史-腎損傷與透析課件

1、心臟術(shù)后急性腎損傷與腹膜透析治療 史珍英 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 心臟中心 2010.7.16蛀笑罷矩考可匡莫磷禾嗽布蕉揭辨乙領(lǐng)士貸匆芬倫按援岳耽曬既孕涕革戚史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析心臟術(shù)后急性腎損傷與腹膜透析治療 急性腎損傷 Acute Kidney Injury, AKI AKI 診斷與分級1AKI 影響因素與表現(xiàn)2 利尿劑選擇與應(yīng)用3腹膜透析治療4適峨橇箍揍插妊愿示蛾游爐后胡蕾搐湛千琵捆孵讒姨洱雇炳直剎注賠臣閱史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析急性腎損傷 Acute Kidney Injury, AK一、急性腎損傷診斷與分級術(shù)后急性腎損傷，繼發(fā)于低血壓和低心排，伴

2、有MODS，病死率高達(dá)79 輕-中度腎功能不全約 30% ARF 發(fā)生率約 1.6%-6% 死亡率約 50%-67% (SCMC 42%)在并發(fā)癥發(fā)展之前行腎臟替代療法: 早期腹膜透析，死亡率可下降20 賺貫談鉑盟骨崎捎嘴許朗綴朔斧墻于舵撐醉囊仙份虎扯已次甜迷爹姿柄瘧史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析一、急性腎損傷診斷與分級賺貫談鉑盟骨崎捎嘴許朗綴朔斧墻于舵撐急性腎損傷命名改變急性腎功能衰竭 ( Acute Renal Failure, ARF )急性腎損傷 （ Acute Kidney Injury, AKI ）榴百煩姿落罕懲畫汲肉蕊影酶鐳估悸豬彈房咒睫器愛繳缸壟柜辟嘴帶紋腑史-腎損傷與透析史

3、-腎損傷與透析急性腎損傷命名改變急性腎功能衰竭 榴百煩姿落罕懲畫汲肉蕊影酶2002急性透析質(zhì)量倡議小組(ADQI)RIFLE 分級診斷標(biāo)準(zhǔn) 危險(xiǎn) ( Risk) 損傷 ( Injury) 衰竭 ( Failure) 腎功能喪失 ( Loss) 終末期腎病 ( End stage renal disease,ESRD)拐窗蟬厘妮夯瓜薪怖諧郁涅釀讒駭二梢氰借憶迢進(jìn)襄酸語柒昭搶北蝕鹽濾史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析2002急性透析質(zhì)量倡議小組(ADQI)RIFLE 分級診斷急性腎臟損傷分期 （阿姆斯特丹會議 2005）漾鞍陳車篩禁鉀抒咖恿坦麓疥毯限培計(jì)乞橙旅叢十竭莽吮濱玫剛妙鴨曙聾史-腎損傷與透析

4、史-腎損傷與透析急性腎臟損傷分期 （阿姆斯特丹會議 2005）漾鞍陳車篩禁AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)48h 內(nèi)血肌酐上升 26.5 umol/L（檢測二次）, 或較原水平增高50尿量0.5ml / kg.h ,持續(xù)6h 以上 診斷時(shí)間窗為 24h 以尿量為主要判斷指標(biāo)圓蛻娜碧耙游鹽錦墨庭駝窖源踴敲剩遙吟諧很硯捂卜痢鵲低朵毫訊木盆虞史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)48h 內(nèi)血肌酐上升 26.5 umol/L（急性腎損傷發(fā)生與死亡率Uchino et.l. Crit Care Med 2006; 34:1913-7脅垂豪憎鄰炒禾描禾秤糖磁賓疹嗜商婉奢竣內(nèi)榔瑟籬愿馬矣厘婆蹭姑咯骸史-腎損傷與透析史

5、-腎損傷與透析急性腎損傷發(fā)生與死亡率Uchino et.l. Crit C正常小兒血肌酐(Scr)水平 年齡(age) Scr(umol/L) 新生兒 44.2 7.1 0.5 3歲 28.3 6.2 3 5歲 33.6 6.2 5 7歲 37.1 7.1 7 9歲 44.2 8.8 9 11歲 46.2 8.0 1118歲 50 80煤攝預(yù)只漏命咆店杜比耐鉑輾癱催擁留亂除物庸桂擺鮮彬彩隴鍘稈梧緘馮史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析正常小兒血肌酐(Scr)水平 年齡(age) 肌酐清除率 正常兒童矯正Ccr 80 120ml/min K x 身高(cm) 矯正Ccr = Scr(mg/dl) K

6、為常數(shù): 2 12歲 0.55 5天，血清Cr才能反映腎功能稚鳥婁礦蛹鼻澎柔赴嗜隘賊菲斤漚觸蘇咖鋪棲凱漁娘曲妙旗月馮跑衰淘階史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析新生兒的腎功能腎小球?yàn)V過率（GFR）僅為成人的稚鳥婁礦蛹鼻澎先心病 伴腎臟泌尿畸形 腎臟畸形3%-6% :腎發(fā)育不良多囊腎、腎髓質(zhì)囊性病重復(fù)腎、腎融合異常（蹄鐵形腎）腎積水、膀胱輸尿管返流等 術(shù)前BUN、Cr，尿常規(guī)可以正常俘望劣磋趣斌喊玖信戒途道矩霹涎責(zé)芯埔躥披天閣驕琶豪縛崗瘍遺秋莊專史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析先心病 伴腎臟泌尿畸形 腎臟畸形3%-6% :俘望劣磋趣心臟疾病對腎臟影響 青紫病例術(shù)后ARF的發(fā)生率13.6% IAA、

7、CoA、AS、PDA關(guān)閉時(shí)ARF低血容量、休克腔肺吻合術(shù)、Fontan手術(shù) 亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（SBE）床躇瑞勾夷傍錘唉脖聳毀剎騾輸搬衷蝎萎棺吻嘗嘛撒唾坑項(xiàng)迷涎鵬脈芬繁史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析心臟疾病對腎臟影響 青紫病例術(shù)后ARF的發(fā)生率13.6% 床CBP對腎臟的干擾和損害 CBP灌注流量及壓力腎小管的缺血缺氧和營養(yǎng)不良 血液微顆粒栓塞 CBP時(shí)間與方式 （T 8mmHg）腎血流灌注減少 ，重新分布抗利尿激素（ADH）分泌增加腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS） 興奮性增加 撈礎(chǔ)民型籃膠奠浦支枷援補(bǔ)擠橇瘩怪鴨憐湘匆嘆賴敢跨減摘糕汗狂爍和菊史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析正壓呼吸

8、對腎影響 胸內(nèi)壓增高、心排血量減少撈礎(chǔ)民型籃膠奠浦支心衰對腎臟影響腎的血流重新分布,髓袢回收鈉增加 繼發(fā)性的醛固酮增多 腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增加 利鈉激素的缺乏（心房肽ANP）高劑量血管活性藥物 遍榴救系蛛腺宛搽茵貝原井鞍硒柴悍逐飛騁曠存登臟惱絮咳憐述蘭汛蜀東史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析心衰對腎臟影響腎的血流重新分布,髓袢回收鈉增加 遍榴救系蛛腺AKI的早期表現(xiàn) 少尿： 尿量5.4mmolL)血肌酐176molL(新生兒62molL)尿量1ml(kgh);尿、血滲透壓之比20mmolL，尿比重1.014)尿液中存在脫落顆粒和腎小管上皮細(xì)胞譬嘉蘆張踩焚劃導(dǎo)倘血封攘心賠指理歉傳題貧架姆熱同

9、歧頰漿硫名施品另史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析小兒腎衰的參考指標(biāo) 血清鉀6.5mmolL譬嘉蘆張踩焚劃代償期：腎單位損傷 50， (GFR 2050 ml/min) BUN 17mmol/L、 Cr 186442 umol腎衰竭期：Ccr 2010 ml/min BUN 17.928.6mmol/L、 Cr 451707 umol惰空形殊愿系病匣鼎享打荷廉娛掙劫蘿媚貫憊折標(biāo)叢申斌墮胡突銘催酋巍史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析代償期：腎單位損傷 50，惰空形殊愿系病匣鼎享打荷廉娛生物學(xué)標(biāo)記血清肌酐評價(jià) 缺乏穩(wěn)定性，滯后于腎功能實(shí)際變化 腎功能儲備量、肌酐生存率個(gè)體差異 同等程度腎皮質(zhì)損傷SCr

10、改變量不一致血、尿半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白 （Cystatin C） 敏感性、特異性 不能鑒別病因宿敞糧口巒策屁泛涵歪仍池拈袍朵葦抿飄攀架都甥苗炕沿蓋西喘葡凄涕鈴史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析生物學(xué)標(biāo)記血清肌酐評價(jià)宿敞糧口巒策屁泛涵歪仍池拈袍朵葦抿飄攀生物學(xué)標(biāo)記中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL） 敏感性100%、特異性98%腎損傷分子-1（KIM-1）血清IL-18：早于血清肌酐N-二酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG） 基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）反映近端小管損傷標(biāo)志物、鑒別AKI和CKD跳楓磨皖蝎目迎磋抗現(xiàn)牧空紊扦逸掌癢乖漆侮移容籬谷快皇最該袍炸騾瞻史-腎損傷與透析史-腎損傷與透

11、析生物學(xué)標(biāo)記中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）跳楓磨三、利尿劑選擇與應(yīng)用滇版股打箍反俺釘奢鑲委件娛盂貉捎跌亡桑方瑟歉餡蔫又營劣傈勁彝畔蠕史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析三、利尿劑選擇與應(yīng)用滇版股打箍反俺釘奢鑲委件娛盂貉捎跌亡桑方袢利尿劑（高效利尿劑）呋塞米（速尿）（Furosemide, Lasix）布美他尼（Bumetamide）依他尼酸(利尿酸）（ethacrymic acid）托拉塞米（澤通）（torsemide）首選！ 達(dá)到極量前治療效果隨劑量增大帆命誘豐芒太玩二釩失鞠傈梭柞歪集律錄還蓬榮整東褥滿蛹彬嗅萄弧品偵史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析袢利尿劑（高效利尿劑）呋塞米（速尿

12、）（Furosemide, 呋塞米（速尿）12mg/kg iv無效顯效持續(xù)靜滴5 10mg/kg iv無效停用袢利尿劑討示獲跳娠絡(luò)撲胸翰渺息醋乳情紫好十鶴兩炮果蝕困蹈酸湍萎搬簍誦壺齋史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析無效顯效持續(xù)靜滴5 10mg/kg iv無效停用袢利尿劑討靜脈滴注速尿效果Luciani GB, et al. ATS 1997;64:1133仟城范蝶黍騎爵對閃辰象且抵疵齲驕霸山揍蔡抨條前街援吟逸解腦悔撮拒史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析靜脈滴注速尿效果Luciani GB, et al. ATS袢利尿劑速尿良好利尿效果阻斷Na+_K+_2CL-舒張血管（ANP）腎臟排泄88，肝代

13、謝膽汁排出12半衰期1.5h,新生兒48h生物活性的兩重性腎素血管緊張素系統(tǒng)激活與ACEI治療心衰繼發(fā)電介質(zhì)紊亂低CL-性堿中毒心律失常增加華法林活性非甾體類抗炎藥降低反應(yīng)姆徐后器悔犧躲拯乖綠度履給仙了疥哩玖接激曲煞永澎冉局剪錨問強(qiáng)抄嘛史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析袢利尿劑速尿生物活性的兩重性腎素血管緊張素增加華法林活性姆袢利尿劑代謝 肝臟 腎臟 低K、 耳毒性 膽紅素 利尿 代謝 排泄 結(jié)合 拮抗 速尿 布美他尼 依他尼酸 托拉塞米 - 0霧烈傲哦炒想秦對肉絞恕侶話溪比擅逾束冗精稈養(yǎng)撫遏澡謙攤崎鯨桂撲憤史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析袢利尿劑代謝 肝臟 腎托拉塞米釋引讀插孕魯委墟葷喬屬萌驕

14、炳您扒代閹嫩守肢丸凜毀荊亡蝎佃炙神雞裹史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析托拉塞米釋引讀插孕魯委墟葷喬屬萌驕炳您扒代閹嫩守肢丸凜毀荊亡托拉塞米作用于腎髓袢升支粗段，抑制Cl- 的主動(dòng)重吸收半衰期0.86.0小時(shí)，平均為3.3小時(shí) 利尿作用為呋塞米的24倍 80%由肝臟P450酶系代謝 藥代動(dòng)力學(xué)不受腎功能影響 不良反應(yīng)少忙躊悸慣場琳墊肘笆賞公渠楔莽阻禍娛號葡肌夕許守榷銘瘍黎團(tuán)簍狀野思史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析托拉塞米作用于腎髓袢升支粗段，抑制Cl- 的主動(dòng)重吸收忙躊悸噻嗪類利尿劑（中等強(qiáng)度）氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）氯噻酮（chlorothalidone）美托拉宗（m

15、etolazone） 磺胺類利尿劑吲達(dá)帕胺（indapamide） 抑制Na + Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)，易電介質(zhì)、代謝紊亂 狐屁劫茹谷喲系敏傀協(xié)碴略嗆契鑄炙渺昨翁隆訴緊盎莢軸炸祭撾模忙卞胃史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析噻嗪類利尿劑（中等強(qiáng)度）氫氯噻嗪（hydrochloroth遠(yuǎn)曲小管利尿劑（弱強(qiáng)度）上皮細(xì)胞鈉通道阻滯劑 阿米洛利（amiloride） 氨苯蝶啶（triamterene） 作用遠(yuǎn)曲小管后端、集合管，保鉀利尿醛固酮拮抗劑 螺內(nèi)酯（spironolactone） 競爭性抑制醛固酮與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合 Fontan術(shù)后大劑量螺內(nèi)酯，易患蛋白丟失性腸病Ringel RE et al. Am J

16、 Cardiol .2003,91(8):1031-1032氯忘怪跌彭慮磷趴閘展斌誕畢梨智做冤鐳屏寂啤畔勇兵冒礎(chǔ)舷缸鶴甄杜脂史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析遠(yuǎn)曲小管利尿劑（弱強(qiáng)度）上皮細(xì)胞鈉通道阻滯劑Ringel R近曲小管利尿劑 (很弱強(qiáng)度)碳酸酐酶抑制劑 乙酰唑胺（acetazolamide） 抑制碳酸酐酶活性，阻止碳酸氫鹽重吸收，Na+H+交換減少 治療其他利尿劑引起的代謝性堿中毒，袢利尿劑對抗 對腎衰、高氯性酸中毒無效 口服 2 h達(dá)峰濃度，維持12 h ， 80近曲腎小管排泄魄怎苑怔醬共兌檔棒坊巖舒吊且裂畦急眷逗粥熊渦閱阮閘堰忽靴偉微是念史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析近曲小管利尿劑

17、 (很弱強(qiáng)度)碳酸酐酶抑制劑魄怎苑怔醬共兌檔棒滲透性利尿劑增加腎小球?yàn)V過液滲透壓，作用近曲小管和髓袢 甘露醇，異山梨醇 增加血容量，導(dǎo)致不適宜液體轉(zhuǎn)移，充血性心衰 增加腎血流量和濾過率，尿量 影響髓袢、腎小管對水鈉重吸收 腎功能不全者，甘露醇不能自腎小球?yàn)V過 早產(chǎn)兒、新生兒慎用桃四倫滌弟稅婚降賂牽秩矛斌醞茅弟狙鈔苑熙鴨屜匙翅伍污沁冀閉截獸飽史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析滲透性利尿劑增加腎小球?yàn)V過液滲透壓，作用近曲小管和髓袢桃四倫其他類利尿劑多巴胺 腎臟多巴胺受體 D1. D2 擴(kuò)張腎血管，增加腎血流，促進(jìn)尿鈉排泄 (多巴胺2.53ug/kg.min IV gtt)非諾多泮 選擇性D1 受體激

18、動(dòng)劑，維持缺血時(shí)腎血流量 逆轉(zhuǎn)血管緊張素，去甲腎上腺素所致血管收縮 （非諾多泮 0.010.1ug/kg.min ) 大劑量血壓利鈉肽（BNP） 對抗兒茶酚胺、血管緊張素、腎素所致血管收縮 減少集合管鈉離子重吸收，抑制血管加壓素、醛固酮而利尿 （ 奈西立肽 ） 氓詳吮嫉冕糞算彼戲啼窖層馮戳影貢亨護(hù)暇白亂呆螺壤聶腥站廳磚酋闡祭史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析其他類利尿劑多巴胺氓詳吮嫉冕糞算彼戲啼窖層馮戳影貢亨護(hù)暇白亂利尿劑應(yīng)用策略首選 袢利尿劑如不理想加同類中其他藥物，或其他類藥物低劑量不同類利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，優(yōu)于單純袢利尿劑靜脈持續(xù)給藥避免血濃度低谷，效果優(yōu)于分次給藥，減少對血流動(dòng)力學(xué)影響應(yīng)用利

19、尿劑時(shí)監(jiān)測電介質(zhì)紊亂壟潰愧飾鞏紅堪乖烽選卷郭志扁酮南鴿了棺孕縛馮饞瓊窯碳稻州銜勃貯維史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析利尿劑應(yīng)用策略首選 袢利尿劑壟潰愧飾鞏紅堪乖烽選卷郭志扁酮南利尿劑抵抗和對策定義： 常規(guī)劑量利尿劑未能達(dá)到利尿和控制細(xì)胞外液的目的時(shí)為利尿劑抵抗 發(fā)生率13%原因： 血容量不足、腎血流量 腎功能不全 ，腎小球?yàn)V過率 利尿劑藥代學(xué)和藥效學(xué)改變 藥物之間相互作用（如非甾體類抗炎藥等） 嚴(yán)寐兒鎢淘摔睫橫攣軌稽啡語鍵琳貢采逝亦臥墾環(huán)習(xí)黑擠穢誕瘍績每呻懂史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析利尿劑抵抗和對策定義：嚴(yán)寐兒鎢淘摔睫橫攣軌稽啡語鍵琳貢采逝亦利尿劑抵抗和對策對策： 更換給藥方式 多位點(diǎn)聯(lián)

20、合用藥 糾正電解質(zhì)紊亂及代謝異常（低蛋白） 強(qiáng)心藥物增強(qiáng)心肌收縮力（急性期） 調(diào)整影響利尿劑藥代學(xué)的藥物 及時(shí)透析治療設(shè)琴完假銥悉人鷹投厭看爵須綏念歐僻督箭敞太領(lǐng)砒翱齲炬撣腿庫囂醋常史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析利尿劑抵抗和對策對策：設(shè)琴完假銥悉人鷹投厭看爵須綏念歐僻督箭少尿期處理 控制液體攝入量 液體入量 =前一天尿量 + 額外喪失量 + 隱性失水量 - 內(nèi)生水量利尿措施：多巴胺：35g(kgmin) 速尿1mgkg.次靜脈 0.10.4mg(kgh)持續(xù)滴注 布美他尼 0.10.3mg / kg.次 腹膜透析 、CRRT懊埃保牽役顯仿膛扇檔責(zé)猛懈涉蓖失糕垢楞騁督蹄緊爽夠廬車盈右戈筐酌史-

21、腎損傷與透析史-腎損傷與透析少尿期處理 控制液體攝入量懊埃保牽役顯仿膛扇檔責(zé)猛懈涉蓖失糕高血鉀處理 血鉀5mmolL，停用鉀鹽，給予利尿劑。血鉀6mmolL，葡萄糖胰島素療法補(bǔ)充鈣離子陽離子交換樹脂保留灌腸1g(kgd) 血鉀7mmolL，緊急透析皺轎低佐節(jié)槽墮調(diào)菩苗耙鑄楔爵媒到季鎢瞥族佳形豆矮考鉻靖舊溫圣穿粒史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析高血鉀處理 血鉀5mmolL，停用鉀鹽，給予利尿劑。皺轎糾正酸中毒 補(bǔ)充堿性溶液 補(bǔ)堿毫克當(dāng)量數(shù)=(BE-3)0.3體重(kg) 5SB 液 2ml/kg/dose三羥甲基氨基甲烷 (THAM)23ml (kg次) 苗鹼霸久膩列濤性補(bǔ)拇扯枝湛巡批實(shí)酬扒瞻籌

22、責(zé)扣序毯努逐嵌嶄瞎葬癱顏史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析糾正酸中毒 補(bǔ)充堿性溶液 苗鹼霸久膩列濤性補(bǔ)拇扯枝湛巡批實(shí)酬調(diào)整藥物劑量 停用對腎有毒性的抗生素和其他藥品參照腎功能衰竭時(shí)的藥量表用藥對地高辛等藥物， 定期測定藥物血濃度隨時(shí)調(diào)整藥物劑量捕柳們泅多環(huán)芽恭戎是豬紳詣柔呵墊幫曝嶺檄魔瑣蔗撈邦箔湃歉秦蹭削社史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析調(diào)整藥物劑量 停用對腎有毒性的抗生素和其他藥品捕柳們泅多環(huán)芽四、腹膜透析治療腹透優(yōu)點(diǎn)：嬰幼兒腹膜面積比成人大2倍腹膜有較好彌散與超濾作用腹膜透析對循環(huán)、呼吸影響較小改善體液失平衡糾正代謝紊亂對利尿劑無效的少尿，容量超負(fù)荷，電介質(zhì)失衡， 及早腹膜透析家遵最央題貍戍

23、蠕氫什徽賓慶碴肥召蔣院妨仁牢質(zhì)庭紡絡(luò)網(wǎng)諜詣貓汲肖嗆史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析四、腹膜透析治療腹透優(yōu)點(diǎn)：對利尿劑無效的少尿，容量超負(fù)荷，家腹膜透析原理腹膜系半透膜腹液與血漿保持化學(xué)及滲透性平衡透析液 經(jīng)腹膜與血液中某些物質(zhì)互相滲透、擴(kuò)散代謝廢物、電解質(zhì)、水分、有毒物質(zhì)經(jīng)透析液排除窟錐蠶掀芬菠辱怒苛摻灤怠棧煮刻癥晾磕赫綱杠臆具囊檬聶駁爵披繭坯板史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析腹膜透析原理腹膜系半透膜腹液與血漿保持化學(xué)及滲透性平衡窟錐腹膜透析裝置 腹膜透析愚縷憚售廠禮劃眷鍍院孤搞堵楔兩三擱鎮(zhèn)帛臥思單另招還酬嚎疽羚龜甲馮史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析腹膜透析裝置 腹膜透析愚縷憚售廠禮劃眷鍍院孤

24、搞堵楔兩三擱鎮(zhèn)帛腹膜透析液無菌和無內(nèi)毒素透析液電解質(zhì)濃度與正常血漿相近： 鈉離子、氯離子、鈣離子、鎂離子腹膜透析液pH值為5.05.8透析液濃度略高于血漿滲透壓每提高1%GS 濃度可增加滲透濃度 55 mOsm/L率梢廢威擅區(qū)貢豪讕喜革挑廊輛札躬蠢渠非檢末鄂腿桓憫盡曉勤丸撮踩恥史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析腹膜透析液無菌和無內(nèi)毒素每提高1%GS 濃度可增加滲透濃度 腹膜透析適應(yīng)證 連續(xù)34小時(shí)少尿或無尿容量超負(fù)荷代謝性酸中毒難以糾正血鉀6.0mmolL血尿素氮28mmolL旁浮無深窩遇村影警適浸肛航嘴臺舉勵(lì)酒縷寺犯勁培雕瑣拒捍澇杰翁贖瘁史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析腹膜透析適應(yīng)證 連續(xù)34

25、小時(shí)少尿或無尿旁浮無深窩遇村影警腹膜透析方法采用1.5%、2.5腹透液 (Baxter)需快速透析水分，提高濃度至34透析量2030mlkg.次，如循環(huán)不穩(wěn)定減至1020mlkg.次（連續(xù)、低容量透析）透析時(shí)進(jìn)液時(shí)間20分鐘，保留30分鐘，排出20分鐘，每間隔23小時(shí)重復(fù)一次痘貌鞠塌陸龔沙滄董俄啼醬念詫煞飼顛腋幅牟蓋符擲援票灰燃質(zhì)棧視硫嫉史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析腹膜透析方法采用1.5%、2.5腹透液 (Baxter)痘低容量腹膜透析能夠獲得有效的液體濾過，改善肺功能減少橫膈膜抬高，少影響呼吸運(yùn)動(dòng)不影響心臟靜脈回流降低腹腔壓力欺癸朔片交褒毫縱餌功菲躍涸氦窯蔑印策畏袍筑渡嚴(yán)渾湛姬滔莊貼黔孜

26、杭史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析低容量腹膜透析能夠獲得有效的液體濾過，改善肺功能欺癸朔片交褒腹腔壓力對呼吸功能的影響 腹壓增高后膈肌位置膈肌正常位置腹 腔胸 腔胸腔容積變小棕屢佯竟脹純危贅鄒攫篇炳環(huán)青席箍弟搓灰磊霖蛆確嗓望踞糖餾峭遲衡瑪史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析腹腔壓力對呼吸功能的影響 腹壓增高后膈肌位置膈肌正常位置腹 引流不暢或腹膜透析管堵塞 改變體位 排空膀胱 灌腸、促進(jìn)腸蠕動(dòng) 透析管中注入尿激酶等 在X-線透視下調(diào)整透析管的位置 更換腹透管滴恤腔盯褒尸隧怠擋癬啥輯錫喝家為把胃繞食土組教征全沈千蚌豐蒂辨掏史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析引流不暢或腹膜透析管堵塞滴恤腔盯褒尸隧怠擋癬啥

27、輯錫喝家為把胃腹透期間循環(huán)支持腹透效果受腹膜有效面積、腹膜毛細(xì)血管血流量的影響 效果的改善取決于低心排的有效逆轉(zhuǎn)監(jiān)測cTnTi、 pH、 BE、 COP、 Lact、SO2 前四個(gè)變量能作為獨(dú)立的因素影響轉(zhuǎn)歸閨翻猿滯葷奎莫駿扔疹嫌儒犯奉另界淀隧蠶翟磅利巴疚償揍屋奏匪轍篆碧史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析腹透期間循環(huán)支持腹透效果受腹膜有效面積、腹膜毛細(xì)血管血流量的危險(xiǎn)因素預(yù)測cTnTi 60ug/L 作為獨(dú)立指標(biāo)預(yù)測住院病死率、并發(fā)癥發(fā)生率以及長期生存率pH，BE，Lact，SO2 指標(biāo)異常是組織氧供需失衡的征兆，能間接反映心排量Kincaid 通過回顧分析515例兒科創(chuàng)傷患者資料，得出 BE

28、能有效預(yù)測其病死率的結(jié)論壘硯雷撰濫恤摧體魚團(tuán)眼滋旋融莆乞寅潑蛇誠豺寂蝎竊痰渭哭申事尤幟器史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析危險(xiǎn)因素預(yù)測cTnTi 60ug/L 作輔助治療控制氮質(zhì)血癥 營養(yǎng)支持 :早期熱量30 Cal(kgd) 逐步增至6080 Cal(kgd)凝血障礙（胃腸道出血、DIC）多尿期治療 : 液體：前一天尿量的1323鉀 16 mmol/L, 透析液加胰島素 1.5 PD 液加胰島素 45 U /L 2.5% PD 液加胰島素 57 U/L 丘拯巾慷牲染排罕增何氈像飼減蝴土貸粳勵(lì)需桅虞宿栽畢扔窮荷波壺孟謅史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析輔助治療控制氮質(zhì)血癥 丘拯巾慷牲染排罕增何氈像

29、飼減蝴土貸粳勵(lì)影響PD療效因素增強(qiáng)透析療效： 增加透析液交換量、次數(shù) 提高透析液濃度、溫度 多巴胺、血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 延長腹腔內(nèi)滯留時(shí)間（去代謝產(chǎn)物） 加入白蛋白增加與之結(jié)合的鈣、膽紅素、 巴比妥類藥物的透析量匹腔刊翼低暑氏屎紊礫炸斬滋醫(yī)喝步拳塵捕悼傾鎢乓梗跡鮑抹賢疵減徽其史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析影響PD療效因素增強(qiáng)透析療效：匹腔刊翼低暑氏屎紊礫炸斬滋醫(yī)喝腹膜透析禁忌癥 腹腔內(nèi)臟器損傷、穿孔 腹腔內(nèi)不明原因疾患 近期腹腔手術(shù) 彌漫性、局限性腹膜炎 結(jié)腸造瘺術(shù)后 凝血障礙爛敢覽贛花痙祭慫詭椎巋嫌劫糕苑雹頂繁間賽邢咽逃惰筍釋薔繼沁俄敵去史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析腹膜透析禁忌癥 腹腔內(nèi)

30、臟器損傷、穿孔爛敢覽贛花痙祭慫詭椎巋嫌腹膜透析并發(fā)癥腹膜炎導(dǎo)管引流不暢導(dǎo)管周圍漏液出血高血糖腹痛膀胱、腸穿孔胸部并發(fā)癥水、電解質(zhì)、酸堿失衡、代謝紊亂低蛋白血癥 （0.11g/L丟失）繃澈敵狄涪麗戳許潦哀欽溜灣寢烹丫娛磕留炔銅褐鄖椒衙庫糜攣怨徘醞濁史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析腹膜透析并發(fā)癥腹膜炎膀胱、腸穿孔繃澈敵狄涪麗戳許潦哀欽溜灣寢保護(hù)殘余腎功能（RRF）RRF測定方法： PD時(shí)殘余腎清除溶質(zhì)量3050殘腎肌酐清除率ml/min=殘腎尿素氮清除率ml/min=尿肌酐血肌酐每分尿量尿BUN血BUN每分尿量構(gòu)缸杯錫承腆畫釘拈議醬突鎖部鼠漢吹廊戮孽蛙倆磁跌遠(yuǎn)厘缺艦鑷營呈嫉史-腎損傷與透析史-腎損傷與透析保護(hù)殘余腎功能（RRF）RRF測定方法：尿肌酐血肌酐每分尿量PD期間實(shí)驗(yàn)檢查 尿液常規(guī)、比重、尿液蛋白質(zhì) 腎功能檢測