呼吸系統(tǒng)疾病術(shù)前評(píng)估指南課件

1、呼吸系統(tǒng)疾病術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院王國林呼吸系統(tǒng)疾病術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院術(shù)前評(píng)估目的: Identifying patients at risk for complications and then attempting to modify that riskTo decrease perioperative respiratory complication 1. 術(shù)前評(píng)估 2. 術(shù)前準(zhǔn)備 3. 麻醉處理 4. 術(shù)后處理術(shù)前評(píng)估目的:內(nèi)容1. 肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素2. 術(shù)前評(píng)估3. 術(shù)前準(zhǔn)備4. 麻醉對呼吸系統(tǒng)的影響內(nèi)容1. 肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素Pulmonary

2、 complications: Important form of postoperative morbidity after major cardiothoracic and abdominal operations術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥: 大手術(shù)可達(dá)：25 50%危險(xiǎn)因素Pulmonary complications:危險(xiǎn)因素 1. 術(shù)前狀態(tài)2. 手術(shù)部位3. 急診手術(shù)危險(xiǎn)因素 術(shù)前狀態(tài)術(shù)前存在呼吸系統(tǒng)疾病、吸煙、 肥胖、老齡慢性肺部疾患: most significant patient-related risk for post operative pulmonary complicati

3、onsDistinguishing patients with lung disease: important step in identifying the risk of postoperative pulmonary complications術(shù)前狀態(tài)術(shù)前存在呼吸系統(tǒng)疾病、吸煙、 肥胖、老齡COPD 和哮喘Postsurgical pulmonary complications : 26 78% Increased risk of morbidity: 麻醉、手術(shù)時(shí)有癥狀Surgery performed when symptom free or improvedCOPD 和哮喘Post

4、surgical pulmonary手術(shù)部位Pulmonary complications upper abdominal and thoracic operations: 20 70% 泌尿或骨科手術(shù): 4% 腹腔鏡技術(shù) 可減少呼吸合并癥: less pain and less disruption of abdominal and diaphragmatic muscle activity 術(shù)后恢復(fù)更快手術(shù)部位FVC降低上腹部和胸部手術(shù) : 降低FVC 60% 7-10 天才能恢復(fù)正常下腹部手術(shù): 降低 FVC40FVC降低圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)合并癥的臨床研究圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)合并癥的臨床研究危險(xiǎn)因

5、素Variable Description Relative odds 病人因素 年齡 80yrs & 2 hrs & 70y肥胖FVC 80預(yù)計(jì)值FEF （用力呼吸流量） 60% 的預(yù)計(jì)值晶體液輸入 6 L手術(shù)時(shí)間5小時(shí) 主要呼吸危險(xiǎn)因素ASA IV級(jí)PFTs與呼吸并發(fā)癥Pathologic preoperative PFTS: FVC of 50% of normal Forced expiratory volume (FEV1) 50 mmHg 呼吸并發(fā)癥: 28.1% 而術(shù)前PFTS 正常的病人，呼吸并發(fā)癥為7.9% PFTs與呼吸并發(fā)癥Pathologic preoperat麻醉因素

6、麻醉時(shí)間 麻醉技術(shù): regional vs general anesthesia術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthetic agents with shorter elimination half-lives 麻醉因素麻醉時(shí)間 對PPC危險(xiǎn)因素的調(diào)整延期手術(shù)改變麻醉方法藥物治療病人教育(如戒煙、 減肥、呼吸鍛煉) 對PPC危險(xiǎn)因素的調(diào)整延期手術(shù)延遲手術(shù)Urgency of the proposed operationSurgical siteType of operation plannedFitness of the patient: type of pulmonary disease elderly

7、patients 延遲手術(shù)Urgency of the proposed op術(shù)前評(píng)估1. 病史及體格檢查 2. 實(shí)驗(yàn)室 胸片 ABGA 肺功能試驗(yàn) 術(shù)前評(píng)估病史及體檢最便宜 為進(jìn)一步儀器檢查打基礎(chǔ)Opportunity to consolidate information about the patient and the planned operationModifying risks in special populations of patients with lung disease, explained simple maneuvers directly to the patien

8、t病史及體檢最便宜 關(guān)于肺部疾患的問診您是否得過肺炎? 何時(shí)?是否施行過肺手術(shù)?有無呼吸困難、 喘鳴、 胸痛、 支氣管炎、 哮喘或 肺氣腫?是否經(jīng)常咳嗽、頻率 (痰)?過去4周中有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、感冒？是否抽煙? 何時(shí)戒煙?關(guān)于肺部疾患的問診您是否得過肺炎? 何時(shí)?實(shí)驗(yàn)室檢查及胸片 Chest radiographs(Just as pulmonary function tests): Rarely abnormal in patients without risk factors for lung disease Rarely reveal anything that might change

9、 decision to perform an operation in patients without other risk factors. 實(shí)驗(yàn)室檢查及胸片 Chest radiographs(Ju胸片可能發(fā)現(xiàn)新的的病變Patients believed to be at high risk for pulmonary complications.胸片實(shí)驗(yàn)室檢查及動(dòng)脈血?dú)釳ost important factor of respiratory carePaO2 : 溶解氧的張力 不反映組織氧合狀態(tài)PaCO2: 反映肺泡通氣狀況Normal pH with PaCO2 change or

10、 pH change accompanied PaCO2 change反映心肺內(nèi)穩(wěn)態(tài)狀況實(shí)驗(yàn)室檢查及動(dòng)脈血?dú)釳ost important facto實(shí)驗(yàn)室檢查及動(dòng)脈血?dú)鈩?dòng)脈血?dú)?Indicated in patients with lung disease prior tosurgery for two reasons 1) 二氧化碳分壓增高: 術(shù)后呼吸并發(fā)癥增加 2) COPD合并二氧化碳分壓增加: 不管何種手術(shù)因素，其生存期縮短實(shí)驗(yàn)室檢查及動(dòng)脈血?dú)鈩?dòng)脈血?dú)?動(dòng)脈血?dú)饧臃喂δ苓m用于: 病人有呼吸困難和吸煙史 上腹部或冠脈搭橋術(shù)動(dòng)脈血?dú)饧臃喂δ苓m用于:PFT目標(biāo): Altering their

11、 outcome by reducing the risk of postoperative ventilatory impairment and other respiratory complications兩大類: 1. 氣體交換異常 2. 由于肺或胸壁的原因所致通氣功能異常PFT目標(biāo): Flow Volume LoopFlow Volume LoopFlow Volume Loop with Differing EffortsFlow Volume Loop with DifferinChange of Peak Flow with Different Lung VolumeChange

12、 of Peak Flow with DiffPFT能預(yù)期肺部并發(fā)癥: 不同程度No more sensitive as indicators of occult pulmonary disease than information gathered from a careful history and physical examination 對個(gè)體預(yù)后判斷價(jià)值較小 PFT能預(yù)期肺部并發(fā)癥: 不同程度PFT正常健康者 : 75 80 FVC 在第一秒內(nèi)呼出; 其余在 2、3秒內(nèi)呼出FEV1/FVC: 70 %: 輕度梗阻 60%: 中度梗阻 50%: 嚴(yán)重梗阻PFT正常健康者 :PFTPEF

13、R（最大呼氣流速）: 依賴病人力量 大氣道梗阻 對支氣管擴(kuò)張藥的反應(yīng)FEF 25-75%: 不依賴病人肌力 反映遠(yuǎn)端小氣道梗阻PFTPEFR（最大呼氣流速）:COPD時(shí)的PFTCOPD 病人術(shù)后并發(fā)癥可達(dá) 26 78% 評(píng)估疾病嚴(yán)重程度，促使干預(yù)措施應(yīng)用鑒別術(shù)后病死率較高的病人 但并不能否定（拒絕）手術(shù)COPD時(shí)的PFT異常PFT的解釋:1. 任何慢性肺部疾患2. 抽煙嚴(yán)重、連續(xù)咳嗽3. 勞累后喘息或呼吸困難4. 胸壁或脊柱畸形5. 肥胖6. 胸部手術(shù)7. 上腹部手術(shù)8. 老年病人 (70 以上)異常PFT的解釋:1. 任何慢性肺部疾患PFT FVC FEV1 FEV1/FVC(%)限制性疾病

14、 下降 下降 正常梗阻性疾病 正常 降低 降低 PFT FVC 限制性通氣障礙的常見原因間質(zhì)性肺疾患: 肺炎、纖維化、肺水腫占位性病變胸膜疾患: 氣胸、 血胸、 胸膜滲出胸壁疾患: 脊柱后側(cè)凸、 脊椎炎胸外疾患: 肥胖、腹水、 妊娠限制性通氣障礙的常見原因間質(zhì)性肺疾患:梗阻性疾患常見原因上呼吸道: 異物、 腫瘤、 狹窄、 水腫中心或外周氣道: 支氣管炎、 支氣管擴(kuò)張、 哮喘實(shí)質(zhì)性病變: 肺氣腫梗阻性疾患常見原因上呼吸道: 術(shù)前準(zhǔn)備1. 伴有支氣管痙攣的炎性疾病 Increased bronchial hyperresponsiveness by inflammation of airways Corticosteroids with asthma & COPD2. 近期感染 近期URI : 有支氣管或喉痙攣危險(xiǎn) 約需幾周恢復(fù)至正常反應(yīng)性 有膿痰者應(yīng)給予抗生素術(shù)前準(zhǔn)備1. 伴有支氣管痙攣的炎性疾病術(shù)前準(zhǔn)備3. 戒煙 至少2個(gè)月4. 術(shù)前教育 痰濃、多，咳嗽差病人 物理治療 深呼吸鍛煉 、拍背 體位引流、 IPPB、 and incentive spirometry術(shù)前準(zhǔn)備3. 戒煙術(shù)前準(zhǔn)備5. 藥物: a. 皮質(zhì)激素 b. 吸入 Beta-2 激動(dòng)劑 c. 抗膽堿藥 d. 氨茶堿 e. 抗生素6. 需要延遲手術(shù)者: 伴分泌物多