創(chuàng)傷中急性腎衰的危險(xiǎn)因素、病理生理及預(yù)后課件

1、 心力衰竭 心力衰竭慢性心衰基本病因和常見誘因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療、護(hù)理要點(diǎn)急性心功能不全臨床表現(xiàn)及搶救要點(diǎn)教學(xué)要求慢性心衰教學(xué)要求心功能不全定義： 各種心臟病心臟舒縮功能障礙 負(fù)荷過重靜脈系統(tǒng)淤血?jiǎng)用}系統(tǒng)缺血心排血量降低肺循環(huán)/體循環(huán)淤血是一組臨床綜合征心功能不全定義： 各種心臟病心臟舒縮功能障礙靜脈系統(tǒng)淤血心排心功能不全分類急性心衰慢性心衰EF降低EF正常按EF低排血量型按心排量全心衰右心衰 左心衰按癥狀體征高排血量型按過程心功能不全分類急性心衰慢性心衰EF降低EF正常按EF低排血量概述： 心力衰竭心力衰竭的發(fā)病率及死亡率仍然居高不下；美國每年約有43萬新病人；診斷為HF的病

2、人，每年死亡大于20萬，5年死亡率50；重度HF，一年內(nèi)將有5060死亡，超過惡性腫瘤；概述： 慢性心力衰竭病人的護(hù)理慢性心力衰竭病人的護(hù)理1、基本病因原發(fā)心肌損害心臟負(fù)荷過重心肌病變心肌代謝障礙容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重 壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重 糖尿病心肌病 、嚴(yán)重VitB1缺乏、心肌淀粉樣變等缺血性心肌病；心肌炎、心肌病心肌纖維化、心肌淀粉樣變等一、病因與發(fā)病機(jī)制1、基本病因原發(fā)心肌損害心臟負(fù)荷過重心肌病變心肌代謝障礙容量1、基本病因左心室 右心室主動(dòng)脈肺動(dòng)脈體循環(huán)右心房左心房 肺循環(huán)1、基本病因左心室 右心室主動(dòng)脈肺動(dòng)脈體循環(huán)右心房左心房 肺1、基本病因前負(fù)荷后負(fù)荷左心房二閉二狹左心室主閉

3、高血壓主動(dòng)脈狹窄1、基本病因前負(fù)荷后負(fù)荷左心房二閉二狹左心室主閉 高血1、基本病因前負(fù)荷后負(fù)荷右心房三閉ASD三狹右心室肺閉VSD肺動(dòng)脈高壓 肺狹 肺栓塞1、基本病因前負(fù)荷后負(fù)荷右心房三閉三狹右心室肺閉肺動(dòng)脈高壓（1）感染 呼吸道感染、心內(nèi)膜炎（2）心律失常 房顫常見，嚴(yán)重的緩慢性心律失常也可誘發(fā)（3）血容量增加 攝鈉鹽過多或輸液過多過快（4）過度的體力勞累或情緒激動(dòng)（5）治療不當(dāng)：不恰當(dāng)使用洋地黃制劑、擴(kuò)血管藥、利尿劑等2、誘 因（1）感染 呼吸道感染、心內(nèi)膜炎2、誘 因傳統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)代償機(jī)制Frank-Starling機(jī)制前負(fù)荷回心血量增多心臟前負(fù)荷升高心排血量增加心室舒張末壓力升高心房壓

4、、靜脈壓升高肺充血或腔靜脈淤血。3、發(fā)病機(jī)制心肌收縮力的增加與舒張期心肌纖維的拉伸程度（舒張末期心室的容積越大拉伸程度越大）成正相關(guān)。傳統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)代償機(jī)制3、發(fā)病機(jī)制心肌收縮力的增加與舒張期心心臟指數(shù)左室舒張末壓（mmHg)正常心力衰竭18充血心臟指數(shù)左室舒張末壓（mmHg)正常心力衰竭18充血傳統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)代償機(jī)制心肌肥厚：后負(fù)荷后負(fù)荷升高心肌肥厚心肌收縮力增加排血量增加心肌數(shù)目不多，線粒體相對不足，最終纖維化死亡肥厚心肌順應(yīng)性下降，心室舒張功能低，心室舒張末壓升高。心室肌纖維增粗心肌肥厚CO 3、發(fā)病機(jī)制傳統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)代償機(jī)制3、發(fā)病機(jī)制神經(jīng)體液代償機(jī)制交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活 心衰者去甲

5、腎上腺素水平升高，心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)心肌耗氧量增加；血管收縮使后負(fù)荷增加。3、發(fā)病機(jī)制神經(jīng)體液代償機(jī)制3、發(fā)病機(jī)制神經(jīng)體液代償機(jī)制腎素血管緊張素系統(tǒng)激活 心肌收縮力加強(qiáng)，周圍血管收縮維持血壓；醛固酮分泌增加，致使水納潴留。A和醛固酮使心肌重構(gòu)、血管舒張受限，加重心功能惡化3、發(fā)病機(jī)制神經(jīng)體液代償機(jī)制3、發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制傳統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制心室重塑心肌損傷 神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的激活（NE、AngII、ALD、AVP、TNF） 心室重塑阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活、阻斷心室重塑是當(dāng)代治療（慢性）心衰的關(guān)鍵3、發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制心肌損傷 神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的激活心室重塑二、臨床表現(xiàn)左心衰：肺淤血心排量降

6、低右心衰：體循環(huán)淤血全心衰：左右 右左二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)左心衰：肺淤血心排量降低呼吸困難：勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸急性肺水腫； 咳嗽：干咳咯痰：漿液性、白色泡沫、粉紅色泡沫樣咯血：痰中帶血、大咯血心排量不足：乏力、疲倦、嗜睡等二、臨床表現(xiàn)左心衰：肺淤血心排量降低左心衰：肺淤血心排量降低心臟體征：基礎(chǔ)心臟病體征 HR、奔馬律、P2亢進(jìn)分裂、交替脈肺部體征：兩肺底濕啰音中下肺底濕啰音兩肺滿布干濕啰音或哮鳴音二、臨床表現(xiàn)左心衰：肺淤血心排量降低二、臨床表現(xiàn)右心衰：體循環(huán)淤血胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等，最常見的癥狀 ； 肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血：尿少、夜尿增多二、臨床表現(xiàn)右

7、心衰：體循環(huán)淤血二、臨床表現(xiàn)右心衰體征：頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征 肝腫大、肝頸靜脈返流征（）水腫：為典型體征，發(fā)生在身體下垂部位。嚴(yán)重者漿膜腔積液；原有心臟病體征、三尖瓣區(qū)吹風(fēng)樣SM二、臨床表現(xiàn)右心衰體征：二、臨床表現(xiàn)圖圖圖圖二、臨床表現(xiàn)全心衰：左+右右左二、臨床表現(xiàn)全心衰：4、心功能分級(jí)（NYHA） 心力衰竭體力活動(dòng)乏力、心悸、氣促、心絞痛等癥狀I(lǐng)級(jí)不受限一般無II級(jí)輕度受限靜息無，日?；顒?dòng)有III級(jí)明顯受限靜息無，低于日?；顒?dòng)有IV級(jí)嚴(yán)重受限靜息有癥狀4、心功能分級(jí)（NYHA） 心力衰竭體力活動(dòng)乏力、心悸、尿改變：少量蛋白尿、紅細(xì)胞或透明管型等X線檢查：心外形、肺淤血程度、伴存積

8、液等心超：基礎(chǔ)心臟疾病，心腔大小和瓣膜結(jié)構(gòu)等 舒縮功能：EF值 E/A放射性核素檢查有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查 CVP三、實(shí)驗(yàn)室檢查尿改變：少量蛋白尿、紅細(xì)胞或透明管型等三、實(shí)驗(yàn)室檢查診斷依據(jù)：病史：有/無心臟病史 臨床表現(xiàn)：肺淤血或/和體靜脈系統(tǒng)淤血輔助檢查： 實(shí)驗(yàn)室、心超、X線等鑒別診斷：心源性哮喘 支氣管哮喘四、診斷診斷依據(jù)：四、診斷鑒別診斷： 慢性心力衰竭心源性哮喘支氣管哮喘發(fā)病年齡中老年青少年病史有心臟病史有過敏史癥狀原發(fā)心臟病癥狀、呼吸困難、泡沫痰多無此類癥狀體征雙肺底濕羅音以哮鳴音為主對治療的反應(yīng)速尿、西地蘭有效激素、茶堿類有效心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別鑒別診斷： 慢性心力衰竭心源性

9、哮喘支氣管哮喘發(fā)病年上節(jié)知識(shí)回顧1、什么是心力衰竭？2、慢性心力衰竭的病因？3、左心衰的臨床表現(xiàn)？4、右心衰的主要體征？5、心功能的分級(jí)？上節(jié)知識(shí)回顧1、什么是心力衰竭？治療目標(biāo)：提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心室重塑降低心衰死亡率和住院率，延長病人壽命治療原則：積極治療原發(fā)病，控制誘因減輕心臟負(fù)荷增強(qiáng)心肌收縮力五、治療治療目標(biāo)：五、治療治療手段：病因治療 一般基礎(chǔ)治療藥物治療（傳統(tǒng)藥物+生物學(xué)治療+麻醉）器械治療（呼吸機(jī)、血液凈化、起搏器等）心臟移植基因治療五、治療治療手段：五、治療去除和限制基本病因和消除誘因是關(guān)鍵冠心病：PTCA、支架等慢性心瓣膜病：手術(shù)換瓣和PBMV介入

10、等先心：手術(shù)修補(bǔ)和介入封堵等高心：降壓治療等病因治療控制感染抗心律失常避免過度勞累避免情緒激動(dòng)消除誘發(fā)因素去除和限制基本病因和消除誘因是關(guān)鍵病因治療控制感染消除誘發(fā)因利尿劑ACEI受體阻滯劑洋地黃類cAMP依賴正性肌力藥（ -激動(dòng)劑、PDEI）ALD拮抗劑血管擴(kuò)張劑標(biāo)準(zhǔn)藥物藥物治療標(biāo)準(zhǔn)藥物藥物治療唯一可控制液體潴留并治療心衰 比其他抗心衰藥更迅速改善癥狀機(jī)制：抑制Na、Cl重吸收水鈉潴留 靜脈回流、肺淤血 前負(fù)荷 適應(yīng)癥：所有心衰有液體潴留證據(jù)常用制劑：代 表 藥時(shí) 間不 良 反 應(yīng) 襻利尿（強(qiáng)）速尿2-4h低血鉀 噻嗪類（中）雙克2h（12-18）低血鉀 高血糖 保鉀類（弱）安體舒通6h（1

11、6）高血鉀利尿劑唯一可控制液體潴留并治療心衰代 表 藥時(shí) 間不 良 反 應(yīng) 注意事項(xiàng)及副作用：原則：最小劑量開始；間斷用藥；排鉀、保鉀合用電解質(zhì)紊亂神經(jīng)內(nèi)分泌激活低血壓（利尿過量）和氮質(zhì)血癥（腎灌注不足）其他（劑量不足/過量對其他抗HF藥影響等）利尿劑注意事項(xiàng)及副作用：利尿劑ACEI：是治療心衰藥物的基礎(chǔ) 是標(biāo)準(zhǔn)治療不可缺少的藥物作用機(jī)制：抑制RAAS，抑制交感神經(jīng)興奮性 抑制心肌重塑，改善預(yù)后適應(yīng)癥：所有病人（除非有禁忌癥或不能耐受） 應(yīng)無限期、終生應(yīng)用禁忌癥： 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；Scr3mg/dl 高血鉀；低血壓血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI：是治療心衰藥物的基礎(chǔ)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 血管

12、緊張素原 血管緊張素I 血管緊張素II 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 小動(dòng)脈平滑肌收縮，外周血管阻力增加 刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶 分泌醛固酮 血容量增加 前負(fù)荷腎素 后負(fù)荷 血管緊張素原 血管緊張素I 血管緊張素II 血管緊張素常用制劑：卡托普利、貝那普利不良反應(yīng)：干咳；低血壓；腎功能惡化；高鉀注意事項(xiàng)：小劑量開始良好的治療反應(yīng)通常要12M才顯示出即使癥狀改善不明顯，仍可減少疾病進(jìn)展血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑常用制劑：卡托普利、貝那普利血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑-blocker機(jī)制：阻滯SNS的長期慢性激活，抑制心肌重塑常用制劑：（洛爾）注意事項(xiàng)及副作用：極低劑量開始，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化良好的治療反應(yīng)通常要23M才顯示出即

13、使癥狀改善不明顯，仍可減少疾病進(jìn)展需長期服用，突然撤藥可能致病情惡化不良反應(yīng)：液體潴留和心衰惡化；心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯-受體阻滯劑-blocker-受體阻滯劑洋地黃類：目前應(yīng)用最為廣泛的治療CHF藥物非洋地黃類：cAMP依賴性正性肌力藥腎上腺素能受體興奮劑磷酸二酯酶抑制劑正性肌力藥正性肌力藥洋地黃類：作用機(jī)制： 抑制Na+-K+ -ATP酶Ca2+內(nèi)流正性肌力適應(yīng)癥：各種程度的SHF；室上性快速性心律失常禁忌癥：肥厚性心肌?。?或高度、AVB未安裝起搏器正性肌力藥洋地黃類：正性肌力藥K+K+Na+Na+Na+Ca+Ca+Na-K ATP酶Na-Ca 交換肌絲地高辛收縮性K+K+Na+Na+Na+

14、Ca+Ca+Na-K ATP酶洋地黃類：制劑選擇藥物用藥劑量及方式特點(diǎn)地高辛維持量0.25mg qd （70y或腎功能受損者0.125mg qd/qod）有效、安全、方便不明顯降低死亡率不主張?jiān)缙趹?yīng)用西地蘭0.20.4mg 稀釋后緩慢靜注適用于AHF或CHF加重（尤伴快室率Af者）正性肌力藥洋地黃類：藥物用藥劑量及方式特點(diǎn)地高辛維持量0.25mg q非洋地黃類：cAMP依賴性正性肌力藥腎上腺素能受體興奮劑：多巴胺： 25g/(kgmin)：心肌收縮，血管擴(kuò)張 510g/(kgmin)：相反作用多巴酚丁胺：作用較多巴胺不明顯磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)等作用機(jī)理：cAMPCa2+內(nèi)流心肌收縮

15、 血管擴(kuò)張正性肌力藥非洋地黃類：cAMP依賴性正性肌力藥正性肌力藥機(jī)制：ALD生成抑制心肌重塑特點(diǎn)：對重度心衰病人有益制劑：螺內(nèi)酯，依普利酮副作用：高鉀、腎功能惡化，腹瀉 醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑機(jī)制：心臟前、后負(fù)荷 CO 、肺淤血特點(diǎn)：目前僅用于AHF及CHF急性加重期分類：小靜脈擴(kuò)張劑：硝甘、消心痛、魯南欣康等 回心血量前負(fù)荷肺淤血小動(dòng)脈擴(kuò)張劑：烏拉地爾（壓寧定） 阻力血管擴(kuò)張后負(fù)荷CO肺淤血雙重?cái)U(kuò)張劑：硝普鈉血管擴(kuò)張劑機(jī)制：心臟前、后負(fù)荷 CO 、肺淤血血管擴(kuò)張劑氣體交換受損 與左心衰竭致肺淤血有關(guān)體液過多 與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留有關(guān)活動(dòng)無耐力 與心排血量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥：洋

16、地黃中毒焦慮 與病情漫長、病情反復(fù)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)六、護(hù)理診斷六、護(hù)理診斷七、護(hù)理措施（一） 一般護(hù)理 1、休息與活動(dòng)：注意休息，適當(dāng)活動(dòng)，長期臥床者防止深靜脈血栓形成。根據(jù)心衰病人的病情輕重安排休息：心功能I級(jí)：避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)；心功能II級(jí)：停止劇烈運(yùn)動(dòng)，保證充足睡眠；心功能III級(jí)：限制體力活動(dòng)，有充足的休息時(shí)間，夜間給予高枕；心功能IV級(jí)：絕對臥床休息。七、護(hù)理措施（一） 一般護(hù)理 七、護(hù)理措施2、飲食護(hù)理：低鹽、低熱量、高蛋白、高維生素。限制水分和鈉鹽，包括味精，醬油，啤酒等。3、排便護(hù)理：養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，防止便秘，勿用力排便 ，必要使用緩泄劑。七、護(hù)理措施2、飲食護(hù)理：低

17、鹽、低熱量、高蛋白、高維生素。限七、護(hù)理措施（二）病情觀察 呼吸困難及發(fā)紺有無好轉(zhuǎn)，靜滴15-30滴/分，記錄24小時(shí)出入量。（三） 吸氧 持續(xù)低流量吸氧，2-4L/min。七、護(hù)理措施（二）病情觀察 呼吸困難及發(fā)紺有無好轉(zhuǎn)，靜滴1七、護(hù)理措施（四）用藥護(hù)理1、洋地黃 講解洋地黃治療的必要性及中毒表現(xiàn)用藥前檢查心率，30mmHg 急性肺水腫二、發(fā)病機(jī)制：臨床表現(xiàn):急性肺水腫典型癥狀：極度呼吸困難：30-40次/分頻頻咳嗽咯白色或粉紅色泡沫痰極度煩躁不安、大汗淋漓重者可因腦缺氧而神志模糊臨床表現(xiàn):急性肺水腫典型癥狀： 體征：呈端坐位兩肺滿布濕羅音或哮鳴音心音被啰音所遮蓋心尖區(qū)第一心音減弱，心尖部

18、S3呈奔馬律P2亢進(jìn)或分裂。 體征：心源性休克：SBp80mmHg，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，神志模糊，大汗淋漓，皮膚濕冷，面色灰白，脈搏細(xì)速，尿量減少。心源性休克：治療爭分奪秒，積極迅速搶救，以減少心源性休克的發(fā)生，減少死亡率。搶救措施：急性肺水腫的搶救（強(qiáng)心，利尿，擴(kuò)血管）治療爭分奪秒，積極迅速搶救，以減少心源性休克的發(fā)生，減少死亡搶救措施1、體位：半臥位或坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。2、高流量吸氧：6-8升/min，可采用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，并通過加50%酒精，使泡沫表面張力降低而破裂，有利于肺泡通氣的改善。 搶救措施1、體位：半臥位或坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。3、嗎啡：減弱中樞交感沖

19、動(dòng)，擴(kuò)張外周靜脈和小動(dòng)脈，其鎮(zhèn)靜作又可減輕病人的煩躁不安。5mg靜脈注射。15min可重復(fù)用藥注意事項(xiàng)：嚴(yán)密觀察療效（肺水腫是否緩解）和不良反應(yīng)（有否呼吸抑制），有顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時(shí)禁用。 老年體弱者減量。 搶救措施3、嗎啡：減弱中樞交感沖動(dòng)，擴(kuò)張外周靜脈和小動(dòng)脈，其鎮(zhèn)靜作又4、快速利尿是搶救急性肺水腫的主要治療方法。用速尿20-40mg靜推，速尿尚有擴(kuò)張靜脈作用，而且此作用對肺水腫的緩解早于利尿作用。搶救措施4、快速利尿搶救措施5、血管擴(kuò)張劑硝普鈉：用于各種原因引起的急性左心衰、肺水腫，尤其是伴高血壓者應(yīng)首選。收縮壓100mmHg,高血壓的降幅80mmHg.注意事項(xiàng)：從小劑量開始，直至達(dá)到所需效果。避光；每6小時(shí)更換一次新配液體，減少氰化物產(chǎn)生，嚴(yán)密監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整滴用量,停藥時(shí)宜逐漸減量。搶救措施5、血管擴(kuò)張劑搶救措施5、血管擴(kuò)張劑硝酸甘油：用于各種原因尤其是急性心肌梗死所致的急性左心衰竭和肺水腫。 注意事項(xiàng)：從小劑量開始，逐漸增加劑量。根據(jù)血壓心率調(diào)整滴速；間歇給藥，每天要有8-1