妊娠期糖尿病

1、實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案精彩文檔精彩文檔妊娠期糖尿病糖尿病是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病群。由于胰島素分泌缺陷和胰島 （長(zhǎng) 期）行性病變，導(dǎo)致其功能障礙及衰竭。妊娠合并糖尿病包括兩種類(lèi)型：娠后發(fā)展為糖尿病的病人，該類(lèi)型者不足妊娠期糖尿病 diabetes mellitus, 妊娠期首次發(fā)病或發(fā)現(xiàn)的數(shù)中的 %以上。一部分GDM 病人分娩后糖代謝可恢復(fù)正常，但 展為 2 型糖尿病，且越來(lái)越多的證據(jù)表明，其子代有發(fā)生肥胖與糖尿病的可能，故應(yīng)定期隨診。3臨床經(jīng)過(guò)復(fù)雜，母嬰并發(fā)癥仍較高，臨床須予以重視?！救焉?、分娩對(duì)糖尿病的影響】。妊娠期 正常妊娠時(shí)，孕婦本身代謝增強(qiáng)，加之胎兒從母體攝取葡萄

2、糖增加，使葡萄糖需要量較非孕時(shí)增加；妊娠早期，由于妊娠反應(yīng)，進(jìn)食減少腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率增加，造成腎糖閾降低，致使尿糖不能夠正確反映血糖水平。分娩期 分娩過(guò)程中，子宮收縮消耗大量糖原，產(chǎn)婦進(jìn)食量減少，易發(fā)生低血糖。察血糖變化，根據(jù)孕婦血糖水平調(diào)整胰島素用量。失，全身內(nèi)分泌變化逐漸恢復(fù)到非孕水平，若不及時(shí)調(diào)整胰島素用量，極易發(fā)生低血糖?！咎悄虿?duì)妊娠、分娩的影響】糖尿病對(duì)母兒的危害及其程度取決于糖尿病病情及血糖控制水平不滿(mǎn)意者，母兒并發(fā)癥將明顯增加。（一）對(duì)孕婦的影響自然流產(chǎn) 如血糖控制不良，病人在妊娠早期，自然流產(chǎn)發(fā)生率增加1530%。而高血糖可導(dǎo)致胚胎發(fā)育異常甚至胚胎死亡妊娠期并發(fā)癥 糖尿

3、病病人可導(dǎo)致廣泛血管病變，易發(fā)生妊娠期高血壓疾病，為正常婦女的 35 倍。有報(bào)道，糖尿病孕婦 1240%伴有蛋白尿及高血壓。當(dāng)并發(fā)腎臟疾病時(shí)，妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率高達(dá)兒發(fā)生率明顯增高，故手術(shù)產(chǎn)率、產(chǎn)傷及產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯增高。易引發(fā)酮癥酸中毒。羊水過(guò)多較非糖尿病孕婦多 10 倍，原因不明，可能與胎兒高血糖，高滲性利尿致胎尿排出增多有關(guān)，而羊水過(guò)多又可增加胎膜早破和早產(chǎn)的發(fā)生率。（二）對(duì)胎兒的影響巨大兒 發(fā)生率高達(dá) 2540%，因胰島素不能通過(guò)胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)，胎兒長(zhǎng)期處于高血糖成和抑制脂解作用，促進(jìn)胎兒在宮內(nèi)生長(zhǎng)。胎兒畸形發(fā)生率為 68%，高于非糖尿病孕婦，可能與母體妊早期高血糖、酮癥酸中毒、缺氧

4、或與糖尿病藥物毒性有關(guān)有研究表明，在胚胎發(fā)育時(shí)期，孕婦高血糖導(dǎo)致嚴(yán)重畸形發(fā)生，最危險(xiǎn)的時(shí)期是妊娠9 周內(nèi)。目前，胎兒畸形是糖尿病孕婦圍生兒死亡的主要原因。早產(chǎn)發(fā)生率為 1025%，原因多為并發(fā)妊娠期高血壓疾病、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊過(guò)多及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，需提前終止妊娠。胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率為 多見(jiàn)于嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)腎臟視網(wǎng)膜血管病變時(shí)。（三）對(duì)新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合(NRDS)胎兒胰島素分泌增加形成高胰島素血癥，使胎兒表面活性物質(zhì)產(chǎn)生及分泌減少，導(dǎo)致胎兒肺成熟延遲，故RDS發(fā)生率增加。新生兒低血糖尿新生兒出生后仍存在高胰島素血癥，如不及時(shí)補(bǔ)充糖易發(fā)生新兒低血糖，嚴(yán)重時(shí)危及生命。低鈣血癥和彽血鎂

5、癥正常新生兒血鈣為22.5mmol/L，出生后72小時(shí)血鈣2010無(wú)C 級(jí)1019或 1019無(wú)D 級(jí)10或 20或 合并單純性視網(wǎng)膜病F 級(jí)任何任何糖尿病性腎病R 級(jí)任何任何眼底有增生性視網(wǎng)膜病變H 級(jí)任何任何糖尿病性心臟病此外，根據(jù)母體血糖控制情況將 GDM 的A 級(jí)進(jìn)一步分為A1 與 A2 兩級(jí)：A1 ，餐后 2 小時(shí)血糖6.7mmol/L。A1 GDMA2 級(jí)：經(jīng)飲食控制后，空腹血糖，餐后2 小時(shí)6.7mmol/L，在A2 級(jí)的 GDM畸形發(fā)生率增加。心-社會(huì)評(píng)估由于糖尿病的特殊性，應(yīng)評(píng)估孕婦及家人對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度認(rèn)知態(tài)度，有無(wú)焦慮、恐懼心理，社會(huì)及家庭支持系統(tǒng)是否完善等。（三）

6、相關(guān)檢查血糖測(cè)定兩次或兩次以上空腹血糖FBG5.8mmol/L者，可診斷。糖篩查試驗(yàn)用于GDM篩查，建議孕婦于妊娠24-28周進(jìn)行。方法：葡萄糖 50g 溶于 200ml 水中，5 分鐘內(nèi)口服完，服用 1 小時(shí)測(cè)血糖 為糖篩查異常。應(yīng)檢查空腹血糖，空腹血糖異常者可診斷為糖尿病g l e e , ，明GDM口服葡萄糖耐量試驗(yàn)?zāi)壳拔覈?guó)多采用g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。指禁食 12 小時(shí)后，查空腹血糖，并將 75g 葡萄糖溶于 200300ml 水中 5 分鐘內(nèi)喝完，之后分別于 1、2、3 小時(shí)抽取靜脈血，檢查血漿葡萄糖值，其 4 個(gè)時(shí)點(diǎn)正常上限值分別為5.6mmol/L、10.3mmol/L、8.6mm

7、ol/L6.7mmol/L。若其中有 2 項(xiàng)或 2 項(xiàng)以上達(dá)到或超過(guò)正常值者，可診斷為 GDM；如僅一項(xiàng)超過(guò)正常值標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為糖耐量異常。2011 年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ ADA）采納了國(guó)際糖尿病與妊娠研究組（ International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group, IADPSG ）關(guān)于 GDM 篩查和診 指南更新了 GDM 的標(biāo)準(zhǔn)：如妊娠期 FPG7.0mmol/L，或 HbAlc 11.1mmol/L2448 周進(jìn)行 75gOGTT 篩查，、界值為空腹 5.1mmol/L，1 10.0mmol/L，28.5mmol/L

8、，其中一項(xiàng)及以上異常者即診斷為。 肝腎功能檢查，小時(shí)尿蛋白定量，尿酮體及眼底相關(guān)檢查?！咀o(hù)理診斷/問(wèn)題】營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機(jī)體需要量與血糖代謝異常有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏飲食控制的相關(guān)知識(shí)。【預(yù)期目標(biāo)】孕婦及家人能列舉監(jiān)測(cè)及控制血糖方法。孕婦能夠保持良好的自我照顧能力，以維持母兒健康?！咀o(hù)理措施】（一）非孕期前咨詢(xún)和詳細(xì)的評(píng)估，由內(nèi)分泌科醫(yī)師和產(chǎn)科醫(yī)師共同研究，確定糖尿病的病情程度。按White 分類(lèi)法，病情達(dá)、FR 級(jí)，易造成胎兒畸形、智力障礙、死胎，并可加重孕婦原（二）妊娠期攜帶糖尿病識(shí)別卡及糖果，避免發(fā)生不良后果。孕期母兒監(jiān)護(hù)孕早期應(yīng)每周產(chǎn)期檢查一次至第十周。妊娠中期每?jī)芍軝z查一次一般妊娠2

9、0周時(shí)需及時(shí)增加胰島素的用量周后每周檢查一次。孕婦監(jiān)護(hù)：因妊娠合并糖尿病病人的血糖水平與孕婦及圍生兒并發(fā)癥密切相關(guān)， 除常規(guī)的產(chǎn)前檢查內(nèi)容之外，應(yīng)對(duì)孕婦進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生（2011 年版（SMBG） 能反映實(shí)時(shí)血糖水平，評(píng)估餐前和餐后高血糖以及生活事件（等為預(yù)防胎死宮內(nèi)，妊娠 28 周以后，指導(dǎo)孕婦掌握自我監(jiān)護(hù)胎動(dòng)的方法，若 12 小時(shí)胎動(dòng)數(shù)10 次，或胎動(dòng)次數(shù)減少超過(guò)原胎動(dòng)計(jì)數(shù)32NST 檢查， 周后每周 2 次，了解胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能HPL控制飲食 有資料報(bào)道， 病人僅需要通過(guò)控制飲食量與種類(lèi)，即可維持血糖在正常范圍。根據(jù)體重計(jì)算每日需要的熱量，體重標(biāo)準(zhǔn)體重 10%者，每日需（3

10、次）為 30%。熱量分配：以碳水化合物占 40%-50%，蛋白質(zhì) 20%，脂肪30%-40%。必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師給予協(xié)助制定營(yíng)養(yǎng)配餐。碳水化合物應(yīng)選擇血糖指數(shù)較低的粗 糧，如蕎麥、玉米面、薯類(lèi)和雜豆類(lèi)；優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入應(yīng)占每日總蛋白 （需要進(jìn)食但必須限量的水果有蘋(píng)果、梨、桔子等，葉酸5mg15mg適度運(yùn)動(dòng)孕婦適度的運(yùn)動(dòng)可提高胰島素的敏感性改善血糖及脂代謝紊亂避免 體重增長(zhǎng)過(guò)快利于糖尿病病情的空缺和正常分娩。運(yùn)動(dòng)方式以有氧運(yùn)動(dòng)最好，如散步、上 臂運(yùn)動(dòng)、太極挙等。盡量避免惡劣天氣，不在酷熱或寒冷天氣做室外運(yùn)動(dòng)，以不引起心悸宮縮、胎心率的變化為宜。每日運(yùn)動(dòng)時(shí)間和量基本不變，以餐后 1 小時(shí)為宜，持續(xù) 20

11、-40 分鐘，以免發(fā)生低血糖。通過(guò)飲食和適度運(yùn)動(dòng)，使孕期體重增加控制在10-12kg 內(nèi)較為理想。先兆流產(chǎn)者或者合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥者不宜采取運(yùn)動(dòng)療法。合理用藥 因磺脲類(lèi)及雙胍類(lèi)降糖藥均能通過(guò)胎盤(pán)，對(duì)胎兒產(chǎn)生毒性反應(yīng)，因此孕2009 年妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南（草案】妊娠期糖尿病控制標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間血糖（mmol/L）血糖（mg/dl）空腹3.35.660100餐后 2 小時(shí)餐后 2 小時(shí)4.46.780120夜間4.46.780120餐后 30 分鐘3.35.860105（三）分娩期終止妊娠的時(shí)間原則是在控制血糖，確保母兒安全的情況下，盡量推遲終止妊娠 的時(shí)間，可等待至近預(yù)產(chǎn)期 周。若血糖

12、控制不良，伴有嚴(yán)重的合并癥或并發(fā)癥， 如重度子癇前期、心血管病變、酮癥酸中毒、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫等情況下，則促進(jìn)胎兒肺成熟后立即終止妊娠。分娩方式妊娠合并糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征，如有胎位異常、巨大兒、病情重需終止妊娠時(shí)，常選擇剖宮產(chǎn)。若胎兒發(fā)育正常，宮頸條件較好，則適宜經(jīng)陰道分娩。分娩時(shí)的護(hù)理分娩時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖尿糖和酮體為使血糖不低于 5.6mmol/L，可按每g糖加u胰島素比例給予靜脈輸液，提供熱量，預(yù)防低血糖。準(zhǔn)過(guò) 12 小時(shí)，如產(chǎn)程大于 16 小時(shí)易發(fā)生酮癥酸中毒。糖尿病孕婦在分娩過(guò)程中，仍需維持身心舒適，給予支持以減緩分娩壓力。新生兒護(hù)理無(wú)論體重大小均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等。新生兒出生時(shí)取臍血檢測(cè)血糖，并在30 分鐘后定時(shí)滴服 25%葡萄糖液防止低血糖， 同時(shí)注意預(yù)防低血鈣，高膽紅素血癥及NRDS 發(fā)生。多數(shù)新生兒在出生后6 小時(shí)內(nèi)血糖值可恢復(fù)正常。糖尿病產(chǎn)婦，即使接受胰島素治療，哺乳也不會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生不良影響。(四) 產(chǎn)褥期產(chǎn)后由于胎盤(pán)的娩出，搞胰島素激素迅速下降，需重新評(píng)估胰島素的需要量，根 據(jù)