門診醫(yī)院管理

1、門診醫(yī)院管理12022年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿意”活動(dòng)督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn) 檢查表（01500分）重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容分值（一）繼續(xù)開展多層次多形式的宣傳教育，不斷強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù) 人員依法執(zhí)業(yè)的意識(shí)。（0130分）圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿意”活動(dòng)主題，組織開展形 式多樣的宣傳報(bào)道活動(dòng)。（020 分）1.1對(duì)“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“三好一滿意”活動(dòng)的學(xué)習(xí)宣傳是否有明確 的計(jì)劃和負(fù)責(zé)人。無(wú)明確學(xué)習(xí)宣傳計(jì)劃，減1分；無(wú)專人負(fù)責(zé)，減1分。551.2對(duì)“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“三好一滿意”活動(dòng)中涌現(xiàn)出的典型人物和 事例是否進(jìn)行了學(xué)習(xí)宣傳。沒(méi)有宣傳，不得分；宣傳力度不夠，減1分。551.3

2、要充分通過(guò)廣播、電視、報(bào)紙、刊物、網(wǎng)絡(luò)、院刊院訊、內(nèi)部簡(jiǎn)報(bào)、 宣傳欄等多種途徑對(duì)“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“三好一滿意”活動(dòng)情況進(jìn)行 廣泛深入地宣傳。少于2種宣傳途徑，減1分。441.4331.5建立宣傳工作的檢查、考核制度。未建立相應(yīng)工作制度，不得分。33加大對(duì)非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳的打擊力度，對(duì)非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣 傳和“醫(yī)2.1查醫(yī)院對(duì)外合資、合作合同、協(xié)議文本等。發(fā)現(xiàn)有出租、承包科室， 不得分，并責(zé)成立即整改。152.2隨機(jī)查看醫(yī)院的診療活動(dòng)，查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，核對(duì)其核 準(zhǔn)登記的診療科目與診療活動(dòng)是否一致。發(fā)現(xiàn)有超核準(zhǔn)登記的診療科目， 不得分，并責(zé)成立即整改。152.3 15托”、“號(hào)

3、販子”等行為予以通報(bào)、曝光等。（080 分）2.4查驗(yàn)衛(wèi)生監(jiān)督和醫(yī)政廣告審批網(wǎng)與實(shí)際發(fā)布醫(yī)療廣告行為情況。發(fā)現(xiàn) 違法發(fā)布醫(yī)療廣告行為，不得分，并責(zé)成立即整改。152.5社會(huì)媒體，患者舉報(bào)等信息與醫(yī)院發(fā)布醫(yī)療廣告進(jìn)行核實(shí)。發(fā)現(xiàn)雇傭 或利用“醫(yī)托”謀取不正當(dāng)利益的行為，不得分，并責(zé)成立即整改。20加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，弘揚(yáng)高尚醫(yī)德，嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律（3300 分）13.1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)做到明是非、知榮辱、遵法紀(jì)、。守信用，自覺抵制商業(yè)賄賂。3.1.1無(wú)未開展醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常性的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、紀(jì)律教育、法制教育和廉 政教育制度，不得分；執(zhí)行有缺陷，減3分；未將相關(guān)教育與醫(yī)務(wù)人員考 核、評(píng)優(yōu)、評(píng)先等工作相結(jié)合，減3

4、分。553.1.2廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理應(yīng)有領(lǐng)導(dǎo)、有計(jì)劃、有執(zhí)行、有檢查、有改進(jìn)。一 項(xiàng)不符合要求，減2分。553.1.3未建立治理醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂工作制度和長(zhǎng)效機(jī)制，不得分；相 關(guān)工作執(zhí)行有缺陷，減3分。5523.2堅(jiān)決查處醫(yī)藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)案件，嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì) 律。嚴(yán)肅查處亂收費(fèi)、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業(yè)賄賂等典型 案件，充分發(fā)揮辦案的警示作用。3.2.1未認(rèn)真受理并及時(shí)處理群眾反映的違法違紀(jì)問(wèn)題，未主動(dòng)協(xié)助上級(jí)機(jī) 關(guān)調(diào)查處理信訪案件，不得分。553.2.2發(fā)揮案件的治本功能。3.2.2.1未剖析違法違紀(jì)信訪件反映的問(wèn)題，未進(jìn)行查補(bǔ)漏洞、完善制度，不 得分。553.2.2.

5、2未運(yùn)用典型案件開展警示教育，不得分。55 （二）認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，開展臨床路徑管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī) 療服務(wù)的安全性和有效性（0180分）4.1核心制度知曉情況。抽查主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人對(duì)醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至 少考核2項(xiàng)。核心制度一項(xiàng)不了解或基本不掌握，每人每項(xiàng)減2分，掌握 不全或有明顯缺陷，每人每項(xiàng)減1分。304.2首診負(fù)責(zé)制。4.2.1抽查內(nèi)科、外科各1名醫(yī)師對(duì)首診科室、首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制度的知曉情 況。不了解或不掌握，每人減2分；概念不清、掌握不全，每人減1分。55嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，做到人人知曉，落實(shí)到 位。（0150 分）4.2.2抽查外科2名醫(yī)

6、師對(duì)復(fù)合傷病人首診處理流程的掌握情況。對(duì)處理流 程掌握有缺陷，每人減2分。554.2.3抽查2位醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程的掌握情況，檢查轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過(guò)程中 醫(yī)師審核程序。對(duì)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不掌握的或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院無(wú)上級(jí)醫(yī)師意見 記錄，每人每項(xiàng)減1分。554.3查房制度。抽查2名醫(yī)生查房制度知曉情況。154.4疑難病例討論制度。抽查2名醫(yī)生疑難病例討論制度知曉情況。154.5危重患者搶救制度。抽查放射科、超聲診斷科等輔助科室和門診治療室的危重癥病人搶救 預(yù)案和搶救設(shè)備、藥品的齊備情況。無(wú)危重患者搶救預(yù)案，每例減2分； 無(wú)搶救設(shè)備或搶救設(shè)備未處于應(yīng)急狀態(tài)，每例減2分；無(wú)搶救藥品或搶救 藥品已過(guò)期，每例減2分；

7、各抽查1名醫(yī)務(wù)人員對(duì)危重患者搶救預(yù)案掌握 情況，不掌握或掌握不全，每例減2分。154.6會(huì)診制度。抽查急會(huì)診是否在10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。抽查病房系統(tǒng)2份運(yùn)行病歷會(huì)診 制度執(zhí)行情況：急會(huì)診未在10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，每例減2分；常規(guī)會(huì)診未在 48小時(shí)內(nèi)完成，每例減2分；會(huì)診醫(yī)師為主治醫(yī)師以下資質(zhì)，每例減1 分；會(huì)診記錄不規(guī)范（會(huì)診記錄項(xiàng)目填寫不全、病歷摘要過(guò)于簡(jiǎn)單、會(huì)診 目的不明確、會(huì)診意見過(guò)于簡(jiǎn)單、字跡潦草不易辨認(rèn)、缺簽名等）一項(xiàng)減 0.5 分。154.7術(shù)前討論制度。抽查2名醫(yī)生術(shù)前討論制度知曉情況。154.8死亡病例討論制度。4.8.1抽查2022年上半年死亡病例1份。未在患者死亡后一周內(nèi)討論，每 例減

8、2.5分。774.8.2抽查死亡病例討論本。病房無(wú)死亡病例討論記錄本，減3分；討論記 錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對(duì)死亡原因分析不足,無(wú)上級(jí)醫(yī)師參 加、討論無(wú)總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無(wú)記錄醫(yī)師簽名等），一項(xiàng)減 0.5 分。884.9交接班制度。抽查2名醫(yī)生交接班制度知曉情況。1555.開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作（030 分）5.1.1有專門的部門和人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。不符合要求，不 得分。105.1.2制定科學(xué)、合理、重點(diǎn)突出、操作性強(qiáng)的工作計(jì)劃。不符合要求，不 得分。105.1.3參照三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2022年版）及有 關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量管理和控制指標(biāo)，制定

9、本院的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)，加 強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理和評(píng)估，定期發(fā)布質(zhì)控報(bào)告并提出醫(yī)療質(zhì)量 持續(xù)改進(jìn)建議。不符合要求，不得分；工作有缺陷，減3分。10（三）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)、優(yōu)化服務(wù)流程、提高醫(yī)療服務(wù)水 平，改善人民群眾看病就醫(yī)感受。（0200分）6.1開展志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)。（030 分）6.1.1要積極推動(dòng)志愿者服務(wù)，逐步完善志愿者服務(wù)管理制度和工作機(jī)制， 制訂了醫(yī)院志愿者服務(wù)工作開展計(jì)劃，并已啟動(dòng)相關(guān)工作。未開展，不得 分。156.1.2要組織醫(yī)務(wù)人員以志愿者的身份深入基層，特別是流動(dòng)人口集中生活 工作的場(chǎng)所以及康復(fù)、養(yǎng)老等機(jī)構(gòu)，開展公共衛(wèi)生。養(yǎng)老服務(wù)

10、和健康教育 等志愿服務(wù)。未開展，不得分。156.2開展先診療，后結(jié)算”服務(wù)。（565 分）6.2.1制定推進(jìn)“先診療，后結(jié)算”服務(wù)的工作計(jì)劃，初步建立“先診療， 后結(jié)算”服務(wù)工作的管理制度和工作機(jī)制。無(wú)工作計(jì)劃，不得分；有工作 計(jì)劃但未建立有關(guān)管理制度和工作機(jī)制，減3分。256.2.2已實(shí)施“先診療，后結(jié)算”服務(wù)，運(yùn)行良好并取得良好實(shí)際效果。未 實(shí)施，不得分。206.2.3未通過(guò)多種形式進(jìn)行宣傳推廣，不得分。2066.3簡(jiǎn)化門急診服務(wù)流程，合理安排門急診服務(wù)。（545 分）6.3.1醫(yī)院有優(yōu)化患者門急診就診流程的具體措施，有門急診高峰時(shí)段合理 分流患者的工作預(yù)案，并已組織實(shí)施。無(wú)措施、預(yù)案，不

11、得分；有措施、 預(yù)案但未組織實(shí)施，減4分。156.3.2門急診應(yīng)設(shè)有完善、清晰易懂的醫(yī)療就診標(biāo)識(shí)，能夠合理規(guī)劃患者流 向。不符合要求，不得分。156.3.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有科學(xué)、合理的門急診導(dǎo)診措施（例如：門急診設(shè)立導(dǎo)診 臺(tái)、導(dǎo)診人員等）引導(dǎo)患者就診。不符合要求的，不得分。1566.4開展便民門診服務(wù).（020 分）醫(yī)院開展雙休日及節(jié)假日門診，充實(shí)門診力量，延長(zhǎng)門診時(shí)間。未開 展的，不得分；未延長(zhǎng)門診時(shí)間的，減2分。206.5加強(qiáng)醫(yī)師出門診管理（020 分）每個(gè)工作日應(yīng)有高級(jí)職稱出診，抽查醫(yī)師出診表。206.6提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)。（020 分）6.6.1縮短患者等待檢查結(jié)果時(shí)間的措施并

12、組織實(shí)施。沒(méi)有具體措施，不得 分；雖有措施但未組織實(shí)施，減3分。106.6.2醫(yī)院向患者提供多種形式的查詢服務(wù)（例如：短信查詢、網(wǎng)絡(luò)查詢 等）。未開展的，不得分。10（四）落實(shí)患者安全目標(biāo)，實(shí)施院務(wù)公開，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室建 設(shè)（5165分）落實(shí)患者安全目標(biāo)。（545 分）7.1制訂重大醫(yī)療過(guò)失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時(shí)報(bào) 告、分析、處理重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故。7.1.1未制定重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度，不得分。557.1.2發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故后能及時(shí)報(bào)告。查看過(guò)去2 年的報(bào)告記錄，無(wú)記錄或記錄不完全，不得分；記錄中所報(bào)告的重大醫(yī)療 過(guò)失行為和醫(yī)療事

13、故未按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)上報(bào)，每例減1分。557.1.3醫(yī)院職能部門能夠熟知與掌握“重大醫(yī)療過(guò)失行為、醫(yī)療事故防范預(yù) 案和處理程序”。抽查醫(yī)院2個(gè)職能部門的負(fù)責(zé)人、工作人員各1名，1 人不了解或基本不掌握，減1分；1人掌握不全或有明顯缺陷，減0.5分。557.1.4557.2嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確7.2.1未建立健全各科室（部門）患者身份識(shí)別制度和程序（檢查文件，是 否多部門共同協(xié)作制定，要求明確，做到同一項(xiàng)目同一要求標(biāo)準(zhǔn)），不得 分。337.2.2未能夠使用2種或以上確認(rèn)病人身份的方法，不得分。337.2.3有創(chuàng)診療活動(dòng)前實(shí)施者親自與患者（或家屬）溝通。隨機(jī)抽查2位在

14、 院患者，1例實(shí)施者未親自與患者（或家屬）溝通，減1分。22性。7.2.4完善關(guān)鍵流程的患者識(shí)別措施。關(guān)鍵流程未建立識(shí)別措施或措施不完 善，減2分。337.3建立和完善特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行 醫(yī)囑。7.3.1醫(yī)院沒(méi)有醫(yī)囑制度與執(zhí)行的流程（檢查文件），不得分。227.3.2未建立緊急情況下方可使用口頭醫(yī)囑的制度與執(zhí)行流程（檢查文件）， 不得分。227.3.3227.3.4隨機(jī)抽查醫(yī)師和護(hù)士各2名，有1人不知曉醫(yī)囑制度與執(zhí)行的流程， 不得分。227.落實(shí)患者安全目標(biāo)。（545 分）7.4手術(shù)室對(duì)嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤的執(zhí)行情 況。7.4.1醫(yī)院未建立手術(shù)患

15、者安全管理的相關(guān)規(guī)范和制度，不得分；抽查醫(yī)師 和護(hù)士各1名，1人不知曉上述規(guī)范和制度，減1分。227.4.2實(shí)施手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。抽查手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士， 檢查手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行情況。1例不合格，減1分。2222全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，面向社會(huì)、患者和內(nèi)部職工公開相關(guān) 信息，接受群眾監(jiān)督；結(jié)合醫(yī)師定期考核，建立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員違法違 規(guī)行為公示制度。（020 分）8.1建立完善的醫(yī)院院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)體制，成立由黨委、紀(jì)委、行政、工 會(huì)負(fù)責(zé)人組成的“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”。無(wú)“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”，不得 分。448.2未建立健全的院務(wù)公開制度，不得分。448.3具有至少2種

16、以上的院務(wù)公開途徑（例如：宣傳欄、網(wǎng)絡(luò)、文件、職 工代表大會(huì)等）。少于2種途徑，不得分。448.4院務(wù)公開的內(nèi)容不符合有關(guān)規(guī)定，不得分。448.5未建立院務(wù)公開工作的定期檢查、考核制度，不得分。44加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診 科（室）能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好; 醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作；急診會(huì)診迅速到9.1急診工作能否滿足急診工作需要；是否有急診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處 理流程。一項(xiàng)不合格，減2分。889.2隨機(jī)抽查2022年以來(lái)3個(gè)月的急診醫(yī)師排班表，核實(shí)急診值班醫(yī)師 是否為本院醫(yī)師，有無(wú)進(jìn)修醫(yī)師獨(dú)立值班。每發(fā)

17、現(xiàn)1人不符合要求，減4 分。889.3現(xiàn)場(chǎng)考核1名急診醫(yī)師心肺復(fù)蘇的技能，呼吸機(jī)、除顫器、洗胃機(jī)的 使用；抽查1名值班醫(yī)師對(duì)危重癥搶救處理原則掌握情況（心衰、休克、 中毒等）。1項(xiàng)不合格，減3分。10位；急診科（室）、入院、手術(shù)“綠色通道”暢通。加強(qiáng)對(duì)重癥監(jiān)護(hù) 病房（EICU）的管理。（050 分）9.4急診必備的急救儀器設(shè)備處于備用狀態(tài)；急救藥品管理（有定期的檢 查、定點(diǎn)放置、符合規(guī)定數(shù)量）情況。一項(xiàng)不合格，減2分。109.5檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、超聲）、和藥房是否24小時(shí)為急診 提供及時(shí)服務(wù)（有專人值班）。1個(gè)部門不符合要求，減2分。889.6建立急診“綠色通道”，保障患者獲得連貫

18、醫(yī)療服務(wù)。一個(gè)環(huán)節(jié)不合 格，減3分。661100.落實(shí)醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法，保證醫(yī)療美容安全。（050 分）1100.1診療科目設(shè)置。符合衛(wèi)生部醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法、美容醫(yī)療 機(jī)構(gòu)、醫(yī)療美容科（室）基本標(biāo)準(zhǔn)。在美容外科、美容牙科、美容皮膚 科和美容中醫(yī)科44個(gè)科目中至少設(shè)22個(gè)科目。查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本，檢查一級(jí)、二級(jí)診療科目是否明 確。一級(jí)科目明確，二級(jí)科目不明確，減2分；少一個(gè)二級(jí)科目，減2分。551100.2執(zhí)業(yè)范圍。按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)診療科目開展醫(yī)療美容服務(wù)。10110.3醫(yī)療美容服務(wù)實(shí)行主診醫(yī)師責(zé)任制。主診醫(yī)師具備衛(wèi)生部醫(yī)療美容 服務(wù)管理辦法規(guī)定的條件，每診療科目至少有11名

19、本專業(yè)具有主治醫(yī) 師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格以上的主診醫(yī)師。查看主診醫(yī)師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、專業(yè)技術(shù)職 務(wù)證書及接受相關(guān)培訓(xùn)、工作經(jīng)歷證明。檢查主診醫(yī)師是否具備主診醫(yī) 師執(zhí)業(yè)資格，主診醫(yī)師配置的數(shù)量是否符合標(biāo)準(zhǔn)。1名主診醫(yī)師不具備主診醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，減2分；每個(gè)診療科目未按 要求配備醫(yī)師，減2分。551100.4嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療美容項(xiàng)目分級(jí)管理，建立本科室醫(yī)療美容項(xiàng)目分級(jí)管理。查看科室醫(yī)療美容項(xiàng)目分級(jí)管理制度、分級(jí)準(zhǔn)入制度。無(wú)制度，不得 分；有制度，不落實(shí)，不得分；落實(shí)不完善，減4分。881100.5一級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療美容科可開展一級(jí)美容外科手術(shù)；二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī) 療美容科可開展二級(jí)美容外科手術(shù)；三級(jí)整形外科醫(yī)院、三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療美容科可開展四級(jí)美容外科手術(shù)。抽查3份病歷和手術(shù)登記本，查分級(jí)管理落實(shí)情況。發(fā)現(xiàn)1例越級(jí)手 術(shù)，不得分。77各診療科目要建立醫(yī)療美容技術(shù)操作規(guī)程。查看醫(yī)療美容技術(shù)操作規(guī)程，抽查1 -2名主診醫(yī)師，現(xiàn)場(chǎng)考核本專業(yè) 疾病診療常規(guī)，手術(shù)設(shè)計(jì)等。未建立相關(guān)操作規(guī)程，不得分；操作規(guī)程不 完善，減5分；醫(yī)師操作規(guī)程不規(guī)范，減5分。15（五）加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。（0150分）重點(diǎn)要