心外科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師高級(jí)職稱病例分析專題報(bào)告（心房?jī)?nèi)巨大游離血栓）

1、 外科晉升副高（正高）職稱病例分析專題報(bào)告（2022年度）單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日一例心房?jī)?nèi)巨大游離血栓病例分析患者 女，56歲。因“反復(fù)胸悶、氣短2年”，于2013年8月5日入院，診斷為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全。經(jīng)胸心臟超聲檢查示：二尖瓣前葉運(yùn)動(dòng)曲線呈城墻改變，開放幅度1.2 cm，舒張期二尖瓣瓣口呈魚口改變，開放面積1.25 cm1.25 cm，主動(dòng)脈瓣增厚，回聲增強(qiáng)，開放受限，三尖瓣開放尚可，關(guān)閉欠佳，左房明顯擴(kuò)大，左房?jī)?nèi)探及4.0 cm3.0 cm的高回聲團(tuán)，隨心臟舒縮而動(dòng)，右心腔大小及血管內(nèi)徑正常(圖1、2)。入院后于2013年8月

2、12日在全身麻醉下行二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)+三尖瓣成形術(shù)+左房血栓清除術(shù)+射頻消融術(shù)+左心耳結(jié)扎術(shù)，術(shù)后病情痊愈出院，住院期間及術(shù)后復(fù)查階段均未出現(xiàn)心腦血管不良事件。討論風(fēng)濕性二尖瓣病變由于瓣口血流動(dòng)力障礙和心房纖顫，易形成左房血栓，發(fā)生率為11.9%26.0%。此病例中左房?jī)?nèi)巨大滾動(dòng)血栓在國(guó)內(nèi)外實(shí)屬罕見，二尖瓣狹窄合并心房纖顫及長(zhǎng)期未用抗凝劑成為此患者左房?jī)?nèi)巨大血栓形成的共同因素。在血栓未裂解之前，患者可無(wú)臨床癥狀或僅以勞力性呼吸困難等就診并通過(guò)經(jīng)胸心臟超聲發(fā)現(xiàn)，部分因血栓裂解之后出現(xiàn)體循環(huán)栓塞癥，部分因突發(fā)暈厥就診而被發(fā)現(xiàn)，但也有部分患者在出現(xiàn)猝死后進(jìn)行尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心房?jī)?nèi)和其他臟器共存血栓而確診

3、。經(jīng)胸心臟超聲檢查為左房?jī)?nèi)血栓確診的首選檢查方法，在超聲上左房?jī)?nèi)血栓需與左房黏液瘤及左房?jī)?nèi)贅生物相鑒別，前者為心臟最常見的腫瘤疾病，常見單一粘連于心房間隔的強(qiáng)回聲團(tuán)，也有部分家族型多發(fā)黏液瘤可見左房?jī)?nèi)多個(gè)強(qiáng)回聲；而左房?jī)?nèi)贅生物通常伴有明顯的臨床癥狀，根據(jù)發(fā)熱和化驗(yàn)提示有感染性心內(nèi)膜炎存在，經(jīng)胸心臟超聲檢查明確為粘連于瓣膜、心內(nèi)表面或假體瓣膜的回聲波。經(jīng)食道超聲和三維超聲可進(jìn)一步明確和鑒別心內(nèi)塊狀物的性質(zhì)及結(jié)構(gòu)，而CT和MRI也為心房?jī)?nèi)血栓診斷和鑒別診斷的有效方法。但是外科開胸探查和血栓清除術(shù)為左房?jī)?nèi)血栓診療的最終診療手段。心房?jī)?nèi)存在血栓有猝死和體循環(huán)栓塞的潛在危險(xiǎn)，據(jù)報(bào)道發(fā)生率為28.4%，因此左房?jī)?nèi)血栓若經(jīng)診斷后應(yīng)盡早進(jìn)行外科手術(shù)行左房血栓清除術(shù)，且要徹底清除，以防周圍血管栓塞癥發(fā)生，據(jù)報(bào)道外科手術(shù)治療使生存率達(dá)到90%以上。而左房?jī)?nèi)血栓清除時(shí)需注意：阻斷升主動(dòng)脈前操作輕柔，在血栓清除后予以左心房引流管；血栓清除前應(yīng)用紗布堵塞二尖瓣口，以防清除過(guò)程中血栓裂解落至左心室腔；徹底清除肺靜脈開口、左心耳腔、內(nèi)口和二尖瓣口附近血栓；左心耳主張常規(guī)縫閉或結(jié)扎，既避免左心耳內(nèi)殘存栓子脫落，又使左心房壁保持較光滑完整，避免血栓形成；左房?jī)?nèi)徑是是血栓形成的重要危險(xiǎn)因素，對(duì)巨大左心房者應(yīng)行部分切除或左心房折疊。因此，在外科手術(shù)清除血栓之前，抗凝或溶栓治療為相對(duì)禁忌證。但是對(duì)于新近形成的未機(jī)化血栓