ACS抗栓治療平衡之道-臨床獲益和出血風(fēng)險課件

1、ACS抗栓治療平衡之道：臨床獲益和出血風(fēng)險隨著ACS抗拴力度增強，缺血事件，而出血并發(fā)癥Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135.大出血 0-1天 2-7天 8-30天 31天0.5 1 2 4 8 16 32HR(95%CI)死亡P值0.0010.0010.0010.120.0010.0010.0010.0010.0010.0010.00131天輸血 0-1天 2-7天 8-30天 31天HR(95%CI)ACUITY研究中，對于ACS患者遠(yuǎn)期死亡的作用再發(fā)MI：隨時間而減弱，30天已無顯著性大出血和輸血：存在持續(xù)影響，1年時仍具顯著性對ACS患者遠(yuǎn)期結(jié)局的持續(xù)影

2、響：大出血/輸血缺血Eur Heart J. 2009;30:1457-1466.小出血影響患者遠(yuǎn)期臨床結(jié)局和治療用藥小出血可導(dǎo)致1年時MACE發(fā)生危險顯著增高小出血可導(dǎo)致抗血小板停藥率增加P=0.001P0.001Circulation 2009;119:987-995滋擾性出血降低患者抗血小板治療效果對DES術(shù)后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者研究顯示：滋擾性出血導(dǎo)致雙聯(lián)抗血小板治療依從性減低過早停用氯吡格雷對支架內(nèi)血栓形成具有預(yù)測性過早停用氯吡格雷對長期預(yù)后具危害性11.1%滋擾性出血患者停用了氯吡格雷DES后雙聯(lián)抗血小板患者(N=2360)32.4%發(fā)生出血事件 (n=837)Roy P,

3、et al., Am J Cardiol. 2008;102:1614-1617.出血認(rèn)知深化，促進抗栓治療從研究設(shè)計到理念的演變研究設(shè)計：安全性指標(biāo)設(shè)定多種出血定義研究終點：關(guān)注出血與治療、臨床結(jié)局的相關(guān)性研究設(shè)計：將出血發(fā)生率列入觀察研究終點：新復(fù)合終點（臨床凈獲益、臨床凈結(jié)局和四聯(lián)復(fù)合終點等）研究設(shè)計：側(cè)重觀察療效增加研究終點：復(fù)合缺血事件終點臨床研究設(shè)計更新治療理念變遷減少出血已成為抗血小板治療的主要任務(wù)抗栓策略制訂基于缺血與出血危險的權(quán)衡意識到缺血和出血均可導(dǎo)致PCI、ACS、和STEMI的死亡強調(diào)缺血事件 相對危險的降低出血危害的認(rèn)知不斷深化出血定義的制訂元素已建立出血定義臨床元素

4、：顱內(nèi)出血血腫實驗室元素：Hgb降低臨床結(jié)局元素：血流動力學(xué)異常輸血致命性嚴(yán)重度分級Sunil VR,presented in 2010TCT.根據(jù)PCI前出血風(fēng)險制訂治療策略可降低出血NCDR注冊研究中，按PCI前出血風(fēng)險度進行分層發(fā)現(xiàn)：出血高危患者選擇有效的治療策略（比伐盧定+血管閉合裝置）可降低出血風(fēng)險MCBCBLow(1%) M = Manual comp. C = Closure only B = Bival onlyBC = Bival+closureP3%)Intermediate N=746,727*NCDR bleeding risk 3%Low*N=475,152High

5、N=301,056JAMA，2010;303:2156-2164出血風(fēng)險評估和防治措施進入指南推薦 2007年ESC UA/NSTEMI指南：出血風(fēng)險的評估是決策過程的重要組成部分I-B制定治療方案時應(yīng)該將出血風(fēng)險考慮在內(nèi)。對出血高?；颊?，應(yīng)該采用已知可降低出血風(fēng)險的藥物、聯(lián)合用藥和非藥物方法(血管途徑) I-BEur Heart J. 2007;28:15981660.Eur Heart J,2010,doi:10.1093/eurheartj/ehq2772010年ESC 心肌血運重建指南強調(diào)：出血導(dǎo)致結(jié)局惡化，可通過以下措施避免規(guī)范評估并記錄每一位患者的出血風(fēng)險避免交叉使用UFH和LMW

6、H基于體重和腎功能調(diào)整抗栓藥物劑量高危出血患者使用橈動脈通路PCI術(shù)后停用抗凝藥，除非存在特定適應(yīng)癥如在導(dǎo)管室，應(yīng)選擇下游使用GP IIb/IIIa抑制劑，而不是上游抗栓治療出血與缺血平衡的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)出血危險評估的標(biāo)準(zhǔn)化治療決策的出血與缺血平衡出血類型GUSTOTIMII期TIMIII期REPLACE-2OASIS5ESSENCECURESTEEPLEACUITYHORIZONSPLATO顱內(nèi)出血+眼內(nèi)出血-+腹膜后大出血-+-出血導(dǎo)致血流動力學(xué)異常+-+-+心臟壓塞-+-+出血需手術(shù)-+穿刺部位血腫5cm-+-輸血，單位111222114Hgb降低但無明顯出血，g/dl-5333-335Hgb

7、降低伴明顯出血，g/dl-4-5-4-不同研究，大/嚴(yán)重出血定義存在差異2010EUROPCR Roxana Mehran presented出血定義多樣性易混淆抗栓決策的制訂不同定義的出血風(fēng)險對于患者30天死亡或MI的影響有差異，可能影響治療方案有效性的評估J Am Coll Cardiol.2006;47:809-816對來自于PURSUIT和PARAGON B研究的12858例NSTE ACS患者進行分析ACS出血并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)化評估方法Am Heart J. 2009;158:881-886.e1. 致力于標(biāo)準(zhǔn)化出血相關(guān)數(shù)據(jù)收集，而非單一的標(biāo)準(zhǔn)定義 數(shù)據(jù)要素分為必備(essential)、

8、推薦(recommended)及可選(optional)三大類 利于簡化數(shù)據(jù)收集和處理，增強不同研究間安全性與凈獲益比較的可靠性，便于多項研究的薈萃分析 標(biāo)準(zhǔn)化出血風(fēng)險評估利于跟進ACS抗栓治療的進展制訂治療決策應(yīng)綜合考慮出血相關(guān)的危險因素Eur Heart J. 2003;24:1815-1823.高齡、腎功能不全顯著增高出血危險變量校正OR95%CIP值年齡(每遞增10歲)1.281.21-1.370.0001女性1.431.23-1.660.0001腎功能不全史1.481.191.840.0004出血史2.831.944.130.0001平均動脈壓(每遞減20mmHg)1.111.04-

9、1.190.0016老年患者和腎功能不全等特殊人群臨床治療尤其應(yīng)重視出血與缺血平衡年齡對氯吡格雷療效和安全性無顯著影響按年齡對STEMI患者進行亞組分析： 療效：氯吡格雷75mg/日顯著降低老年患者嚴(yán)重血管事件發(fā)生危險（16.2%vs19.3%ASA單用,P=0.004)。 安全性：高出血風(fēng)險的老年AMI患者大出血事件0.84% vs. 安慰劑組0.72%（p=0.48）。JACC.2008;1:369-78. Lancet 2005; 366: 1607-21.0.150.100.050.0010020030040012.6%8.8%P = 0.002N = 2658波立維+ ASA*安慰劑

10、+ ASA*累積事件發(fā)生率31%RRR隨訪時間 （天）不考慮年齡，波立維治療使所有接受PCI治療的NSTE ACS患者終點事件相對危險降低達31%。PCI-NEJM 2001; 345: 494ACS合并CKD的患者，氯吡格雷可降低心血管事件發(fā)生危險CURE研究超過1/4患者入選時eGFR受損（60ml/min），根據(jù)腎功能將入選的NSTE-ACS患者分為低、中和高三組，氯吡格雷治療使腎功能不全患者有不同程度的獲益：Eur J Cardiovasc Pref Rehabil. 2007,14:312-318根據(jù)eGFR分層：低81.3ml/min低eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60

11、-0.93，P0.05)中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84 ，P0.05)高eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05)ACS合并CKD患者，應(yīng)用氯吡格雷不增加出血風(fēng)險CREDO亞組分析的結(jié)果提示：腎功能降低的ACS患者，應(yīng)用波立維治療出血風(fēng)險并無升高 基于肌酐清除率對患者進行分層1年時大出血的相對危險RR(95%CI)大出血小出血大或小出血輸血GRF90ml/min0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0 GRF60-90ml/min大出血小出血大或小出血輸血大出血小出血大或小

12、出血輸血GRF60ml/min1.168(0.741-1.841)0.929(0.498-1.732)1.235(1.010-1.511)1.233(0.980-1.551)1.595(0.970-2.621)1.579(0.883-2.825)1.310(1.058-1.622)1.241(0.965-1.595)1.124(0.511-2.476)0.546(0.250-1.189)1.081(0.822-1.420)1.265(0.890-1.798)氯吡格雷更好 安慰劑更好根據(jù)出血與缺血平衡的有力證據(jù)，氯吡格雷獲得權(quán)威指南明確推薦2007年ESC NSTE-ACS指南所有患者立即給予3

13、00mg負(fù)荷劑量氯吡格雷，再以每天75mg維持劑量治療，除非有極高出血風(fēng)險，否則應(yīng)維持使用12個月2008年ESC STEMI 指南I IIa IIb III 直接 PCI：氯吡格雷負(fù)荷劑量至少300mg，600mg更優(yōu) 溶栓治療：年齡 95% ACS population) 使用替格瑞洛大出血風(fēng)險增高 (+25% TIMI定義) Contra-indications11%(2) At risk of side effects 20% (3) Monitoring 27%(4) Others42%11%19.5%26%40.6%0.1%0.5%1%1.4%(1) Liver disease a

14、nd history of stroke (CI to intracranial hemorrhage in the labeling) / (2) AV block, increased risk of ventricular pauses, asthma, COPD / (3) 75 years, patients receiving ARB and digoxin / (4) Brilique should be used with caution in patients with a propensity to bleed and patients with concomitant administration of medicinal products that m