冠心病藥物治療課件

1、冠心病標(biāo)準(zhǔn)化治療 現(xiàn)代生活方式：沙發(fā)、電視、汽車威脅人們的健康冠心病家族史肥胖缺乏運(yùn)動(dòng)糖尿病房顫高血脂高齡吸煙高血壓心腦血管疾病具有多種危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化冠心病分型 -1979年WHO無(wú)癥狀性心肌缺血：無(wú)癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌?。悍磸?fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。猝死：心肌缺血電生理紊亂猝死 上述五種類型可合并存在外膜穩(wěn)定型斑塊（病變）纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂質(zhì)核內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 (修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(可伸縮型)不穩(wěn)定型心絞痛 / 非Q波急性心梗穩(wěn)定型斑塊不穩(wěn)定斑塊斑塊

2、破裂Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.急性冠狀動(dòng)脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）非ST段抬高型ACS 不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）藥物治療在穩(wěn)定型心絞痛患者中的地位在相對(duì)低危的穩(wěn)定型心絞

3、痛患者中，藥物治療是主要手段，血管重建為輔助治療某些相對(duì)高?；颊?，如糖尿病、ULMCA病變患者、多支血管病變且缺血癥狀嚴(yán)重的患者，仍需積極血管重建治療藥物的作用價(jià)值分為兩類：1、改善預(yù)后的藥物 長(zhǎng)期隨訪中能夠明確降低患者的死亡率及心梗發(fā)生率 主要有：抗血小板藥物、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、他汀類調(diào)脂藥物2、緩解缺血癥狀的藥物 緩解心肌缺血，改善生活質(zhì)量硝酸酯類、鈣通道阻滯劑等改善預(yù)后藥物血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原TxA2IIb/IIIa受體ADP凝血酶酶血小板氯吡格雷阿斯匹林抗血小板治療改善預(yù)后的藥物氯吡格雷通過(guò)選擇性不可逆的抑制血小板ADP受體而阻斷ADP激活依

4、賴的血小板膜糖蛋白（GP）IIb/IIIa復(fù)合物，有效地減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集CAPRIE研究 氯吡格雷組復(fù)合終點(diǎn)較阿司匹林降低8.7%CURE研究PCI-CURE研究CREDO研究在ACS及PCI患者中雙聯(lián)抗血小板優(yōu)于單用阿司匹林頓服300mg，2小時(shí)達(dá)有效血藥濃度，24小時(shí)達(dá)最大血小板抑制頓服600mg，6小時(shí)達(dá)最大血小板抑制常用維持劑量 75mg/d-阻滯劑的作用機(jī)制 降低交感神經(jīng)張力 防止兒茶酚胺的心臟毒性作用 抑制異常、過(guò)度、持續(xù)的神經(jīng)激素活性增高 和 RAS 間的相互作用: 降低血壓 緩解心肌缺血(減少心肌耗氧、冠脈血流有利的重分配） 改善心肌重構(gòu) 減慢心率 減少心律失常

5、（包括復(fù)雜室性心律失常） 提高心室顫動(dòng)閾值 降低猝死ESC Expert Consensus Document on -blockers 2004 -阻滯劑的禁忌癥 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 II、III度房室傳導(dǎo)阻滯 支氣管哮喘 (輕中度慢性阻塞肺病 高?；颊呖梢允褂?受體阻滯劑在冠心病中的臨床應(yīng)用1.急性心肌梗死2.心肌梗死二級(jí)預(yù)防3.穩(wěn)定性心絞痛4.不穩(wěn)定性心絞痛5.心衰中的應(yīng)用ACEI/ARB依那普利，雷米普利，培哚普利，替米沙坦，厄貝沙坦，坎地沙坦等，均為qd。BP低小劑量開(kāi)始，適于所有CHD同時(shí)伴DM或左室功能不全。 機(jī)制：通過(guò)抑制ACE或阻斷AgII受體，從而擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷，降低

6、心肌耗氧量；同時(shí)擴(kuò)張冠脈血管，增加缺血心肌的血流量，抑制血小板聚集，防止冠脈內(nèi)血栓形成。HMG-Co還原酶抑制劑（他汀類） 必不可少。有阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀等，均為qn?？刂芁DL100mg/dl.少有肝毒性和肌毒性。監(jiān)測(cè)肝功和肌酶。機(jī)制：他汀類藥物可以改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，抑制炎癥，穩(wěn)定斑塊，使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊消退、顯著延緩病變進(jìn)展、減少心血管不良事件。心絞痛（angina pectoris） 主要分為：穩(wěn)定型（stable angina pectoris）不穩(wěn)定型（unstable angina pectoris）冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧所引起

7、的臨床綜合征心絞痛的治療發(fā)作期 立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、硝酸異山梨酯 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈心肌供血 擴(kuò)張靜脈減輕心臟前、后負(fù)荷心肌氧耗 硝酸甘油正確應(yīng)用舌下含服取坐位，既能預(yù)防也應(yīng)急。 劑量過(guò)大有征兆，頭痛心悸血壓低。三片無(wú)效有問(wèn)題，急性心梗要考慮。隨身攜帶防不測(cè)，藥物失效及時(shí)替。心肌局部缺血時(shí)主動(dòng)脈 BA輸送血管阻力血管缺血區(qū)非缺血區(qū)給硝酸甘油后BA側(cè)枝血管非缺血區(qū)缺血區(qū)-心肌血液重分布冠心病的ABCDE方案Aaspirin 阿司匹林 antianginals 抗心絞痛藥物Bbeta-blocker 受體阻滯劑 blood pressure cont

8、rol 控制血壓Ccholesteml lowing 降脂治療 cigarette quiting 戒煙Ddiet control 控制飲食 diabetes treatment 治療糖尿病Eeducation 醫(yī)學(xué)教育 exercise 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)1. 降膽固醇、穩(wěn)定斑塊: 抗炎癥 (hs-CRP)、感染 (他汀類)2. 抗血小板粘附 / 激活作用 /聚集反應(yīng): (ASA, 抵克力得，氯吡格雷，IIb/IIIa 抑制劑)3. 抗凝血酶: (肝素/低份子肝素)4.抗心肌缺血、減少壞死面積: 受體阻滯劑、硝酸鹽類等血小板IIb/IIIa受體 人纖維蛋白原凝血酶纖維蛋白凝塊ACS的藥物治療及其 藥理

9、作用機(jī)制非ST段抬高ACS的抗凝治療抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，IIb/IIIa受體拮抗劑抗凝：低分子肝素（LMWH）優(yōu)于普通肝素抗血管痙攣：硝酸鹽，鈣拮抗劑穩(wěn)定斑塊：他汀類抗凝治療主要通過(guò)激活抗凝血酶發(fā)揮抗凝作用。肝素：為UAP常規(guī)用藥。監(jiān)測(cè)APTT低分子肝素：腹部皮下注射，無(wú)需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。不超過(guò)8d，癥狀不解，可延長(zhǎng)使用。推薦：黃達(dá)肝葵鈉 2.5mg 皮下 qd再灌注治療溶栓治療PCI AMI的治療原則時(shí)間就是生命10min ECG30min 溶栓90min血管開(kāi)通AMI一般處理吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；臥位與活動(dòng)控制；患者教育；充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油靜脈泵入；嗎啡510mg皮下注射或2.55mg靜注，必要時(shí)重復(fù)；保持大便通暢，可以予腸道潤(rùn)滑劑；飲食少量多餐，清淡為主；AMI緊急抗血小板、抗凝治療應(yīng)當(dāng)迅速開(kāi)