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體檢醫(yī)院名稱:姓名工作單位出生地既往病史家族史甲狀腺淋巴外肛門科泌尿生殖器其他血壓神經(jīng)及精神內(nèi)肺及呼吸道科心臟及血管腹部器官其它右眼視左力五聽右官耳力左科鼻及鼻竇疾病咽喉其他單位職工健康體檢表體檢日期:性別出壽辰期民族脊柱四肢關(guān)節(jié)肝脾右苴左丿、改正它眼視力疾耳疾小二寸免冠近昭八、體檢單位騎縫章醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽字：胸部X線透視心電圖B超檢查男：腹部；女：腹部+乳腺+婦科宮頸癌液基薄層細(xì)胞檢查醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽字：尿老例化驗(yàn)員簽字：血老例化驗(yàn)員簽字：血糖化驗(yàn)員簽字：血脂化驗(yàn)員簽字：肝腎功能化驗(yàn)員簽字：（以下部分請(qǐng)?jiān)谖呛系捻?xiàng)目上用“2表”示）結(jié)果：1健康優(yōu)異2、一般或較弱3、有慢性病主檢結(jié)果體檢醫(yī)院意見（如有慢性病或慢病高危人群請(qǐng)連續(xù)在以下吻合的項(xiàng)目上用“2表”示）1心血管病7.結(jié)核病2.高血壓病8糖尿病3?腦血管病9?神經(jīng)或精神疾病4?慢性呼吸系統(tǒng)病10.咼血壓?jiǎn)J危人群5?慢性消化系統(tǒng)病11.糖尿病咼危人群6?慢性腎炎12?其他慢性病（詳盡）：體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字：填寫日期：年代日體檢醫(yī)院蓋章填報(bào)日期：年代日注：1表中內(nèi)容請(qǐng)?bào)w檢單位如實(shí)工整填寫，不得涂改2體檢后此表交醫(yī)務(wù)科。3X線、心電圖、B超、陰道鏡、血尿老例、血糖、血脂、肝腎功能報(bào)告單請(qǐng)貼在反面?！颈疚臋n內(nèi)容可以自由復(fù)制內(nèi)

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