球,切下后里邊可以觀看有干酪樣物質(zhì),叫壞死性結(jié)核； 其次種類型是單個干酪性病變,進(jìn)展越來越大,形成肉芽腫性結(jié)核球； 假如結(jié)核空洞內(nèi)支氣管堵塞,支氣管里布滿了干酪樣壞死物質(zhì),這種物質(zhì)濃縮,并堵塞了空洞,形成了堵塞性空洞性結(jié)核球；第四種形成方式是由于肺結(jié)核后遺癥,支氣管擴(kuò)張,在擴(kuò)張支氣管里布滿了壞死干酪樣物質(zhì),形成支氣管擴(kuò)張性結(jié)核球；5. 基本結(jié)構(gòu)結(jié)核球的基本結(jié)構(gòu)是肺結(jié)核空洞,里邊存在干

22、酪性壞死物質(zhì),這些干酪性壞死物質(zhì)逐漸濃縮,吸取空氣,被四周纖維結(jié)締組織包裹,就形成纖維干酪性的病灶,又稱為結(jié)核球或結(jié)核瘤；6. 轉(zhuǎn)歸假如結(jié)核球瘤體較小,免疫力較強,發(fā)憤怒化或鈣化愈合,形成了一個鈣化灶或骨化灶；其次種是干酪樣物質(zhì)排出,纖維結(jié)締組織發(fā)生增生,瘤體逐步縮小甚至消逝,最終留下條索樣或星狀瘢痕；第三是當(dāng)機(jī)體的抗擊力很低,干酪物質(zhì)排出來, 排出的干酪物質(zhì)經(jīng)過呼吸道、 支氣管播散可以顯現(xiàn)干酪樣肺炎；第四種是干酪樣物質(zhì)排出后形成干酪性空洞,這種空洞可以腐蝕血管,可以發(fā)生大咯血；7. 臨床表現(xiàn)病變長期存在,保持穩(wěn)固不變,臨床上無癥狀,胸片表現(xiàn)為肺內(nèi)有球形結(jié)核影；當(dāng)出現(xiàn)干酪性肺炎時可以顯現(xiàn)結(jié)核中

23、毒癥狀；隨著病灶的演化,可以顯現(xiàn)相應(yīng)的癥狀；8. 診斷除有特殊的低熱、盜汗、消瘦的結(jié)核病表現(xiàn)外,主要取決于影像學(xué)的檢查；結(jié)核球最常見的好發(fā)部位是上葉尖后段和下葉背段,一般結(jié)節(jié)的直徑是13cm,假如一旦超過3cm學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考常有空洞存在；所以在臨床上如有發(fā)覺結(jié)節(jié)超過 為單發(fā),偶然也有多發(fā)；3cm,里邊有空洞,大多為結(jié)核；結(jié)核球多上面的胸部平片顯示在右上肺有一個球形病灶；上面顯示的是一般 X光側(cè)位像,病變部位在右上肺；學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考CT上看到下半截邊緣很清楚,上葉的尖段有一個衛(wèi)星灶存在；病灶是一個不規(guī)章的外形,但是邊界很清楚,有一個扁形空洞,它的上極有

24、一個衛(wèi)星灶存在；上面顯示的是縱隔窗表現(xiàn)；學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考上圖顯示的是另外一個層面,可以看到縱隔窗上有空洞；9. 結(jié)節(jié)特點（1）呈圓形或橢圓形、或者不規(guī)章陰影；（2）邊界界限很清楚,密度均勻；（3）少數(shù)有分葉或邊緣不甚清楚；（4）可有鈣化；（5）病灶邊緣刺狀突或舌狀突,球形影邊緣突向四周的三角形陰影,病理基礎(chǔ)包膜 與肺組織間存在結(jié)締組織或肉芽組織,結(jié)核灶向四周組織侵害,伴包膜外小葉肺不張；（6）堵塞性空洞性結(jié)核球,自結(jié)核球至肺門引流支氣管；（7）液化形成空洞多在鄰近引流的支氣管處,即近端偏心空洞；（8）四周常常散在有增殖性或者纖維性病灶,也就是顯現(xiàn)一個衛(wèi)星灶；10. 肺結(jié)核球

25、與周邊型肺癌鑒別學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考上面的表格是肺結(jié)核球與周邊型肺癌鑒別的要點；從年齡方面來看,肺結(jié)核球的發(fā)病年齡較低,四周型肺癌年齡常超過45 歲；病程：結(jié)核球的病程較長,周邊型肺癌的病程較短；癥狀：肺結(jié)核球可以顯現(xiàn)全身中毒癥狀,有咳嗽、低燒、盜汗等；而周邊型肺癌很少有 發(fā)熱,主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、痰中帶血絲、胸痛；痰細(xì)胞學(xué)觀檢查：肺結(jié)核球的病人有時 可以查到抗酸菌,但是查不到瘤細(xì)胞；而周邊型肺癌有可以查到瘤細(xì)胞；影像學(xué)：肺結(jié)核球 常小于 3cm,肺癌可以大于 3cm,結(jié)核球周邊可以有舌狀突,有鈣化,有空洞和衛(wèi)星灶；肺 癌的表現(xiàn)是有毛刺、有分葉,可以有胸膜皺縮,均勻不等,但是

26、沒有鈣化,沒有衛(wèi)星灶；11治療（1）定期檢查,不急于手術(shù) 沒有明顯癥狀,纖維組織很厚,包圍著纖維結(jié)核球,與支氣管不通,所以不產(chǎn)生咳嗽、咳痰等癥狀；病變處于穩(wěn)固狀態(tài),沒有進(jìn)展；假如進(jìn)行抗癆治療后,病灶可以吸取,變成纖 維化和鈣化；（2）手術(shù)切除指征 第一,結(jié)核球較大,免疫力低,顯現(xiàn)液化壞死,形成空洞,排出結(jié)核菌,可能會發(fā)生 支氣管內(nèi)的播散結(jié)核；其次,切除標(biāo)本內(nèi)曾發(fā)覺有結(jié)核菌；第三,厚層纖維結(jié)締組織包裹在 結(jié)核球里,缺乏血管,藥物很難達(dá)到病灶；第四,假如一旦有癥狀,結(jié)核病灶活動或發(fā)生結(jié) 核病灶活躍,可能會發(fā)生破潰,造成咯血；（3）臨床舉薦學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考第一,球形病灶與四周型肺

27、癌不能區(qū)分開；其次,抗癆治療短期內(nèi)不能完全吸??；抗 癆藥物對于肝臟有確定的損害,試驗性抗癆治療用了 3 個月甚至 9 個月,仍沒有精確的證據(jù),有時胸外科大夫或內(nèi)科大夫?qū)τ谶@樣的病人都建議做手術(shù)探查,主要目的是明確診斷,也達(dá) 到有效治療；（4）術(shù)后連續(xù)抗結(jié)核藥物治療 我們強調(diào)在做手術(shù)后連續(xù)抗癆治療半年到一年,曾經(jīng)有一個病人做了結(jié)核球切除術(shù)后 很好,但是忘了強調(diào)連續(xù)抗結(jié)核藥物治療,病人半年后雙肺顯現(xiàn)粟粒樣結(jié)核；肺結(jié)核球最常見的好發(fā)部位是（）A. 下葉尖后段和中葉背段B. 上葉尖后段和下葉背段C. 上葉尖后段和中葉背段D. 上葉尖前段和下葉前段正確答案： B 解析：結(jié)核球最常見的好發(fā)部位是上葉尖后段

28、和下葉背段,一般結(jié)節(jié)的直徑是13cm,假如一旦超過3cm 常有空洞存在；（三）肺錯構(gòu)瘤 1. 定義 病灶含有肺內(nèi)全部正常組織成分,但是成分的數(shù)量、排列的方式、分化的程度都發(fā)生 了反常,形成了一個瘤樣畸形；這個病灶是最常見的,占肺良性腫瘤的 3/4 ；2. 發(fā)生來源與機(jī)理既然肺錯構(gòu)瘤是先天性發(fā)育的,為什么肺錯構(gòu)瘤常常發(fā)生在成年人,小孩發(fā)現(xiàn)不了？學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考胚胎發(fā)育過程中一部分肺組織,由于各種各樣緣由發(fā)生了脫落、倒轉(zhuǎn)等發(fā)育反常；被正常肺組織所包裹,形成了一個瘤樣結(jié)構(gòu)；這種腫瘤生長很慢,長時間保持穩(wěn)固；由于某些個因素刺激生長而加快,所以在臨床上通過 X 光或 CT而發(fā)覺；3病

29、理瘤內(nèi)含有多種正常成分,主要是支氣管組織結(jié)構(gòu),包括黏膜上皮、腺體、肌肉、軟骨病變等；我們常常分為軟骨為主的錯構(gòu)瘤和以結(jié)締組織為主的錯構(gòu)瘤；4. 臨床分類依據(jù)腫瘤部位來分,有分肺內(nèi)錯構(gòu)瘤（占 80%）和支氣管內(nèi)錯構(gòu)瘤（占 20%）；依據(jù)腫瘤數(shù)目來分, 90%是單發(fā)性錯構(gòu)瘤, 10%是多發(fā)性錯構(gòu)瘤；按腫瘤成分來分,90%是以軟骨為主的錯構(gòu)瘤,而 10%以結(jié)締組織為主的錯構(gòu)瘤；5. 臨床特點多見于中年人,男性多于女性；肺內(nèi)錯構(gòu)瘤主要位于肺的臟胸膜下,常常沒有癥狀；但是位于支氣管內(nèi)的錯構(gòu)瘤,由于是位于支氣管內(nèi),所以常造成管腔內(nèi)不同程度的堵塞、梗阻,繼發(fā)感染；6. 影像學(xué)特點輪廓很清楚,邊緣銳利,有時有

30、分葉；軟骨型錯構(gòu)瘤表現(xiàn)為密度不勻,有鈣化影,呈為“ 爆米花樣”或“ 核桃仁樣”；軟組織型錯構(gòu)瘤表現(xiàn)為密度均勻,沒有鈣化, 胸膜下圓形、類圓形的球形陰影；支氣管內(nèi)錯構(gòu)瘤,常常引起不同程度的肺膨脹不全或肺不張；上面顯示的是左下肺的錯構(gòu)瘤；學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考上面顯示的是一個肺窗；從縱隔窗可以看到,左圖的 CT值是 11,是一個軟組織型的錯構(gòu)瘤；右圖的 CT值是 24,也是軟組織型的錯構(gòu)瘤；與肺癌的鑒別有確定的困難；通過上圖的縱隔窗可以看到,邊緣很清楚,靠近胸膜下有錯構(gòu)瘤；學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考上面的胸部平片可以看到左側(cè)心影后有一個球形陰影；攔了病灶,病灶較大；在正位的

31、 CT上可以看到心影遮從上面的縱隔窗上可以觀看,第三個的 CT平均值是 164,高度鈣化；第四個的平均值 是 30,屬于軟組織型,密度不勻,有鈣化影；這是一個錯構(gòu)瘤；7. 診斷四周型的錯構(gòu)瘤,由于錯構(gòu)瘤小,由軟組織構(gòu)成經(jīng)常常誤診為肺癌、結(jié)核球或炎性假瘤；支氣管內(nèi)型的錯構(gòu)瘤,纖維支氣管鏡可以看到腫瘤,但是由于光滑, 活檢鉗咬不住組織,活檢常呈陰性；8. 治療錯構(gòu)瘤是一種良性組織,罕見發(fā)生惡變；軟骨型肺內(nèi)錯構(gòu)瘤,由于診斷很明確,所以可以不予處理； 但是軟組織型錯構(gòu)瘤,如纖維結(jié)締組織為主的錯構(gòu)瘤,與四周型肺癌鑒別非常困難,常常需要開胸探查；支氣管內(nèi)錯構(gòu)瘤,由于長在支氣管內(nèi),可以堵塞支氣管腔,繼發(fā)感染

32、肺不張,所以一般實行手術(shù)切除；9. 手術(shù)方式臟胸膜下的腫瘤可以單純實行剜出術(shù),假如肺實質(zhì)內(nèi)深部,可以做楔形或局部切除；支氣管內(nèi)錯構(gòu)瘤可以做腔內(nèi)腫瘤摘除術(shù),一旦腔內(nèi)錯構(gòu)瘤的遠(yuǎn)側(cè)肺組織發(fā)生不行逆性的損學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考害,需要做肺葉切除,甚至一側(cè)全肺切除；目前胸腔鏡已普遍應(yīng)用,所以對于錯構(gòu)瘤用胸腔 鏡去做,是很適合的一個適應(yīng)證；從結(jié)節(jié)來說,部位、大小、外形、輪廓、邊緣、空洞、有沒有衛(wèi)星灶等都屬 于非特異性的；良性腫瘤結(jié)節(jié)邊界很清楚,密度均勻,有時有鈣化；惡性腫瘤一般 浸潤性生長、邊界多不清,密度不均,周邊有毛刺、分葉,甚至胸膜皺縮；孤立性肺良性病灶最常見的有6 個：炎性假瘤、肺結(jié)

33、合球（肺結(jié)核瘤）、錯構(gòu)瘤、硬化性血管瘤,需霉菌球、肺動靜脈瘺；北京協(xié)和醫(yī)院胸外科 張志庸寫在課前的話孤立性肺結(jié)節(jié) solitary pulmonary nodule,SPN是指直徑 30 mm的肺內(nèi)結(jié)節(jié) , 多于體檢或因其他疾病在醫(yī)院檢查時發(fā)覺 , 患者無其他肺部病變相對應(yīng)的癥狀和體征 , 因而早期很難確定其性質(zhì)； SPN存在確定的惡性概率 , 早期診斷成為影響預(yù)后的關(guān)鍵 , 如何鑒別其良惡性是臨床診治的難題之一；僅僅依據(jù) SPN的大小、 特點 , 難以作出精確的判定；近年來 , 隨著新型纖維支氣管鏡、 高辨論率 CT、胸腔鏡技術(shù)的進(jìn)展 , 為臨床上鑒別 SPN的良惡性供應(yīng)了幫忙；一、肺動靜脈

34、瘺（一）定義學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考肺動靜脈瘺是肺血管的先天性畸形,即肺內(nèi)的動脈和靜脈直接交通,不經(jīng)過肺內(nèi)的毛細(xì)血管； 導(dǎo)致未氧合肺動脈血直接進(jìn)入靜脈,發(fā)生了反常的分流；肺動靜脈瘺分為布滿型和孤立型兩種類型；（二）病因及機(jī)理 1. 中胚葉血管發(fā)育不全,造成血管壁的肌層缺乏或彈性纖維脆弱,所以毛細(xì)血管襻缺 如；2. 產(chǎn)生后受肺動脈壓力的影響,血管逐步擴(kuò)張呈進(jìn)行性轉(zhuǎn)變；3. 遺傳性出血性末梢血管擴(kuò)張癥在肺內(nèi)的一種表現(xiàn)；（三）臨床表現(xiàn) 1. 肺動靜脈瘺較大 活動后氣急、心悸、簡潔疲乏,可以發(fā)生鼻出血、黏膜出血和咯血；假如右向左分流,可以導(dǎo)致晚期的發(fā)紺,顯現(xiàn)紅細(xì)胞顯性增強,聽到血管雜音；2

35、. 肺動靜脈瘺較小顯現(xiàn)杵狀指；假如病變較大時,貼近胸壁可以可以沒有癥狀,只是在體格檢查發(fā)覺肺內(nèi)陰影；（四）影像學(xué)表現(xiàn) 在胸片上可以觀看邊界清楚,圓形、橢圓形的結(jié)節(jié)影,確定不會有鈣化；CT可以看到 密度均勻, 輪廓清楚, 有時在局部觀看擴(kuò)大的肺血管影；需要強調(diào)的是假如靜脈打增強劑后,快速強化,顯示時間和肺動靜脈顯影時間是一樣的,需要高度懷疑肺動靜脈瘺；（五）診斷 假如沒有癥狀也沒有體征,診斷比較困難；假如到了病程晚期,顯現(xiàn)紫紺、杵狀指、紅細(xì)胞帶顯性增多,稱為診斷的三聯(lián)征；診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是肺血管造影（CTPA）；學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考上圖可以看到病人的杵狀指,只是輕度,不是特殊明顯；C

36、T上右下肺可以看到一連串的不規(guī)章的卵圓形或橢圓形的陰影,在另外一個層面可以看到巨大的囊性病變；學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考CT增強和血管增強強化的很明顯；所以他的 CT值平均值是 28；上面顯示的胸部平片,橫膈肺泡后有一個球形影；學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考側(cè)位像顯示的不是很清楚；CT上可以看到左下肺貼近胸壁,從胸壁上聽到了血管雜音；學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考增強 CT顯示的邊緣較清楚；上面顯示的是術(shù)中的情形,病人的下葉靠近邊緣處有一個囊性病變,用勁按血管可以 縮癟,一放松后又布滿,這是一個肺動靜脈瘺；（六）治療 對于孤立型的肺動靜脈瘺,通過手術(shù)來處理；假如是雙肺廣泛

37、多發(fā)性的病灶,或顯現(xiàn) 布滿性肺小動靜脈瘺,禁忌手術(shù),應(yīng)當(dāng)進(jìn)行肺移植；肺動靜脈瘺的診斷三聯(lián)征,不包括以下哪項（）A. 紫紺B. 嘔血C. 杵狀指D. 紅細(xì)胞帶顯性增多正確答案： B 解析：肺動靜脈瘺假如到了病程晚期,顯現(xiàn)紫紺、杵狀指、紅細(xì)胞帶顯性增多,稱為 診斷的三聯(lián)征；學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考二、硬化性血管瘤（一）病因硬化性血管瘤是一種良性病變,源于II型肺泡上皮細(xì)胞,有時合并遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；具有多種名稱,如錯構(gòu)瘤、肉芽腫等,1982 年 WHO定義為“ 肺瘤樣病變” ；對于它的來源始終被受爭論,現(xiàn)在大家普遍接受的是原始肺泡上皮增生,它與肺泡II型上皮很相似,但又不是完全相同

38、；硬化性血管瘤是一種良性病變,源于II型肺泡上皮細(xì)胞,其病理有哪些特點？（二）病理特點 纖維組織進(jìn)行性硬化增生,代替肺泡結(jié)構(gòu),同時毛細(xì)血管嵌入,肺泡內(nèi)有出血,導(dǎo)致所含的鐵血黃素冷靜、泡沫樣巨嗜細(xì)胞反應(yīng),所以肺泡壁硬化完全閉塞,形成一個瘤樣結(jié)構(gòu)；（三）臨床表現(xiàn) 多見于中年患者,女性比男性多見；主要癥狀有胸悶、胸痛、咳嗽、咯血,但是咯血 的特點和肺癌的咯血不一樣,病人血是滿口鮮血,很少痰中帶血；有的病人完全沒有癥狀,胸部 X 線偶然發(fā)覺；（四）診斷 圓形、橢圓形的陰影,界限銳利,密度均勻,沒有鈣化；多靠近葉間裂或肺門鄰近生 長；硬化性血管瘤很少堵塞支氣管,造成肺不張； 但是相當(dāng)數(shù)量的硬化性血管瘤是

39、開胸探查 以后摘取病理才診斷的；術(shù)前檢查確診為硬性化血管瘤的很少；學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考上圖可以看到左下肺有一個結(jié)節(jié)；上面顯示的是一個血管瘤；它的平均值是胸部平片看不出反常；學(xué)習(xí)資料42,像軟組織的密度；學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考CT側(cè)位像看到左側(cè)心緣旁有一個結(jié)節(jié)影；CT強化后很明顯；上面顯示的是一個肺門鄰近的陰影,平均 學(xué)習(xí)資料CT值 35,像軟組織密度；學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考（五）治療 由于硬化性血管瘤與肺癌很難予以鑒別,大多數(shù)病人需要開胸探查,假如診斷明確時 建議手術(shù)切除；硬化性血管瘤屬于良性病變,尚未發(fā)覺復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；三、肺曲霉菌球（一）病因和發(fā)病機(jī)制 肺曲霉菌球是肺部曲菌感染的一種類型；霉菌感染后,在肺內(nèi)形成局限孤立性的腫瘤 樣的病變； 里邊是菌絲、 細(xì)胞、 孢子和充血塊, 這些菌絲、 孢子在體內(nèi)繁殖后產(chǎn)生了肉芽腫,和炎癥滲出,形成一個膿腫；肺曲霉菌球最常見的是繼發(fā)于原有空腔病變,譬如囊性支氣管擴(kuò)張、結(jié)核空洞、肺膿腫、支氣管囊腫等；曲菌在空腔內(nèi)繁