子宮頸癌的手術(shù)治療課件

1、子宮頸癌的手術(shù)治療子宮頸癌的手術(shù)治療子宮頸癌的治療方法選擇手術(shù)治療和放射治療為主 化療為輔子宮頸癌的治療方法選擇手術(shù)治療和放射治療為主 化療為輔選擇根據(jù)臨床期別0期Ia期 手術(shù)治療有手術(shù)禁忌癥者 放射治療IIIa放療綜合治療選擇根據(jù)臨床期別0期Ia期 手術(shù)治療IbIIa期手術(shù)？放療？效果相同，綜合考慮病人年齡生育要求全身狀況組織學(xué)類型醫(yī)院的設(shè)備條件等IIb期手術(shù)？放療？個(gè)體化IbIIa期手術(shù)？放療？宮頸癌的分期臨床分期2009宮頸癌的分期臨床分期2009IIA24cmIIA14cmD 3mm W7mmD 5mmW7mmIIA24cmIIA14cmD 3mm W7mmD子宮頸癌的手術(shù)治療課件手術(shù)

2、治療優(yōu)點(diǎn)保留功能：陰道卵巢45歲尤其重要準(zhǔn)確了解病變情況，確定術(shù)后放療部位， 預(yù)測(cè)預(yù)后。術(shù)后復(fù)發(fā)仍可放射治療成功。避免正常組織受照射，特別遠(yuǎn)期直腸和膀 胱放射反應(yīng)。手術(shù)治療優(yōu)點(diǎn)保留功能：陰道卵巢45歲尤其重要手術(shù)治療缺點(diǎn)手術(shù)范圍大，手術(shù)并發(fā)癥高損傷 出血 感染 淋巴囊腫 淋巴水腫 有一定死亡率肥胖 高齡 有嚴(yán)重合并癥者不能耐受手術(shù)繼發(fā)功能障礙膀胱尿潴留 尿失禁 排便異常手術(shù)技術(shù)要求高術(shù)后發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移者仍需放射治療術(shù)后放療更易發(fā)生泌尿道瘺孔。手術(shù)治療缺點(diǎn)手術(shù)范圍大，手術(shù)并發(fā)癥高放射治療IIb期及IIb期以上患者，手術(shù)難以完全切 除病灶，而且盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，原則 上行療效放射治療IIb期及IIb期

3、以上患者，手術(shù)難以完全切 除病灶，子宮頸癌的化療年輕患者直接手術(shù)困難者局部腫瘤4cm 或桶狀宮頸不良預(yù)后因素淋巴轉(zhuǎn)移 淋巴管癌栓宮旁轉(zhuǎn)移切緣不凈腺癌腺鱗癌透明細(xì)胞癌 小細(xì)胞癌中晚期患者或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移癌的綜合治療子宮頸癌的化療年輕患者直接手術(shù)困難者切緣不凈腺癌腺鱗癌透宮頸癌手術(shù)治療的 手術(shù)范圍選擇宮頸癌手術(shù)治療的 手術(shù)范圍選擇不同期別的手術(shù)范圍不同期別的手術(shù)范圍微小浸潤(rùn)癌IA1期治療微小浸潤(rùn)癌IA1期治療有生育要求LVSI（-）冷刀錐切切緣（+） 再次錐切或?qū)m頸廣泛LVSI（+） 冷刀錐切或?qū)m頸廣泛+盆腔淋巴無(wú)生育要求筋膜外(單純)全子宮切除術(shù)如果同時(shí)存在VAIN，切除相應(yīng)的陰道段 錐切術(shù)后切緣（-

4、）不宜手術(shù)者 隨訪如淋巴管、脈管受侵犯行II型（次廣泛）子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除IA1期治療有生育要求IA1期治療微小浸潤(rùn)癌IA2期治療微小浸潤(rùn)癌IA2期治療IA2期治療有生育要求錐切或根治性宮頸切除術(shù) +盆腔淋巴無(wú)生育要求II型子宮切除 盆腔淋巴切除IA2期治療有生育要求IB1/ IIA1期IB1/ IIA1期IB1/ IIA1 ：手術(shù)治療有生育要求Ib12cm根治性宮頸切除途徑無(wú)生育要求 子宮切除淋巴結(jié)盆腔II型或III型（F） III型(N C)淋巴結(jié)盆腔(F) 腹主取樣（N C）放療盆腔外照射加腔內(nèi)近距離放療IB1/ IIA1 ：手術(shù)治療根治性宮頸切除途徑無(wú)生育要求IB2/ IIA2期

5、IB2/ IIA2期放化療子宮切除III型淋巴結(jié)盆腔腹主取樣新輔助化療+手術(shù)同步放化療+輔助性子宮切除IB2/ IIA2期放化療IB2/ IIA2期子宮頸癌的手術(shù)治療課件手術(shù)方式經(jīng)典Wertheim1898年 經(jīng)腹廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)手術(shù)方式經(jīng)典Wertheim1898年 經(jīng)腹廣泛性子宮切其他手術(shù)方式經(jīng)陰道廣泛子宮切除經(jīng)腹腔鏡盆腔淋巴 結(jié)清掃經(jīng)腹腔鏡廣泛子宮切除盆腔淋巴結(jié)清掃經(jīng)腹或經(jīng)陰道宮頸廣泛切除盆腔淋巴結(jié) 清掃其他手術(shù)方式經(jīng)陰道廣泛子宮切除經(jīng)腹腔鏡盆腔淋巴 結(jié)清掃廣泛性子宮切除及 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)廣泛性子宮切除及 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)要點(diǎn)盆腔淋巴結(jié)必須徹底而細(xì)致地清除，包括髂總、髂

6、外、髂內(nèi)、腹股溝深、閉孔 淋巴結(jié)，必要時(shí)清除骶前淋巴結(jié)。廣泛性全子宮切除 必須打開(kāi)輸尿管隧 道，充分游離輸尿管，充分推開(kāi)膀胱，必 須分離直腸前窩、直腸側(cè)窩、膀胱側(cè)窩， 子宮動(dòng)脈在其起始部切斷，分離切斷子宮 各韌帶、宮盆組織及陰道至少3cm。要點(diǎn)盆腔淋巴結(jié)必須徹底而細(xì)致地清除，包括髂總、髂外、髂內(nèi)、腹術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備思想準(zhǔn)備病人家屬醫(yī)生詳細(xì)詢問(wèn)病史及檢查手術(shù)前合并癥的處理思想準(zhǔn)備病人家屬醫(yī)生詳細(xì)詢問(wèn)病史及檢查手術(shù)前合并癥的處理手術(shù)步驟手術(shù)步驟切口切口探查暴露探查暴露切斷圓韌帶切斷圓韌帶打開(kāi)闊韌帶前葉打開(kāi)闊韌帶前葉打開(kāi)骨盆漏斗韌帶腹膜打開(kāi)骨盆漏斗韌帶腹膜處理骨盆漏斗韌帶或卵巢固有韌帶和輸卵管處理骨

7、盆漏斗韌帶或卵巢固有韌帶和輸卵管暴露髂血管及周圍淋巴結(jié)暴露髂血管及周圍淋巴結(jié)盆腔淋巴結(jié)切除盆腔淋巴結(jié)切除盆腔淋巴切除術(shù)的范圍盆腔淋巴切除術(shù)的范圍上界（髂總）髂交叉上3cm右側(cè)上界（髂總）髂交叉上3cm右側(cè)上界：髂總淋巴結(jié) 位于髂總靜脈表面上界：髂總淋巴結(jié) 位于髂總靜脈表面下界（腹股溝深）旋髂深靜脈下界（腹股溝深）旋髂深靜脈外界腰肌表面外界腰肌表面內(nèi)界輸尿管外側(cè)內(nèi)界輸尿管外側(cè)底閉孔神經(jīng)表面底閉孔神經(jīng)表面盆腔淋巴結(jié)切除視頻盆腔淋巴結(jié)切除視頻廣泛子宮切除（續(xù)）廣泛子宮切除（續(xù)）分離切斷子宮動(dòng)脈分離切斷子宮動(dòng)脈部分游離輸尿管：從子宮動(dòng)脈橫跨輸尿 管以上23cm處開(kāi)始部分游離輸尿管：從子宮動(dòng)脈橫跨輸尿

8、管以上23cm處開(kāi)始剪開(kāi)闊韌帶后葉剪開(kāi)闊韌帶后葉打開(kāi)子宮直腸腹膜反折打開(kāi)子宮直腸腹膜反折分離直腸前窩分離直腸前窩分離直腸側(cè)窩分離直腸側(cè)窩切斷縫扎子宮骶骨韌帶（1）切斷縫扎子宮骶骨韌帶（1）切斷縫扎子宮骶骨韌帶（2）切斷縫扎子宮骶骨韌帶（2）剪開(kāi)膀胱子宮反折腹膜推開(kāi)膀胱剪開(kāi)膀胱子宮反折腹膜推開(kāi)膀胱分離膀胱側(cè)窩分離膀胱側(cè)窩切斷主韌帶切斷主韌帶繼續(xù)分離下推膀胱繼續(xù)分離下推膀胱打開(kāi)輸尿管隧道：膀胱宮頸韌帶前葉打開(kāi)輸尿管隧道：膀胱宮頸韌帶前葉打開(kāi)輸尿管隧道：膀胱宮頸韌帶后葉打開(kāi)輸尿管隧道：膀胱宮頸韌帶后葉繼續(xù)分離下推膀胱繼續(xù)分離下推膀胱子宮頸癌的手術(shù)治療課件鉗夾陰道旁組織、陰道，切下子宮鉗夾陰道旁組織、

9、陰道，切下子宮子宮頸癌的手術(shù)治療課件縫合陰道壁縫合陰道壁檢查剝離面及各斷蒂有無(wú)出血，檢查輸尿管、膀 胱、直腸有無(wú)損傷，輸尿管有無(wú)迂曲，走行有無(wú) 異常放置引流管清點(diǎn)紗布、器械，常規(guī)縫合腹壁手術(shù)結(jié)束檢查剝離面及各斷蒂有無(wú)出血，檢查輸尿管、膀 胱、直腸有無(wú)損傷并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理出血!預(yù)防暴露清楚熟悉血管解剖謹(jǐn)慎操作靜脈壁薄，易于損傷結(jié)扎時(shí)動(dòng)作輕柔，不能牽拉準(zhǔn)確操作適可而止出血!預(yù)防止血根據(jù)不同的出血類型采取不同的止血措施鎮(zhèn)靜壓迫結(jié)扎縫扎、無(wú)損傷止血鉗鉗夾縫合破口填塞壓迫藥物髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、腹主動(dòng)脈或雙側(cè)髂總動(dòng)脈阻斷補(bǔ)充血容量，糾正失血引起的并發(fā)癥：休克、DIC止血根據(jù)不同的出血類型采取不同的止血

10、措施鎮(zhèn)靜輸尿管損傷原因：手術(shù)時(shí)直接損傷及缺血性損傷 預(yù)防熟悉解剖關(guān)系忌鉗夾輸尿管，或長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度牽拉。游離輸尿管不宜太長(zhǎng)，保護(hù)血供。周圍如有出血，避免用粗線結(jié)扎或線結(jié)過(guò)多。輸尿管損傷原因：手術(shù)時(shí)直接損傷及缺血性損傷 預(yù)防處理直接損傷及時(shí)處理部分損傷，置入導(dǎo)管，50號(hào)可吸收線縫合 術(shù)后1014天在膀胱鏡下拔除完全切斷中上端，端端吻合膀胱部或?qū)m旁段 輸尿管膀胱吻合引流 誤扎立即解除，觀察血運(yùn)、張力及蠕動(dòng)功能良好放置輸尿管導(dǎo)管失去蠕動(dòng)切除該部分，行端端吻合或輸 尿管膀胱吻合處理直接損傷及時(shí)處理部分損傷，置入導(dǎo)管，50號(hào)可吸收線縫合輸尿管瘺常發(fā)生在術(shù)后714天膀胱鏡下逆行性插管并造影，插管成功，導(dǎo) 管則

11、應(yīng)放置引流36月，有助于瘺孔的愈合輸尿管瘺的修補(bǔ)一般須在手術(shù)后36個(gè)月 之前要保證尿液引流通暢，勿使腎功能受損輸尿管瘺常發(fā)生在術(shù)后714天膀胱鏡下逆行性插管并造影，插膀胱功能障礙原因損傷支配膀胱的付交感神經(jīng)，引起膀胱 逼尿肌功能減弱，導(dǎo)致排尿困難、尿潴留、 尿路感染。膀胱功能障礙原因防治術(shù)中術(shù)后拔尿管后操作輕柔，止血細(xì)致、保留神經(jīng)認(rèn)真護(hù)理，保持外陰清潔，防止繼發(fā) 感染常規(guī)保留尿管至少2周消除顧慮及緊張情緒測(cè)剩余尿以了解排尿功能。如100ml，繼續(xù)保留尿管熱敷下腹，恥上封閉，針刺三陰交、曲池中極 等穴位、超短波、電刺激、熱氣浴療法、大劑量給予維生素B1、膀胱內(nèi)注入氨甲酰膽堿防治術(shù)中拔尿管后操作輕柔，止血細(xì)致、保留神經(jīng)測(cè)剩余尿以了解排陰道縮短陰道切除過(guò)多將引起陰道縮短，影響性生活延長(zhǎng)陰道具體方法：將膀胱腹膜反折縫于陰道殘斷 前壁，再將直腸腹膜縫于陰道殘斷后壁， 最后將膀胱后壁與直腸前壁的漿肌層連續(xù) 縫合于適當(dāng)高度，使陰道深度得以延長(zhǎng)陰道縮短陰道切除過(guò)多將引起陰道縮短，影響性生活卵巢功能是否懸吊卵巢功能是否懸吊盆腔淋巴囊腫淋巴結(jié)清除術(shù)后，腹膜后留有死腔，回流 的淋巴液滯留在腹膜后而形成淋巴囊腫預(yù)防措施：細(xì)致地結(jié)扎淋巴管斷端，特別