危重病人的早期識別與評估

1、危重病人的早期識別與評估第一頁，共三十七頁。識別危重病人臨床首要工作在第一時間識別判斷輕、中、危程度早識別、早重視，早搶救，早告知提高搶救存活率，減少醫(yī)療糾紛第二頁，共三十七頁。危重病人存在威脅生命的高風(fēng)險疾病的病人經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)除外臨終病人和消耗性疾病晚期病人第三頁，共三十七頁。第四頁，共三十七頁。正確識別危重病人大多數(shù)經(jīng)初始觀察就可確定部分病人，貌似“輕癥”，進(jìn)展迅速，最后死亡，稱為“潛在的危重病” “走著來的，躺著到太平間的”，為糾紛高發(fā)人群難點從貌似低危的患者中揀出高危患者第五頁，共三十七頁。急危重癥的專業(yè)特點突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因盡快實

2、施目標(biāo)治療注重器官功能，綜合分析和支持治療第六頁，共三十七頁。由“先開槍再瞄準(zhǔn)”到移動靶向射擊 ICU工作思路第七頁，共三十七頁。幾個值得注意的問題正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是惡化的早期征兆 癥狀缺乏特異性：細(xì)菌感染（SIRS）生理異?？梢允嵌喾N因素作用的結(jié)果量化疾病發(fā)展的嚴(yán)重程度 ：動態(tài)監(jiān)測第八頁，共三十七頁。致命？非致命？即死？非即死？器質(zhì)性？功能性？三條界限123第九頁，共三十七頁。瀕死立即心肺復(fù)蘇呼吸慢而不規(guī)則、雙吸氣、長吸氣及淹氣樣呼吸血壓測不到或只在某處聽到一下，如60/0脈搏消失或極微弱瞳孔散大、居中及對光反應(yīng)消失瀕死第十頁，共三十七頁。致命幾大生命體征致命呼吸氧飽和度尿量血

3、壓意識心率第十一頁，共三十七頁。呼吸2/3危重病人存在呼吸異常最敏感全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)最緊急窒息、張力性氣胸最常見端坐呼吸最復(fù)雜ARDS最隱蔽肺栓塞、心包積液、神經(jīng)肌肉病第十二頁，共三十七頁。呼吸困難頻率30次/分或8次/分半句話都不能說完激惹，意識模糊或昏迷紫紺或脈搏氧飽和度90%在進(jìn)行治療但病情持續(xù)惡化第十三頁，共三十七頁。呼吸困難呼吸明顯增快是病情嚴(yán)重的很好指標(biāo)明顯的氧飽和度降低是通氣不足較晚才出現(xiàn)的征象沒有呼吸衰竭時呼吸增快可能是由于代謝性酸中毒引起呼吸頻率降低提示呼吸即將停止第十四頁，共三十七頁。氣道問題氣道梗阻病人可以沒有喘鳴，尤其是嚴(yán)重病例血氧飽和度正常也不能除外氣

4、道損傷高碳酸血癥和意識水平下降代償機(jī)制衰竭氣道梗阻的病人心率下降心跳呼吸即將停止第十五頁，共三十七頁。脈搏氧飽和度血氧分壓 血氧飽和度 接近 60 90% 50 80% 40 70% 極低氧飽和度（ 80歲），初來時病情并不嚴(yán)重，但逐步進(jìn)展，最后死亡如初診時可能僅是肺部感染，但隨之心力衰竭、呼吸衰竭或腎功能衰竭、接踵而來重視高齡病人第二十五頁，共三十七頁。最基本的急救首要措施體位仰臥、側(cè)臥或端坐位開放氣道保持呼吸道暢通有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠糾正水電酸鹼失衡酌情靜脈輸液第二十六頁，共三十七頁。病例1感染一個被收入急診室的有意識改變的 80 歲患者，過去 2 天有咳嗽咳痰癥狀B

5、P80/50mmHg，HR 120 次/分，T 39，R30次/分，5L/min鼻導(dǎo)管吸氧下，SpO2:92%患者診斷？ 患者需要哪種級別的護(hù)理？ 需要立即進(jìn)行哪些干預(yù)治療？ 第二十七頁，共三十七頁。嚴(yán)重全身性感染與感染性休克非特異性損傷引起的臨床反應(yīng), 滿足 2條標(biāo)準(zhǔn): T 38C or 90 bpmRR 20 bpmWCC 12,000/mm3or 10%桿狀核SIRS = 全身炎癥反應(yīng)綜合癥 SIRS及可疑或明確的感染 全身性感染伴器官衰竭頑固性低血壓SIRS膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥休克第二十八頁，共三十七頁。感染性休克6小時內(nèi)復(fù)蘇目標(biāo)測定血清乳酸水平應(yīng)用抗生素前留取血培養(yǎng)1小時內(nèi)應(yīng)用抗生

6、素中心靜脈壓（CVP）：812 mmHg平均動脈壓（MAP）：65 mmHg尿量：0.5 ml/kg/h中心靜脈或混合靜脈氧飽和度分別70第二十九頁，共三十七頁。病例2限制性復(fù)蘇一上腹部刺傷的年輕人被送往急診室，兇器不明，目前收縮壓90mmHg，心動過速，靜脈輸液能提高收縮壓到 100mmHg 以上，但停止輸液就惡化，患者末梢涼，煩躁 患者是否存在休克？ 最主要的問題是什么？ 推薦的治療手段是什么？ 第三十頁，共三十七頁。限制性復(fù)蘇對出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇 。 中華醫(yī)學(xué)會

7、重癥醫(yī)學(xué)分會低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)編寫工作小組：低血容量休克復(fù)蘇指南(2007) 第三十一頁，共三十七頁。病例3病史很重要32歲男性，肥胖，既往史不祥腹痛，左下肢麻痛無力一天腹部輕壓痛，無反跳痛，左下肢皮溫低，足背動脈搏動弱 左下肢動脈血栓形成？抗凝、改善循環(huán)治療癥狀緩解不明顯，呼叫上級第三十二頁，共三十七頁。進(jìn)一步檢查血壓204/120反復(fù)詢問病史：先背痛后腹痛，劇痛，大汗四肢脈搏不對稱診斷？第三十三頁，共三十七頁。急診CT胸腹部增強(qiáng)CT：夾層自降主一直撕裂到雙側(cè)髂主動脈，左髂主不顯影（這就是診斷左下肢動脈血栓形成的病因），一側(cè)腎主完全不顯影，另一側(cè)腎主部分顯影診斷明確：主動脈夾層主動脈夾層發(fā)病率逐年增高，且呈年輕化趨勢第三十四頁，共三十