相關(guān)專業(yè)知識(shí)講義

1、內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo) 相關(guān)專業(yè)知識(shí) 第3頁(yè)腦變性疾病包括了一大類常見(jiàn)的慢性病，如阿爾茨海默病、帕金森病、脊髓小腦變性等。神經(jīng)變性疾病的基本病理改變?yōu)椋褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)內(nèi)某個(gè)或某些特定部位的神經(jīng)細(xì)胞萎縮或消失；膠質(zhì)細(xì)胞的反應(yīng)星形膠質(zhì)細(xì)胞增生、肥大，微膠質(zhì)細(xì)胞增生為棒狀細(xì)胞（格子細(xì)胞缺如）；無(wú)炎性細(xì)胞。神經(jīng)變性疾病在鏡下主要都表現(xiàn)為神經(jīng)元缺失和膠質(zhì)細(xì)胞增生。就其病理?yè)p害的范圍及臨床特征可分為下列幾種類型：大腦皮質(zhì)變性，包括阿爾茨海默病、額顳葉癡呆；基底節(jié)變性.包括帕金森病、進(jìn)行性核上性麻痹、Huntington病、紋狀體-黑質(zhì)變性等；腦干小腦變性，包括各種小腦型共濟(jì)失調(diào)、脊髓小腦變性等；脊髓變性，包括

2、進(jìn)行性痙攣性截癱、進(jìn)行性后索變性、弗里德賴希共濟(jì)失調(diào)等；運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)變性，包括各型運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾??；自主神經(jīng)系統(tǒng)變性，包括Shy-Drager綜合征、Riley-Day綜合征。帕金森病帕金森病是一個(gè)表現(xiàn)為震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩（緩慢）和缺乏姿勢(shì)反射的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性病。主要病理改變是中腦黑質(zhì)致密帶的神經(jīng)元缺失，免疫組化發(fā)現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)突觸核蛋白聚集，所以該病屬于突觸核蛋白病。黑質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的損害造成該部位具有抑制作用的黑質(zhì)多巴胺減少，而紋狀體具有興奮作用的乙酰膽堿增加。臨床表現(xiàn)多在5070歲發(fā)病。臨床上常表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)減少、肌強(qiáng)直、靜止性震顫及姿勢(shì)障礙四組常見(jiàn)癥狀。顫、強(qiáng)、緩、障。震顫：最常見(jiàn)。46Hz（每秒

3、幾個(gè)周期）。靜止時(shí)明顯。圍內(nèi)被動(dòng)牽拉肌肉出現(xiàn)抵抗（鉛管樣）、張力可以被震顫所打斷（齒輪樣強(qiáng)直）。不同于痙攣，肌肉張力的增加同時(shí)出現(xiàn)在屈肌和伸肌。運(yùn)動(dòng)遲緩。姿勢(shì)障礙。除上述四組癥狀外，病人可有精神問(wèn)題，常見(jiàn)的有抑郁及癡呆；另外可有自主神經(jīng)功能異常，如直立性低血壓及大小便障礙。診斷確切的病史及體征是診斷震顫麻痹最重要的依據(jù)。出現(xiàn)典型的錐體束征、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害、失用性步態(tài)障礙、小腦癥狀、意向性震顫、凝視麻痹、明顯的癡呆和嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙可以排除帕金森病。鑒別診斷1.帕金森綜合征2.原發(fā)性震顫3.路易體癡呆治療（一）對(duì)癥治療1.當(dāng)帕金森病嚴(yán)重影響生活時(shí)開始藥物治療。復(fù)方左旋多巴應(yīng)小量開始。2.

4、單獨(dú)或合并應(yīng)用多巴胺受體激動(dòng)劑。3.手術(shù)治療（二）評(píng)估抑郁抑郁見(jiàn)于約50%的患者，抗抑郁藥可以加重帕金森病，米氮平是一種抗抑郁藥，可以減輕震顫。阿爾茲海默病該病是目前最常見(jiàn)的癡呆類型，由于在腦神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)大量的Tau蛋白沉積，而屬于Tau蛋白病系列。在發(fā)病過(guò)程中淀粉樣多肽是淀粉樣前體蛋白的降解產(chǎn)物之一，其腦內(nèi)的沉積導(dǎo)致了進(jìn)行性神經(jīng)元損傷、神經(jīng)原纖維纏結(jié)、老年斑數(shù)量增加，出現(xiàn)膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)減少。典型病理改變包括神經(jīng)原纖維纏結(jié)、老年斑塊、類淀粉血管病、顆?？张葑冃?、神經(jīng)細(xì)胞脫失。該病的發(fā)生和環(huán)境以及遺傳因素有關(guān)，常染色體1的早老素2基因和顯性遺傳性阿爾茨海默?。ˋD）發(fā)病有關(guān)，常染色體14的早老

5、素2基因和早發(fā)的AD發(fā)病有關(guān)，常染色體21的類淀粉蛋白前體蛋白基因突變也可以導(dǎo)致家族性AD。ApoE4變異與發(fā)病年齡提前相關(guān)。臨床表現(xiàn)隱襲起病的、持續(xù)進(jìn)行的智能衰退。記憶/認(rèn)知能力下降是主要表現(xiàn)。早期13年，近記憶減退是首發(fā)癥狀。不能精確地臨摹立體圖。語(yǔ)言基本正常，但可出現(xiàn)命名障礙。人格和社會(huì)活動(dòng)保持正常。能勝任簡(jiǎn)單熟悉的工作。中期210年，近、遠(yuǎn)記憶繼續(xù)減退，出現(xiàn)虛構(gòu)。視空間功能障礙，出現(xiàn)迷路、穿衣困難和摔東西。認(rèn)知方面出現(xiàn)計(jì)算和推理障礙，有失認(rèn)和失用。出現(xiàn)失語(yǔ)。情感淡漠。工作能力下降。查體發(fā)現(xiàn)錐體系和錐體外體征。EEG出現(xiàn)慢節(jié)律，CT檢查正?；蚰X萎縮。晚期810年，智能嚴(yán)重衰退，呈現(xiàn)完全性

6、緘默，四肢僵直及錐體束征，二便失禁。對(duì)任何事都失去興趣，出現(xiàn)震顫麻痹、消瘦和/或驚厥發(fā)作。最后死于繼發(fā)感染?？梢园殡S精神異常，出現(xiàn)行為改變、視幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、淡漠、抑郁、易激惹、欣快。認(rèn)知障礙呈進(jìn)行加重，但行為/精神癥狀可以在數(shù)月甚至數(shù)年后出現(xiàn)。診斷和鑒別診斷（一）診斷（二）鑒別診斷1.路易體癡呆2.血管性癡呆治療首先除外可治愈性癡呆，對(duì)表現(xiàn)為類似癡呆的抑郁癥，首先進(jìn)行抗抑郁治療。治療合并癥。避免應(yīng)用可能降低認(rèn)知功能的藥物，包括神經(jīng)安定劑、鎮(zhèn)靜藥、三環(huán)類抗抑郁藥。疾病晚期可以考慮進(jìn)行胃腸造瘺進(jìn)食，但現(xiàn)在認(rèn)為并不比用手進(jìn)食更好。一般來(lái)說(shuō)，首先選擇技術(shù)含量低的措施。高技術(shù)含量的措施可以在以后選擇應(yīng)用。

7、但如果忽略了基本護(hù)理措施，即使是最積極的高技術(shù)含量治療措施也不會(huì)有效。藥物治療：增加突觸間隙乙酰膽堿，促進(jìn)突觸傳遞，但不能影響疾病的進(jìn)程。多奈哌齊、利凡斯的明和加蘭他敏可以用于MMSE量表評(píng)分大于l2分的輕一中度阿爾茨海默病患者。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病是由于大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和腦干顱神經(jīng)核的神經(jīng)元以及脊髓的前角細(xì)胞發(fā)生變性而導(dǎo)致。病因不明。臨床表現(xiàn)球麻痹（皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)+顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核病變）：占病人的25%。主要出現(xiàn)言語(yǔ)和吞咽肌受累表現(xiàn)。肌萎縮側(cè)索硬化（皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)+脊髓前角細(xì)胞核）：占50%。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的體征和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害導(dǎo)致的肌肉萎縮相結(jié)合，出現(xiàn)肢體的無(wú)力。進(jìn)行性脊髓性肌萎縮（脊髓前角細(xì)胞核）：

8、占25%，主要為前角細(xì)胞損害，四肢遠(yuǎn)端先于近端受累，出現(xiàn)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病不可治愈，多在5年內(nèi)死亡。以球麻痹為首發(fā)癥狀的預(yù)后更差，確診后生存不超過(guò)1.5年。診斷在年齡大于40歲的患者出現(xiàn)易摔倒、握力差或呼吸困難現(xiàn)象，考慮該病。尋找上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征以及球部體征。進(jìn)行性加重的上和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征累及2個(gè)或2個(gè)以上肢體，或1個(gè)肢體伴隨球部肌肉累及，則強(qiáng)烈支持診斷。鑒別診斷治療多學(xué)科綜合治療最為適宜，包括神經(jīng)病學(xué)家、物理康復(fù)治療師、矯形治療師、語(yǔ)言和發(fā)音訓(xùn)練師、營(yíng)養(yǎng)學(xué)家以及家庭的護(hù)理。利魯唑?yàn)楣劝彼徂卓箘?，可以略延長(zhǎng)患者生命，價(jià)格昂貴。吞咽困難可以給予流食。關(guān)節(jié)疼痛和不適感給予止痛劑。呼吸衰竭應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，明顯減輕癥狀。習(xí)題典型的震顫麻痹三