老年慢性心衰進(jìn)展-西安醫(yī)學(xué)會(huì)課件

1、老年慢性心力衰竭診治進(jìn)展蘇 慧西京醫(yī)院老年病科心衰是心臟病最后的大戰(zhàn)場(chǎng)生物學(xué)標(biāo)志物血漿利鈉肽 BNP或NTproBNP (I類，A級(jí)) BNP35ng/L，NT-proBNP265.2 mmolL血鉀55 mmoLL伴癥狀性低血壓 (收縮壓90 mmHg)左心室流出道梗阻 (如主動(dòng)脈瓣狹窄，肥厚型梗阻性心肌病)ACEI 改善預(yù)后 治療基石 螺內(nèi)酯和依普利酮NYHA 級(jí)心衰患者和梗死后心衰患者顯著獲益可能與受體阻滯劑一樣，降低心衰患者心臟性猝死率適應(yīng)癥：LVEF35、NYHAIV級(jí)的患者；已使用ACEI(或ARB)和受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者(I類，A級(jí))AMI后、LVEF40，有心衰癥

2、狀或既往有糖尿病史者(I類，B級(jí))MRA 異軍突起 療效肯定藥物起始劑量目標(biāo)劑量依普利酮12.5mg，1次/d25-50mg， 1次/d螺內(nèi)酯10-20 mg，1次/d20 mg， 1次/d有益的“生物學(xué)效應(yīng)” 應(yīng)用3個(gè)月，改善心功能，提高LVEF 412個(gè)月，延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu) 獨(dú)特之處：顯著降低猝死率4l一44適應(yīng)證 NYHA級(jí)、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除 非有禁忌證或不能耐受。 NYHA a級(jí)心衰患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和?？漆t(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。禁忌癥二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯活動(dòng)性哮喘反應(yīng)性呼吸道疾病患者-BS 降低猝死 不可或缺 伊伐布雷定 選擇性特異性心臟竇房結(jié)起搏電流

3、(If)的抑制劑，減慢心率心衰主要復(fù)合終點(diǎn)(心血管死亡或心衰住院)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降18左心室功能和生活質(zhì)量顯著改善地高辛對(duì)心衰患者總病死率的影響為中性1.適應(yīng)證：慢性HFREF已應(yīng)用利尿劑、ACEI(或ARB)、受體阻滯劑、MRA，LVEF45，仍持續(xù)有癥狀的患者伴有快速心室率的房顫患者尤為適合(a類，B級(jí))。2應(yīng)用方法：用維持量0.1250.25 mgd，老年或腎功能受損者劑量減半。控制房顫的快速心室率，劑量可增加至0.3750.50 mgd心衰用藥總結(jié) 慢性心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療及優(yōu)化治療 利尿劑 + ACEI + 阻滯劑 /伊伐布雷定 慢性心力衰竭的強(qiáng)化治療 在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上 加用地高辛、MRA

4、、ARB、伊伐布雷定3ACEI與ARB聯(lián)用：現(xiàn)有臨床試驗(yàn)的結(jié)論不一致，但更傾向于不用。不良反應(yīng)增加（如低血壓、高鉀血癥、腎功損害）AMI后并發(fā)心衰的患者亦不宜合用。尤其禁忌將ACEI、ARB和MRA三者合用。有爭(zhēng)議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物1血管擴(kuò)張劑：直接作用的血管擴(kuò)張劑或受體阻滯劑，在慢性心衰的治療中缺乏證據(jù)2中藥治療：還需要開展以病死率為主要終點(diǎn)的研究，以提供令人更加信服的臨床證據(jù)。3n-3多不飽和脂肪酸(n-3 PUFA)：研究表明n-3 PUFA可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率4. 能量代謝藥物如曲美他嗪、輔酶Q10和左卡尼汀在心衰治療方面進(jìn)行了有益的探索性研究，但總體證

5、據(jù)不強(qiáng)。5腎素抑制劑阿利吉侖：臨床試驗(yàn)顯示慢性失代償性心衰患者使用阿利吉侖后心血管病死率及心衰住院率無顯著改善，且增加高鉀血癥、低血壓、腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)6他汀類藥物：目前不推薦此類藥用于治療心衰。7鈣通道阻滯劑：應(yīng)避免使用CCB，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負(fù)性肌力作用的非二氫吡啶類8抗凝和抗血小板藥物：慢性心衰患者血栓栓塞事件發(fā)生率較低，每年13，一般無需常規(guī)抗凝或抗血小板治療?？赡芗又匦乃サ乃幬镟邕蛲槎?格列酮類)降糖藥：可引起心衰加重并增加心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑：可引起水鈉潴留、腎功能惡化和心衰加重慢性心衰的非藥物治療(一) 心臟再同步化治療(CRT)或C

6、RTD 中到重度 (NYHA級(jí))心衰患者，可降低全因死亡率和因心衰惡化住院的風(fēng)險(xiǎn)，改善癥狀、提高生活質(zhì)量輕到中度(主要為NYHA lI級(jí))心衰患者應(yīng)用CRT，可延緩心室重構(gòu)和病情進(jìn)展指標(biāo)：(1)LVEF35 (2) QRS120 ms(二) ICD 降低猝死率，用于心衰患者猝死的一級(jí)預(yù)防降低心臟停搏存活者和有癥狀的持續(xù)性室性心律失常患者的病死率，用于心衰患者猝死的二級(jí)預(yù)防慢性HF-PEF的診斷和治療左心室舒張期主動(dòng)松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，即僵硬度增加 (心肌細(xì)胞肥大、間質(zhì)纖維化)本病可與收縮功能障礙同時(shí)出現(xiàn)，也可單獨(dú)存在占心衰總數(shù)50(4071)，其預(yù)后與HF-REF相仿或稍好HF-PEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)有典型心衰的癥狀和體征；LVEF正常或輕度下降(45)，且左心室不大；有結(jié)構(gòu)性心臟病 (如左心室肥厚、左心房擴(kuò)大)和(或)舒張功能不全；超聲心動(dòng)圖檢查無心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸潤(rùn)性)心肌病等。HF-PEF的治療要點(diǎn)尚無一種有效的藥物可改善HF-PEF患者的預(yù)后和降低病死率，針對(duì)癥狀、并存疾病及危險(xiǎn)因素，采用綜合性治療1積極控制血壓：目標(biāo)血壓宜低于單純高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)，即血壓13080 mmHg2. 應(yīng)用利尿劑3控制基礎(chǔ)疾病和合并癥：如控制