2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試沖刺提分卷精選一（帶答案）試卷號(hào)：10

1、2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試沖刺提分卷精選一（帶答案）一.綜合考核題庫(kù)(共35題)1.慢性支氣管炎正確答案:本病為多發(fā)病、常見(jiàn)病，多見(jiàn)于中、老年人，寒冷地區(qū)患病率較高?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】慢性支氣管炎的病因可能與下列因素有關(guān)。1吸煙 吸煙是慢性支氣管炎最主要的發(fā)病因素。2空氣污染 空氣中的刺激性煙霧和一些有害氣體如氯、二氧化氮、二氧化硫等能直接刺激支氣管黏膜，并產(chǎn)生細(xì)胞毒作用。3感染 呼吸道感染是慢性支氣管炎發(fā)生、發(fā)展的重要因素。4其他 喘息型慢支與過(guò)敏因素也有一定的關(guān)系。慢支的發(fā)生還可能有機(jī)體內(nèi)在因素的參與，如：自主神經(jīng)功能失調(diào)，副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，氣道反

2、應(yīng)增高；年老體弱，呼吸道防御功能下降，喉頭反射減弱，慢支的發(fā)病率增加；維生素A、維生素C等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏，影響支氣管黏膜上皮的修復(fù)功能；遺傳可能也是慢支發(fā)生的因素之一?！九R床表現(xiàn)】1癥狀 本病發(fā)病多緩慢，病程較長(zhǎng)。主要表現(xiàn)可概括為咳、痰、喘，但以長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽為最突出，并逐漸加重。冬季或氣候驟變時(shí)加劇，氣溫轉(zhuǎn)暖和夏季時(shí)緩解。(1)咳嗽 一般清晨起床后咳嗽較多，白天較少，臨睡前有陣咳或排痰。(2)咳痰 痰量以清晨為多，這是由于夜間睡眠后管腔內(nèi)蓄積痰液，加之副交感神經(jīng)相對(duì)興奮，支氣管分泌物增多，因而起床后或體位變動(dòng)時(shí)引起刺激性排痰所致。痰液一般為白色黏液或泡沫性，偶有帶血。急性發(fā)作伴有細(xì)菌感染時(shí)，則

3、變?yōu)轲ひ耗撔蕴?，咳嗽加劇，痰量增多?3)喘息或氣短 喘息型慢性支氣管炎有支氣管痙攣時(shí)可引起喘息，常伴哮鳴音。早期無(wú)氣短表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作數(shù)年，并發(fā)阻塞性肺氣腫時(shí)，可伴有活動(dòng)后氣短。2體征 早期可無(wú)異常體征，有時(shí)在肺底部可聽(tīng)到散在于、濕啰音，常于咳嗽后減少或消失，當(dāng)有繼發(fā)感染時(shí)，啰音明顯增加。喘息型慢性支氣管炎發(fā)作時(shí)，可聽(tīng)到哮鳴音及呼氣延長(zhǎng)，并發(fā)肺氣腫時(shí)則有肺氣腫體征。3臨床分型和分期(1)分型1)單純型：主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰。2)喘息型：除咳嗽、咳痰外，尚有喘息癥狀，并伴有哮鳴音。(2)分期1)急性發(fā)作期：指在1周內(nèi)出現(xiàn)膿性或黏液膿性痰，痰量明顯增多，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘等癥狀任何

4、一項(xiàng)明顯加劇。2)慢性遷延期：指有不同程度的咳、痰、喘等癥狀遷延1個(gè)月以上者。3)臨床緩解期：經(jīng)治療或自然緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持2個(gè)月以上者。3并發(fā)癥(1)阻塞性肺氣腫(2)支氣管肺炎當(dāng)慢支的炎癥蔓延到支氣管周?chē)谓M織時(shí)，可并發(fā)支氣管肺炎，慢支臨床表現(xiàn)加重，并有肺炎的相應(yīng)表現(xiàn)。(3)支氣管擴(kuò)張慢性支氣管炎反復(fù)發(fā)作，支氣管黏膜充血、水腫，形成潰瘍，管壁纖維增生，管腔或多或少變形、擴(kuò)張或狹窄。擴(kuò)張部分多呈柱狀變化，極易并發(fā)感染，患者?？却罅磕撔蕴祷蚍磸?fù)咯血?！驹\斷與鑒別診斷】1診斷 主要根據(jù)病史和癥狀。凡有咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或以上，并排除其他

5、心、肺疾病(如肺結(jié)核、塵肺、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心功能不全等)時(shí)，可做出診斷。如每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)(如X線、呼吸功能等)，亦可診斷。2鑒別診斷 要與肺結(jié)核、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌等鑒別?！局委煛?急性發(fā)作期及慢性遷延期(1)控制感染 視感染的主要致病菌和嚴(yán)重程度選用敏感的抗菌藥物治療。單一用藥或聯(lián)合用藥，肌肉、靜脈注射或口服，一般710日為一療程。1)青霉素與鏈霉素合用，為慢性支氣管炎急性發(fā)作時(shí)的常用藥。感染較重者可用青霉素靜滴。2)復(fù)方磺胺甲噁唑口服。3)嚴(yán)重感染時(shí)，可選用氨芐西林、羧芐西林，或頭孢菌素類(lèi)，注射給藥，或者根據(jù)痰培養(yǎng)選擇敏感的抗生素。

6、感染徹底控制后，及時(shí)停用廣譜抗菌藥物，以免長(zhǎng)期應(yīng)用引起副作用，如菌群失調(diào)、雙重感染，或細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。(2)祛痰、鎮(zhèn)咳 對(duì)急性發(fā)作期患者在抗感染治療同時(shí)，應(yīng)用祛痰、止咳藥物，以改善癥狀。遷延期患者尤應(yīng)堅(jiān)持用藥，以求消除癥狀。本病不宜單用止咳藥物，因痰液不能咳出，反可加重病情。應(yīng)用祛痰劑促進(jìn)痰液排出，有利于感染的控制。臨床常用的藥物有氯化銨、溴己新等。(3)解痙、平喘 喘息型慢性支氣管炎常選用解痙平喘藥物，如氨茶堿口服，或沙丁胺醇口服，或二羥丙茶堿、氨茶堿靜脈滴注。此外，糖皮質(zhì)激素如潑尼松、地塞米松等，可改善喘息型慢支患者的通氣功能，從而減輕癥狀，但必須是在有效抗菌藥應(yīng)用的前提下使用。(4)氣霧

7、療法 氣霧濕化吸入或加復(fù)方安息香酊，可稀釋氣管內(nèi)的分泌物，有利排痰。如痰液黏稠不易咳出，目前超聲霧化吸入多采用抗生素、祛痰劑及解痙平喘藥進(jìn)行霧化吸入治療，對(duì)呼吸道排痰有幫助，可加強(qiáng)局部消炎及稀化痰液的作用。2緩解期 免疫調(diào)節(jié)劑如核酪注射液(麻疹病毒疫苗的培養(yǎng)液)、卡介菌多糖核酸注射液和必思添等對(duì)預(yù)防繼發(fā)感染、減少發(fā)作可能有一定的效果，有條件可以試用。2.【病例摘要】患者，男，54歲?；颊?天前，因與家人發(fā)生口角感覺(jué)胸悶、憋氣，4小時(shí)前，突感心前區(qū)刺痛，牽引左肩胛及左側(cè)背部，疼痛難忍，伴出虛汗，舌下含服硝酸甘油后緩解，但仍有胸悶、氣短。查體：T 36.5，P 80次分，R 21次分，BP 160

8、1OOmmHg。舌紫暗苔薄白，脈弦澀。輔助檢查：心電圖、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型，Q波深寬，ST抬高，VV T波倒置。【答題要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書(shū)面辨證論治。(2)請(qǐng)與心絞痛等相鑒別。正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)(1)胸悶、憋氣2天，伴胸痛4小時(shí)。(2)bp 1601oommhg，急性病容。(3)心電圖：、avf導(dǎo)聯(lián)呈qs型，q波深寬，st抬高，vv t波倒置。二、西醫(yī)鑒別診斷本病發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或12天，發(fā)作不頻繁，含服硝酸甘油效果不明顯，可見(jiàn)氣短；而心絞痛發(fā)作時(shí)間短，發(fā)作頻繁，含服硝酸甘油效果顯著緩解。三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機(jī)分析1中醫(yī)辨證依據(jù) 情志不舒，氣滯血瘀，絡(luò)脈不通，心血

9、瘀阻，故心前區(qū)刺痛，牽引左肩胛及左側(cè)背部，疼痛難忍；舌紫暗苔薄白、脈弦澀均為瘀血阻滯之象。2病因病機(jī)分析 情志不舒，氣滯血瘀，絡(luò)脈不通，心血瘀阻。四、入院診斷1西醫(yī)診斷 冠心?。毙韵卤谛募」Ｈ?。2中醫(yī)疾病診斷 胸痹。3中醫(yī)辨證診斷 心血瘀阻。五、中醫(yī)治療1中醫(yī)治法 活血化瘀，通絡(luò)止痛。2所選方劑名稱(chēng) 血府逐瘀湯加減。3藥物組成、劑量及煎服法 當(dāng)歸15g、赤芍1og、川芎1og、生地12g、桃仁1og、紅花12g、牛膝15g、柴胡6g、枳殼8g、桔梗1og、甘草6g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。六、西醫(yī)治療原則與方法1一般治療 臥床休息，心電監(jiān)護(hù)、血壓，吸氧，建立靜脈通道。2解除疼痛

10、硝酸甘油舌下含服或靜點(diǎn)。3再灌注心肌鈣 通道阻滯劑。3.病例摘要：黃某，女，53歲，公務(wù)員，已婚?；颊呓鼉赡陙?lái)，情緒不穩(wěn)，容易發(fā)火，時(shí)有胃脘脹痛，2天前與家人生氣后再次出現(xiàn)胃脘疼痛，痛連兩脅，得噯氣稍舒，胸悶善太息，大便不暢。舌苔薄白，脈弦。胃鏡檢查示：淺表性胃炎。既往有高血壓病史五年，常服降壓藥物。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與脅痛相鑒別。正確答案:主訴：反復(fù)胃脘部疼痛2年。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：患者以胃脘脹痛為主癥，當(dāng)診為胃痛。胃痛呈脹痛，痛連兩脅，且情志不舒時(shí)發(fā)作，故考慮肝氣犯胃之證。肝主疏泄而喜條達(dá)，患者情緒不穩(wěn)，心煩易

11、怒，肝氣郁結(jié)，肝氣橫逆犯胃，胃氣阻滯，故胃脘脹痛；胃脘居于心下，胃氣上逆，故見(jiàn)胸悶、噯氣。肝經(jīng)循行于兩脅，肝氣郁滯，則兩脅脹痛；肝失疏泄，腸腑氣機(jī)失和，傳導(dǎo)不利，故大便不暢；舌苔薄白，脈弦，均為肝氣失和之象。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：胃痛與脅痛的鑒別：肝氣犯胃所致胃痛常表現(xiàn)為攻撐連脅，應(yīng)與脅痛鑒別。但胃痛仍以胃脘部疼痛為主證，且多伴有噯氣、泛酸、嘈雜等癥。而脅痛是以?xún)蓚?cè)脅肋部疼痛為主，兩者在部位上有著明顯的差別。診斷：中醫(yī)疾病診斷：胃痛 中醫(yī)證候診斷：肝氣犯胃證中醫(yī)治法：疏肝解郁，理氣止痛方劑：柴胡疏肝散加減藥物組成、劑量及煎服法：4.病例摘要：王某，男，18歲。患者平素納少，食多則胃

12、脹，常倦怠乏力，2009年8月1日因腹部疼痛就診。現(xiàn)自覺(jué)食物常停滯不下，大便多溏薄，舌質(zhì)稍紅，苔稍腐膩，脈沉稍滑。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與胃痛鑒別。正確答案:中醫(yī)疾病診斷：腹痛。中醫(yī)證型診斷：飲食積滯證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以腹部疼痛為主癥，辨病為腹痛，現(xiàn)癥見(jiàn)自覺(jué)食物常停滯不下，大便多溏薄，舌質(zhì)稍紅，苔稍腐膩，脈沉稍滑，辨證為飲食積滯證。飲食積滯，腹氣不通，絡(luò)脈失和。中醫(yī)病證鑒別：胃處腹中，與腸相連，腹痛常伴有胃痛的癥狀，胃痛亦時(shí)有腹痛的表現(xiàn)，常需鑒別。胃痛部位在心下胃脘之處，常伴有惡心、噯氣等胃病見(jiàn)癥；腹痛部位在胃脘以下，上述癥狀在

13、腹痛中較少見(jiàn)。治法：消食導(dǎo)滯。方劑名稱(chēng)：保和丸加減。藥物組成、劑量、煎服法：山楂10G，神曲10G，半夏10G，陳皮10G，茯苓10G，萊菔子10G，連翹10G，白術(shù)10G，黨參10G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。5.病例摘要：梁某，男，70歲，已婚，退休干部。2015年11月13日初診?；颊?天前受寒后突發(fā)項(xiàng)背強(qiáng)急，四肢抽搐，甚至角弓反張?，F(xiàn)癥：頭痛昏蒙，神識(shí)呆滯，胸脘滿(mǎn)悶，嘔吐痰涎，舌苔白膩，脈滑或弦滑。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與癇病相鑒別。正確答案:中醫(yī)疾病診斷：痙證。中醫(yī)證型診斷：痰濁阻滯證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以項(xiàng)背強(qiáng)急，

14、四肢抽搐，甚至角弓反張為主癥，辨病為痙證?，F(xiàn)癥見(jiàn)痙證，辨證為痰濁阻滯證。痰濁中阻，上蒙清竅，經(jīng)絡(luò)阻塞，筋脈失養(yǎng)。中醫(yī)病證鑒別：癇病是一種發(fā)作性的神志異常的疾病，其大發(fā)作的特點(diǎn)為突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或口中如作豬羊聲，大多發(fā)作片刻即自行蘇醒，醒后如常人。鑒別要點(diǎn)是：癇病多為突然發(fā)病，其抽搐、痙攣癥狀發(fā)作片刻可自行緩解，既往有類(lèi)似發(fā)病史；痙證的抽搐、痙攣發(fā)作多呈持續(xù)性，不經(jīng)治療難以自行恢復(fù)，痙證多有發(fā)熱、頭痛等伴發(fā)癥狀。治法：豁痰開(kāi)竅，息風(fēng)止痙。方劑名稱(chēng)：導(dǎo)痰湯加減。藥物組成、劑量、煎服方法：半夏12G，石菖蒲3G，陳皮3G，膽南星3G，竹瀝（兌服）3G，枳實(shí)3G，茯苓

15、3G，白術(shù)3G，全蝎3G，地龍3G，蜈蚣3G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。6.【病例摘要】患者，女，35歲?；颊呓?年連續(xù)2次行人工流產(chǎn)，術(shù)后陰道流血，歷久不去，經(jīng)用激素治療方止，5個(gè)月前每次月經(jīng)來(lái)無(wú)定時(shí)，漏下淋漓，量多色紫，1月前來(lái)潮，經(jīng)血一直未止，經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，血色紫暗，夾有瘀塊，少腹及乳房脹痛。查體：T 36.8，P 68次分，R 18次分，BP 100/60mmHg。精神不振，面色無(wú)華，腹平，小腹撫之似有硬塊，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈澀。輔助檢查：WBC 7.810/L、N 0.65、L O35、Hb 96g/L、RBC 4.510/L?！敬痤}要求】(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書(shū)面辨證

16、論治。(2)請(qǐng)與子宮內(nèi)膜癌等相鑒別。正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)(1)反復(fù)人工流產(chǎn)史。(2)反復(fù)經(jīng)血淋漓不盡為主要表現(xiàn)。(3)小腹撫之似有硬塊。(4)輔助檢查：HB 96G/L。二、西醫(yī)鑒別診斷本病應(yīng)與子宮內(nèi)膜癌等相鑒別。后者好發(fā)于4560歲婦女，近年來(lái)發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。發(fā)病高危因素為肥胖、高血壓、糖尿病、未婚、少產(chǎn)、絕經(jīng)后延等，異常子宮出血是其最早出現(xiàn)、也是最常見(jiàn)的癥狀，可表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血，尚未絕經(jīng)者則為經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多。絕經(jīng)后出血患者中子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率隨年齡的增高而增加。其診斷方法有子宮內(nèi)膜活檢、B超檢查、經(jīng)陰道子宮超聲造影檢查等，但宮腔鏡和分段診刮是確診子宮內(nèi)膜癌最可靠的方法。三、

17、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機(jī)分析1中醫(yī)辨證依據(jù) 患者以反復(fù)經(jīng)血、非定時(shí)淋漓不盡為主癥，故可診斷為崩漏?；颊哳l繁刮宮，胞宮瘀滯，新血不安，故經(jīng)亂無(wú)期；離經(jīng)之血，時(shí)瘀時(shí)流，故淋漓不盡；瘀血內(nèi)阻，故經(jīng)血紫暗、夾有瘀塊；血瘀則氣滯，致少腹及乳房脹痛；舌質(zhì)暗紅、苔薄白、脈澀均為瘀血內(nèi)阻之象。2病因病機(jī)分析 瘀血內(nèi)阻，經(jīng)脈瘀滯。四、入院診斷1西醫(yī)診斷 功能失調(diào)性子宮出血。2中醫(yī)疾病診斷 崩漏。3中醫(yī)辨證診斷 血瘀證。五、中醫(yī)治療1中醫(yī)治法 活血化瘀，固沖止血。2所選方劑名稱(chēng) 逐瘀止血湯加減。3藥物組成、劑量及煎服法 生地黃15G、大黃1OG、赤芍1OG、丹皮1OG、歸尾12G、枳殼1OG、桃仁1OG、龜甲1OG

18、、田七5G、益母草1OG;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。六、西醫(yī)治療原則與方法1激素治療。2手術(shù)治療。7.汪某，男，56歲，2004年5月20初診。5天前因受涼出現(xiàn)喘息，咳嗽，咯白色黏痰，伴納呆、嘔惡，在家自服蜜煉川貝枇杷膏，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。現(xiàn)癥見(jiàn)：喘息，氣促，不能平臥，咳嗽，咯白色黏痰，納呆，嘔惡，口黏不渴。T 365，P 86次分，R 24次分，BP13080mmHg，形體肥胖，神清，精神欠佳，表情痛苦，端坐呼吸，桶狀胸，叩診過(guò)清音，雙下肺可聞及濕啰音，心率86次分，律齊，無(wú)雜音，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈滑。既往有反復(fù)喘促史，咳嗽20余年。平素喜食肥甘之品。血常規(guī)：WBC 7810L，N 7

19、0，Hb126gL，PLT 14010L；胸片示：雙肺透亮度增加，雙下肺野紋理增多。正確答案:辨病辨證依據(jù)：患者以喘息，氣促不能平臥，咳嗽，咯白色黏痰，納呆，嘔惡等為主要表現(xiàn)，可診為喘證，屬痰濁阻肺證?；颊咂剿胤逝?，喜食肥甘，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，上干于肺，肺氣失降，故發(fā)為喘息；氣促不能平臥，痰多色白黏膩，痰濁阻于中焦，肺胃不和而見(jiàn)嘔惡，納呆，口黏；舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈滑皆為痰濁之征。西醫(yī)診斷依據(jù)：患者有反復(fù)喘促、咳嗽發(fā)作史；有喘息，氣促不能平臥，咳嗽，咯白色黏痰等癥狀；體查：桶狀胸，叩診過(guò)清音，雙下肺可聞及濕啰音；胸片示：雙肺透亮度增加，雙下肺野紋理增多。入院診斷：中醫(yī)診斷：喘證(痰濁阻肺證)

20、。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺氣腫。治法：祛痰降逆，宣肺平喘。方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。陳皮10G 法夏10G 茯苓10G 蘇子10G 白芥子10G 萊菔子10G 蒼術(shù)10G 厚樸10G 甘草6G水煎，每日1劑，分2次服。8.病例摘要：孫某，女，46歲，已婚?；颊呓?月心慌，煩躁，烘熱汗出，伴見(jiàn)乏力嗜睡。末次月經(jīng)6月3日，經(jīng)量較前明顯減少，2天即凈，經(jīng)色紅，無(wú)血塊。五心煩熱，腰膝酸疼，口干便秘，尿少色黃。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與癥瘕相鑒別。正確答案:主訴：心慌、心煩、烘熱多汗2月余。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）：本

21、患者年近半百，時(shí)近絕經(jīng)前期，月經(jīng)紊亂，量少，心慌，煩躁，烘熱汗出等，可診斷為絕經(jīng)前后諸證。絕經(jīng)前后，腎陰虛沖任失調(diào)，則月經(jīng)提前或先后不定。腎陰日衰，陰虛不能上榮于頭目腦髓，故嗜睡；陰不維陽(yáng)，虛陽(yáng)上越，故烘熱汗出，五心煩熱；腰為腎之府，腎虛腰失所養(yǎng)，故見(jiàn)腰膝酸疼；陰虛生內(nèi)熱，故見(jiàn)口干便秘，尿少色黃。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)均為腎陰虛之象。中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：絕經(jīng)前后諸證與癥瘕的鑒別：二者都可以見(jiàn)到經(jīng)量多少不定或經(jīng)斷復(fù)來(lái)。區(qū)別在于，癥瘕的好發(fā)之期是經(jīng)斷前后的年齡，如出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多或經(jīng)斷復(fù)來(lái)，或有下腹疼痛，浮腫，或帶下五色，氣味臭穢，或身體驟然明顯消瘦等癥狀者，應(yīng)詳加觀察，并結(jié)合西醫(yī)學(xué)的輔助檢查

22、，明確診斷，以免貽誤病情。診斷：中醫(yī)疾病診斷：絕經(jīng)前后諸證 中醫(yī)證候診斷：腎陰虛證中醫(yī)治法：滋養(yǎng)腎陰，佐以潛陽(yáng)方劑：左歸丸合二至丸加制首烏、龜甲藥物組成、劑量及煎服法：9.病例摘要：朱某，男，37歲，已婚，工人。2015年7月21日初診?；颊呓?jīng)某醫(yī)院診斷為肺結(jié)核后，抗結(jié)核治療中，近1個(gè)月來(lái)嗆咳氣急，痰少質(zhì)黏，午后骨蒸潮熱，五心煩熱，急躁易怒，夜寐盜汗，時(shí)時(shí)咯血，血色鮮紅，口渴，心煩失眠，舌干而紅，苔薄黃而剝，脈細(xì)數(shù)。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與肺痿相鑒別。正確答案:中醫(yī)疾病診斷：肺癆。中醫(yī)證型診斷：虛火灼肺證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以嗆咳氣

23、急，痰少質(zhì)黏為主癥，辨病為肺癆。現(xiàn)癥見(jiàn)午后骨蒸潮熱，五心煩熱，急躁易怒，夜寐盜汗，時(shí)時(shí)咯血，血色鮮紅，口渴，心煩失眠，舌干而紅，苔薄黃而剝，脈細(xì)數(shù)，辨證為虛火灼肺證。肺腎陰傷，水虧火旺，燥熱內(nèi)灼，絡(luò)損血溢。中醫(yī)病證鑒別：肺癆與肺痿均為病位在肺的慢性虛損性疾患，但肺痿是肺部多種慢性疾患后期轉(zhuǎn)歸而成，如肺癰、肺癆、久嗽等導(dǎo)致肺葉痿弱不用，俱可成痿。肺癆后期亦可以轉(zhuǎn)成肺痿。但必須明確肺癆并不等于就是肺痿，兩者有因果、輕重的不同。若肺癆的晚期，出現(xiàn)干咳、咳吐涎沫等癥者，即已轉(zhuǎn)屬肺痿之候。在臨床上肺痿是以咳吐濁唾涎沫為主癥，而肺癆是以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗為特征。治法：滋陰降火。方劑名稱(chēng)：百合固金湯合秦

24、艽鱉甲散加減。藥物組成、劑量、煎服方法：南沙參15G，北沙參15G，麥冬20G，玉竹15G，百合20G，百部15G，白及9G，生地15G，五味子10G，玄參10G，阿膠（烊化）6G、龜板30G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。10.病例摘要：劉某，女，35歲，已婚，職員。2016年3月26日初診?；颊呓鼇?lái)脾氣暴躁，易怒。1周前出現(xiàn)咳嗽、咳痰?，F(xiàn)癥：咳嗽呈陣發(fā)性，表現(xiàn)為上氣咳逆陣作，咳時(shí)面赤，痰滯咽喉而咯之難出，量少質(zhì)黏，胸脅脹痛，癥狀可隨情緒波動(dòng)而增減，舌紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與喘證相鑒別。正確答案:中醫(yī)疾

25、病診斷：咳嗽。中醫(yī)證型診斷：肝火犯肺證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以咽咳嗽、咳痰為主癥，辨病為咳嗽。現(xiàn)癥見(jiàn)咳嗽呈陣發(fā)性，表現(xiàn)為上氣咳逆陣作，咳時(shí)面赤，痰滯咽喉而咯之難出，量少質(zhì)黏，胸脅脹痛，癥狀可隨情緒波動(dòng)而增減，舌紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)，辨證為肝火犯肺證。肝郁化火，上逆侮肺。中醫(yī)病證鑒別：咳嗽與喘證均為肺氣上逆之病證，臨床上也常見(jiàn)咳、喘并見(jiàn)，但咳嗽以氣逆有聲，咯吐痰液為主，喘證以呼吸困難，甚則不能平臥為臨床特征。治法：清肺瀉肝，順氣降火。方劑名稱(chēng)：黛蛤散合加減瀉白散加減。藥物組成、劑量、煎服方法：桑白皮30G，地骨皮30G，黃芩30G，山梔15G，丹皮15G，青黛30G，海蛤殼30G（先煎）、粳米

26、15G，蘇子15G，竹茹15G，枇杷葉15G，甘草3G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。11.產(chǎn)褥感染正確答案:分娩及產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲而引起局部或全身的感染，稱(chēng)為產(chǎn)褥感染。產(chǎn)褥感染的發(fā)病率為6，是產(chǎn)褥期最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因(產(chǎn)褥感染、產(chǎn)科出血、妊娠合并心臟病、子痢)之一。產(chǎn)褥病率與產(chǎn)褥感染的含義不同，是指分娩24小時(shí)以后的10日內(nèi)，每日用口表測(cè)體溫4次，有2次38。產(chǎn)褥病率多由產(chǎn)褥感染引起，但也包括生殖道以外的其他感染，如急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、血栓靜脈炎等?！静∫虿±怼?病因(1)誘因 女性生殖道有一定的防御功能和自?xún)糇饔?，羊水中含有抗菌?/p>

27、質(zhì)。通常妊娠和分娩不會(huì)給產(chǎn)婦增加感染機(jī)會(huì)，當(dāng)機(jī)體免疫力、細(xì)菌毒力和細(xì)菌數(shù)量三者之間的平衡失調(diào)時(shí)，會(huì)增加病原體侵入生殖道的機(jī)會(huì)而發(fā)生感染。產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、孕期貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性疾病、妊娠晚期性交、胎膜早破、羊膜腔感染、產(chǎn)科手術(shù)操作、產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)前產(chǎn)后出血過(guò)多、產(chǎn)道異物、胎盤(pán)殘留等，均可成為產(chǎn)褥感染的誘因。(2)病原體種類(lèi) 孕婦及產(chǎn)褥期婦女生殖道寄生大量細(xì)菌，包括需氧菌、厭氧菌、真菌、衣原體及支原體等，以厭氧菌為主。許多非致病菌在特定環(huán)境下可以致病。常見(jiàn)的致病菌主要有需氧性鏈球菌、厭氧性革蘭陽(yáng)性球菌、大腸桿菌屬、葡萄球菌、類(lèi)桿菌屬、厭氧芽孢梭菌、衣原體、支原體以及淋病奈瑟菌等。(3)感染途徑1)內(nèi)

28、源性感染：即正常孕婦生殖道或其他部位寄生的病原體，當(dāng)?shù)挚沽档偷雀腥菊T因出現(xiàn)時(shí)可致病。2)外源性感染：由被污染的衣物、用具、各種手術(shù)器械及物品等接觸后造成感染。2病理(1)急性外陰、陰道、宮頸炎 會(huì)陰裂傷或會(huì)陰切口紅腫、發(fā)硬、傷口裂開(kāi)，膿液流出，壓痛明顯。陰道裂傷及挫傷可見(jiàn)黏膜充血、潰瘍，膿性分泌物增多，感染部位較深時(shí)可致陰道旁結(jié)締組織炎。宮頸裂傷感染向深部蔓延，可引起盆腔結(jié)締組織炎。(2)急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎 病原體由胎盤(pán)剝離面入侵，擴(kuò)散蔓延至子宮蛻膜層及子宮肌層，甚則形成肌壁間膿腫。(3)急性盆腔結(jié)締組織炎、急性附件炎 病原體沿宮旁淋巴和血行達(dá)闊韌帶、腹腔后組織，并累及輸卵管、卵巢，局

29、部充血、水腫，可發(fā)生盆腔膿腫等。(4)急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎 炎癥擴(kuò)散至子宮漿膜，形成盆腔腹膜炎，繼而發(fā)展為彌漫性腹膜炎。腹膜面分泌大量滲出液，纖維蛋白覆蓋引起腸粘連，亦可在直腸子宮陷凹形成局限性膿腫。(5)血栓靜脈炎 胎盤(pán)附著面的血栓感染及產(chǎn)后盆腔內(nèi)感染可引起盆腔內(nèi)血栓靜脈炎和下肢血栓靜脈炎，多由厭氧性鏈球菌引起。盆腔內(nèi)血栓靜脈炎常侵及子宮靜脈、卵巢靜脈、髎內(nèi)靜脈、髎總靜脈和陰道靜脈，病變單側(cè)居多。下肢血栓靜脈炎多繼發(fā)于盆腔靜脈炎，病變多在股靜脈、腘靜脈及大隱靜脈。(6)膿毒血癥及敗血癥 感染血栓脫落進(jìn)入血液循環(huán)可引起膿毒血癥，隨后可發(fā)生感染性休克和遷徙性肺膿腫、左腎膿腫。若細(xì)菌大量進(jìn)

30、入血液循環(huán)并繁殖形成敗血癥?！九R床表現(xiàn)】1病史 多有難產(chǎn)、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、手術(shù)產(chǎn)、急產(chǎn)、不潔分娩、胎膜早破、產(chǎn)后出血或產(chǎn)褥期性交等病史。2癥狀(1)發(fā)熱 一般出現(xiàn)在產(chǎn)后37日，外陰、陰道、宮頸部位感染者，發(fā)熱常不明顯。子宮內(nèi)膜炎或子宮肌炎時(shí)，表現(xiàn)為高熱、頭痛、白細(xì)胞增高等；急性盆腔結(jié)締組織炎時(shí)，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹脹、下腹痛，膿腫形成者則高熱不退；彌漫性腹膜炎時(shí)，體溫高達(dá)40；盆腔內(nèi)血栓性靜脈炎表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，可持續(xù)數(shù)周并反復(fù)發(fā)作；下肢血栓性靜脈炎表現(xiàn)為弛張熱。(2)腹痛 當(dāng)感染延及子宮、輸卵管、盆腔結(jié)締組織或盆腔腹膜時(shí)，均可出現(xiàn)不同程度的腹痛，從下腹部開(kāi)始，逐漸波及全腹。腹膜炎時(shí)，往往疼痛劇烈并

31、伴有惡心嘔吐。(3)惡露異常 輕度子宮內(nèi)膜炎時(shí)，惡露常不多，且無(wú)臭味。重度子宮內(nèi)膜炎患者惡露可明顯增多，混濁，或呈膿性，有臭味。(4)其他 下肢血栓靜脈炎可見(jiàn)下肢持續(xù)性疼痛、腫脹，站立時(shí)加重，行走困難。如形成膿毒血癥、敗血癥，則可出現(xiàn)持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、譫妄、昏迷、休克，甚至死亡。3體征(1)體溫升高，脈搏增快，下腹部可有壓痛，炎癥波及到腹膜時(shí)，可出現(xiàn)腹肌緊張及反跳痛。下肢血栓靜脈炎患者局部靜脈壓痛，或觸及硬索狀，下肢水腫，皮膚發(fā)白，習(xí)稱(chēng)股白腫。(2)婦科檢查 外陰感染時(shí)，會(huì)陰切口或裂傷處可見(jiàn)紅腫、觸痛，或切口化膿、裂開(kāi)。陰道與宮頸感染時(shí)黏膜充血、潰瘍，膿性分泌物增多。如為宮體或盆腔感染，雙合診檢

32、查子宮有明顯觸痛，大而軟，宮旁組織明顯觸痛，增厚或觸及包塊，有膿腫形成時(shí)，腫塊可有波動(dòng)感?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】1實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞總數(shù)明顯升高，中性粒細(xì)胞增高，有核左移現(xiàn)象，并有中毒顆粒。病原體培養(yǎng)、分泌物涂片檢查、病原體抗原和特異抗體檢測(cè)可明確病原體。血清C反應(yīng)蛋白(速率散射濁度法)8mGL有助于早期診斷感染。2輔助檢查 B超、彩色超聲多普勒、CT、磁共振等檢查，可監(jiān)測(cè)子宮的大小及復(fù)舊情況，了解宮腔內(nèi)有無(wú)殘留物，對(duì)感染形成的炎性包塊、膿腫做出定位及定性診斷?！驹\斷】1診斷 本病以產(chǎn)褥期內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、下腹疼痛、惡露異常為主要臨床表現(xiàn)，檢查時(shí)可見(jiàn)體溫升高，脈搏增快，下腹有壓痛，或有反跳痛，肌緊張；

33、婦科檢查子宮大而軟，子宮及其周?chē)鷫和?，活?dòng)不良，雙側(cè)附件區(qū)壓痛或觸及包塊，或在生殖道發(fā)現(xiàn)明顯感染灶。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，核左移現(xiàn)象出現(xiàn)，并有中毒顆粒。2鑒別診斷(1)產(chǎn)褥病率中包括的其他疾病如乳腺炎、泌尿系感染、呼吸系統(tǒng)感染等，均可引起發(fā)熱。但一般惡露正常，婦科檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，子宮復(fù)舊良好。此外，有其原發(fā)病的特征。(2)產(chǎn)褥中暑 發(fā)生于炎熱夏季，多為產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期間處于高溫悶熱環(huán)境出現(xiàn)的一種急性熱病。主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、心悸、發(fā)熱，甚至譫妄、抽搐、昏迷。(3)產(chǎn)后菌痢 可有發(fā)熱及腹痛，但大便次數(shù)增多，膿血便，里急后重，肛門(mén)墜脹。大便常規(guī)檢查，鏡下可見(jiàn)紅、白細(xì)胞或膿細(xì)胞?！局委?/p>

34、】1治療思路 產(chǎn)褥感染是產(chǎn)科危重癥，治療不當(dāng)或延誤治療可導(dǎo)致膿毒血癥、敗血癥、休克，甚至危及生命，應(yīng)以中西醫(yī)結(jié)合方法積極進(jìn)行治療，在采用靜脈給予恰當(dāng)、合理的抗生素控制感染的同時(shí)，配合中藥治療。如有局部較大膿腫形成時(shí)，應(yīng)考慮后穹隆切開(kāi)引流或剖腹探查去除原發(fā)感染灶。2治療方法 清除宮腔殘留物，膿腫切開(kāi)引流；會(huì)陰傷口或腹部切口感染須行切開(kāi)引流術(shù)；產(chǎn)婦應(yīng)取半臥位，以利惡露排出和使炎癥局限于盆腔內(nèi)；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正水及電解質(zhì)平衡；病情嚴(yán)重或貧血者，可多次少量輸新鮮血或血漿。(1)抗生素的應(yīng)用 開(kāi)始可根據(jù)臨床表現(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)再作調(diào)整。注意需氧菌、厭氧菌及耐藥菌株問(wèn)題

35、。中毒癥狀嚴(yán)重者，短期加用腎上腺皮質(zhì)激素，提高機(jī)體應(yīng)激能力。(2)引流通暢 會(huì)陰部感染應(yīng)及時(shí)拆除傷口縫線，以利引流；會(huì)陰傷口及腹部傷口感染，應(yīng)行切開(kāi)引流術(shù)；對(duì)外陰、陰道的膿腫可切開(kāi)排膿引流；盆腔膿腫者，可經(jīng)腹及后穹隆切開(kāi)引流。(3)血栓靜脈炎的治療 在大量應(yīng)用抗生素同時(shí)，可加用肝素等治療。肝素1mG(kGD)加入5葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，每6小時(shí)1次，體溫下降后改為每日2次，連用47日；尿激酶40萬(wàn)U加入09氯化鈉液或5葡萄糖液500ml中靜脈滴注10日，用藥期間檢測(cè)凝血功能。口服雙香豆素、阿司匹林或雙嘧達(dá)莫等，或用活血化瘀中成藥。12.病例摘要：曾某，女，3歲。2015年9月4日初診

36、?；純焊篂a6天。大便日行10余次，水樣便?，F(xiàn)癥：精神不振，啼哭少淚，口渴多飲，無(wú)嘔吐，目眶輕度凹陷，皮膚干燥，四肢尚溫，小便短少，口唇干，舌紅少津，苔少，脈細(xì)數(shù)。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與痢疾相鑒別。正確答案:中醫(yī)疾病診斷：小兒泄瀉。中醫(yī)證型診斷：氣陰兩傷證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以大便日行10余次，水樣便為主癥，辨病為小兒泄瀉。現(xiàn)癥見(jiàn)精神不振，啼哭少淚，口渴多飲，無(wú)嘔吐，目眶輕度凹陷，皮膚干燥，四肢尚溫，小便短少，口唇干，舌紅少津，苔少，脈細(xì)數(shù)，辨證為氣陰兩傷證。瀉下過(guò)度，傷陰耗氣。中醫(yī)病證鑒別：痢疾大便為黏液膿血便，腹痛，里急后重。大

37、便常規(guī)檢查有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞；大便培養(yǎng)有痢疾桿菌生長(zhǎng)。治法：益氣養(yǎng)陰。方劑名稱(chēng)：人參烏梅湯加減。藥物組成、劑量、煎服方法：太子參10G，烏梅15G，木瓜6G，山藥10G，蓮子10G，茯苓10G，甘草6G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。13.病例摘要：章某，女，58歲，已婚，退休干部。2015年8月12日初診?；颊呒易逯杏邢∈??；颊哂?天前受熱后出現(xiàn)鼻癢、噴嚏，喉中有明顯哮鳴聲，呼吸困難，不能平臥。現(xiàn)癥：喉中哮鳴聲如吼，喘而氣粗，呼吸困難，不能平臥，舌紅苔黃膩，脈弦滑。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與喘證相鑒別。正確答案:中醫(yī)疾病

38、診斷：哮病。中醫(yī)證型診斷：熱哮證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以喉中有明顯哮鳴聲，呼吸困難，不能平臥為主癥，辨病為哮病。喉中哮鳴聲如吼，喘而氣粗，呼吸困難，不能平臥，舌紅苔黃膩，脈弦滑，辨證為熱哮證。痰熱蘊(yùn)肺，壅阻氣道，肺失清肅。中醫(yī)病證鑒別：哮病和喘證都有呼吸急促、困難的表現(xiàn)。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指聲響言，喉中哮鳴有聲，是一種反復(fù)發(fā)作的獨(dú)立性疾??；喘指氣息言，為呼吸氣促困難，是多種肺系急慢性疾病的一個(gè)癥狀。治法：清熱宣肺，化痰定喘。方劑名稱(chēng)：定喘湯。藥物組成、劑量、煎服方法：麻黃9G，黃芩4.5G，桑白皮9G，杏仁4.5G，半夏9G，款冬9G，蘇子6G，白果9G，甘草3G。三劑，水煎服。日一劑，

39、早晚分服。14.病例摘要：王某，男，67歲，已婚，職員。2014年9月5日初診。患者2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛、泄瀉、便血?，F(xiàn)癥：腹痛喜溫喜按，腹內(nèi)結(jié)塊，下利清谷，血便，面色蒼白，少氣無(wú)力，畏寒肢冷，腰酸膝冷，苔薄白，舌質(zhì)淡胖，有齒痕，脈沉細(xì)弱。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與痢疾相鑒別。正確答案:中醫(yī)疾病診斷：大腸癌。中醫(yī)證型診斷：脾腎兩虛證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以腹痛、泄瀉、便血為主癥，辨病為大腸癌?，F(xiàn)癥見(jiàn)腹痛喜溫喜按，腹內(nèi)結(jié)塊，下利清谷，血便，面色蒼白，少氣無(wú)力，畏寒肢冷，腰酸膝冷，苔薄白，舌質(zhì)淡胖，有齒痕，脈沉細(xì)弱。辨證為脾腎兩虛證。脾

40、腎氣虛，氣損及陽(yáng)。中醫(yī)病證鑒別：痢疾與大腸癌在腹痛、泄瀉、里急后重、排膿血便等臨床癥狀上有相似點(diǎn)，要注意區(qū)別。痢疾是以腹痛腹瀉，里急后重，排赤白膿血便為主要臨床表現(xiàn)的具有傳染性的外感疾病。一般發(fā)病較急，常以發(fā)熱伴有嘔吐開(kāi)始，繼則腹痛腹瀉，里急后重，排赤白膿血便為突出的臨床特征。其腹痛多呈陣發(fā)性，常在腹瀉后減輕。其腹瀉次數(shù)可達(dá)每日1020次，糞便呈膠凍狀、膿血狀。而大腸癌起病較隱匿，早期癥狀多較輕或不明顯，中晚期伴見(jiàn)明顯的全身癥狀，如神疲倦怠，消瘦等。腹痛常為持續(xù)性隱痛，常見(jiàn)腹瀉，但每日次數(shù)不多，泄瀉與便秘交替出現(xiàn)是其特點(diǎn)。此外，實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)明確診斷具有重要價(jià)值，如血常規(guī)檢查，大便細(xì)菌培養(yǎng)，大便

41、隱血試驗(yàn)，直腸指診，全結(jié)腸鏡檢查等。治法：溫陽(yáng)益精。方劑名稱(chēng)：大補(bǔ)元煎加減。藥物組成、劑量、煎服法：人參10G，山藥15G，黃芪15G，熟地黃15G，杜仲15G，枸杞子15G，山藥15G，肉蓯蓉10G，巴戟天10G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。15.腰痛正確答案:腰痛又稱(chēng)腰脊痛，是指因外感、內(nèi)傷或挫閃導(dǎo)致腰部氣血運(yùn)行不暢，或失于濡養(yǎng)，引起腰脊或脊旁部位疼痛為主要癥狀的一種病證。【病因病機(jī)】1病因(1)外邪侵襲：多由居處潮濕，或勞作汗出當(dāng)風(fēng)，衣著單薄，或冒雨著涼，或暑夏貪涼，腰府失護(hù)，風(fēng)、寒、濕、熱之邪乘虛侵入，阻滯經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢而發(fā)腰痛。濕性黏滯，所以感受外邪多離不開(kāi)濕邪為患。(2)體

42、虛年衰：先天稟賦不足，加之勞役負(fù)重，或久病體虛，或年老體衰，或房事不節(jié)，以致腎之精氣虛虧，腰府失養(yǎng)。(3)跌仆閃挫：舉重抬舁，暴力扭轉(zhuǎn)，墜墮跌打，或體位不正，用力不當(dāng)，屏氣閃挫，導(dǎo)致腰部經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，氣血阻滯不通，瘀血留著而發(fā)生疼痛。2病機(jī) 腰為腎之府，由腎之精氣所溉，腎與膀胱相表里，足太陽(yáng)經(jīng)過(guò)之，此外，任、督、沖、帶諸脈，亦布其間，所以腰痛病變與腎臟及諸經(jīng)脈相關(guān)。外感腰痛的主要發(fā)病機(jī)理是外邪痹阻經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢。寒為陰邪，其性收斂凝閉，侵襲肌膚經(jīng)絡(luò)，郁遏衛(wèi)陽(yáng)，凝滯營(yíng)陰，以致腰府氣血不通；濕邪侵襲，其性重著、黏滯，留著筋骨肌肉，閉阻氣血，可使腰府經(jīng)氣不運(yùn)；熱邪常與濕合，或濕蘊(yùn)生熱而滯于腰

43、府，造成經(jīng)脈不暢而生腰痛。內(nèi)傷腰痛多由腎精氣虧虛，腰府失其濡養(yǎng)、溫煦。精氣虧虛則腎氣不充，偏于陰虛則腰府不得濡養(yǎng)，偏于陽(yáng)虛則腰府不得溫煦，故發(fā)生腰痛。內(nèi)傷不外乎腎虛，而風(fēng)、寒、濕、熱諸邪，常因腎虛而乘客，內(nèi)外二因，相互影響，痹阻經(jīng)脈，發(fā)生腰痛。經(jīng)脈以通為常，跌仆挫扭，影響腰部氣血運(yùn)行，以致氣滯血瘀，壅滯經(jīng)絡(luò)，凝澀血脈，不通而痛?！驹\斷要點(diǎn)】1急性腰痛，病程較短，輕微活動(dòng)即可引起一側(cè)或兩側(cè)腰部疼痛加重，脊柱兩旁常有明顯的按壓痛。2慢性腰痛，病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，腰部多隱痛或酸痛。常因體位不當(dāng)，勞累過(guò)度，天氣變化等因素而加重。3本病常有居處潮濕陰冷、涉水冒雨、跌仆挫閃或勞損等相關(guān)病史。【類(lèi)證鑒別】1

44、腰痛與背痛、尻痛、胯痛 腰痛是指腰背及其兩側(cè)部位的疼痛，背痛為背膂以上部位疼痛，尻痛是尻骶部位的疼痛，胯痛是指尻尾以下及兩側(cè)胯部的疼痛，疼痛的部位不同。2腰痛與腎痹 腰痛是以腰部疼痛為主；腎痹是指腰背強(qiáng)直彎曲，不能屈伸，行動(dòng)困難而言，多由骨痹日久發(fā)展而成。【辨證論治】1寒濕腰痛主癥：腰部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，逐漸加重，靜臥病痛不減，寒冷和陰雨天則加重。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉而遲緩。病機(jī)概要：寒濕閉阻，滯礙氣血，經(jīng)脈不利。治法：散寒行濕，溫經(jīng)通絡(luò)。代表方劑：甘姜苓術(shù)湯加減。常用藥物：干姜、桂枝、甘草、牛膝、茯苓、白術(shù)、杜仲、桑寄生、續(xù)斷等。2濕熱腰痛主癥：腰部疼痛，重著而熱，暑濕陰雨天氣癥狀加重，活

45、動(dòng)后或可減輕，身體困重，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。病機(jī)概要：濕熱壅遏，經(jīng)氣不暢，筋脈失舒。治法：清熱利濕，舒筋止痛。代表方劑：四妙丸加減。常用藥物：蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、木瓜、絡(luò)石藤、川牛膝等。3瘀血腰痛主癥：腰痛如刺，痛有定處，痛處拒按，日輕夜重，輕者俯仰不便，重則不能轉(zhuǎn)側(cè)。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈澀。部分病人有跌仆閃挫病史。病機(jī)概要：瘀血阻滯，經(jīng)脈痹阻，不通則痛。治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。代表方劑：身痛逐瘀湯加減。常用藥物：當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、蟲(chóng)、香附、沒(méi)藥、五靈脂、地龍、牛膝等。4腎虛腰痛(1)腎陰虛主癥：腰部隱隱作痛，酸軟無(wú)力，纏綿不愈，心煩少寐，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱。舌

46、紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。病機(jī)概要：腎陰不足，不能濡養(yǎng)腰脊。治法：滋補(bǔ)腎陰，濡養(yǎng)筋脈。代表方劑：左歸丸加減。常用藥物：熟地黃、枸杞子、山萸肉、山藥、龜板膠、菟絲子、鹿角膠、牛膝等。(2)腎陽(yáng)虛主癥：腰部隱隱作痛，酸軟無(wú)力，纏綿不愈，局部發(fā)涼，喜溫喜按，遇勞更甚，臥則減輕，常反復(fù)發(fā)作，少腹拘急，面色白，肢冷畏寒。舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)無(wú)力。病機(jī)概要：腎陽(yáng)不足，不能溫煦筋脈。治法：補(bǔ)腎壯陽(yáng)，溫煦經(jīng)脈。代表方劑：右歸丸加減。常用藥物：肉桂、附子、鹿角膠、杜仲、菟絲子、熟地、山藥、山萸肉、枸杞子等?！绢A(yù)防與調(diào)護(hù)】1預(yù)防腰痛，應(yīng)注意在日常生活中要保持正確的坐、臥、行體位，勞逸適度，不可強(qiáng)力負(fù)重，避免腰部跌仆閃挫。避免坐

47、臥濕地，暑季濕熱郁蒸時(shí)，亦應(yīng)避免夜宿室外，貪冷喜涼。涉水冒雨或身汗出后即應(yīng)換衣擦身，或服用生姜紅糖茶，以發(fā)散風(fēng)寒濕邪。2急性腰痛，應(yīng)及時(shí)治療，愈后注意休息調(diào)養(yǎng)，以鞏固療效。慢性腰痛除藥物治療外，注意腰部保暖，或加用腰托固護(hù)，避免腰部損傷。避免勞欲太過(guò)，防止感受外邪，經(jīng)?；顒?dòng)腰部，或進(jìn)行腰部自我按摩、打太極拳等醫(yī)療體育活動(dòng)，有助于腰痛的康復(fù)。16.病例摘要：肖某，女，48歲，已婚，農(nóng)民。2016年4月15日初診?；颊?天前出現(xiàn)頭重昏蒙，或伴視物旋轉(zhuǎn)，胸悶惡心?，F(xiàn)癥：眩暈，嘔吐痰涎，食少多寐，舌苔白膩，脈濡滑。答題要求：(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書(shū)面辨證論治。(2)中醫(yī)病證鑒別：請(qǐng)與頭

48、痛相鑒別。正確答案:中醫(yī)疾病診斷：眩暈。中醫(yī)證型診斷：痰濕中阻證。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以頭重昏蒙，或伴視物旋轉(zhuǎn)，胸悶惡心為主癥，辨病為眩暈?，F(xiàn)癥見(jiàn)眩暈，嘔吐痰涎，食少多寐，舌苔白膩，脈濡滑。辨證為痰濕中阻證。痰濁中阻，上蒙清竅，清陽(yáng)不升。中醫(yī)病證鑒別：頭痛與眩暈可單獨(dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)出現(xiàn)，二者對(duì)比，頭痛之病因有外感與內(nèi)傷兩方面，眩暈則以?xún)?nèi)傷為主。臨床表現(xiàn)，頭痛以疼痛為主，實(shí)證較多；而眩暈則以昏眩為主，虛證較多。治法：化痰祛濕，健脾和胃。方劑名稱(chēng)：半夏白術(shù)天麻湯加減。藥物組成、劑量、煎服方法：半夏9G，陳皮6G，白術(shù)18G，薏苡仁6G，茯苓6G，天麻9G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。17.請(qǐng)演示

49、中醫(yī)望舌法的主要內(nèi)容。正確答案:1望舌神（舌質(zhì)的枯容和靈動(dòng)）、舌色。2望舌形，包括胖瘦、老嫩、脹癟以及一些特殊病態(tài)形狀。3望舌態(tài)，包括舌體的軟、硬、顫、縱、歪、縮、吐弄等。4望舌色，包括淡紅、淡白、紅舌、絳舌、紫舌、青舌。5望舌苔，包括苔色（白、黃、灰、黑）、苔質(zhì)（厚薄、腐膩、偏全、潤(rùn)燥、剝落、消長(zhǎng)、真假等）18.特發(fā)性血小板減少性紫癜正確答案:特發(fā)性血小板減少性紫癜(itp)亦稱(chēng)免疫性血小板減少性紫癜，是較常見(jiàn)的出血性疾病。多發(fā)生于兒童及青年，尤其以青年女性居多?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】本病病因尚未完全闡明，多數(shù)人認(rèn)為是一種與免疫有關(guān)的疾病。1免疫因素 是特發(fā)性血小板減少性紫癜發(fā)病的主要原因。有8

50、0以上的病人血清中可發(fā)現(xiàn)抗血小板的抗體(paig)，使血小板在病人體內(nèi)被破壞。它能夠破壞自身及異體的血小板。同時(shí)此種抗體也有抗巨核細(xì)胞的作用，致使巨核細(xì)胞成熟障礙，血小板生成減少。2脾臟、肝臟因素 脾是itp產(chǎn)生paig的主要場(chǎng)所。與paig結(jié)合的血小板其表面性狀發(fā)生改變，在通過(guò)脾竇時(shí)易被滯留，進(jìn)而被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬。肝臟也是血小板被破壞的部位之一。3感染 細(xì)菌或病毒感染與itp發(fā)病密切相關(guān)。80的急性itp患者在發(fā)病前2周左右有上呼吸道感染史；血中抗病毒抗體或免疫復(fù)合物濃度與血小板計(jì)數(shù)及壽命呈負(fù)相關(guān)；慢性itp患者，常因感染而加重。4血小板因素 本病除血小板計(jì)數(shù)減少外，血小板的生存時(shí)間

51、縮短至13天，急性型血小板生成時(shí)間更短，血小板更新率較正?？?9倍。此外，血小板功能也有異常改變。5毛細(xì)血管因素 出血程度與血小板數(shù)量的減少不成比例。本病病人的毛細(xì)血管脆性增高，但臨床出血癥狀常有較明顯改善(毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)可呈現(xiàn)陰性，可能與抗血小板抗體損傷毛細(xì)血管壁有關(guān))，說(shuō)明毛細(xì)血管壁的缺陷與本病也有一定的關(guān)系?！九R床表現(xiàn)】1急性型 常見(jiàn)于兒童，男女發(fā)病率相近。通常在發(fā)病前12周有上呼吸道或其他病毒感染史。起病急驟，多有畏寒、發(fā)熱，皮膚、黏膜出血往往較重，可有大片瘀斑，通常出現(xiàn)于四肢，尤以下肢為多，分布不均，有時(shí)可見(jiàn)皮下血腫。黏膜出血多見(jiàn)于鼻、齒齦、口腔。胃腸道及泌尿道出血亦常見(jiàn)。少數(shù)有結(jié)

52、膜下出血，偶因視網(wǎng)膜出血而失明。顱內(nèi)、脊髓或腦膜出血較少見(jiàn)，但有生命危險(xiǎn)?；颊呷缬蓄^痛、嘔吐，應(yīng)警惕顱內(nèi)出血的可能。患者脾臟常不腫大。本型常呈自限性，或經(jīng)積極治療在數(shù)周內(nèi)逐漸恢復(fù)或痊愈。少數(shù)遷延半年，亦可演變?yōu)槁浴?慢性型 較常見(jiàn)，多為成人，約占80。女性為男性的34倍，其中女性青年發(fā)病多。起病緩慢，出現(xiàn)癥狀較輕，一般僅有瘀點(diǎn)或瘀斑，女性病人可能以月經(jīng)過(guò)多或子宮出血為主要表現(xiàn)。?？蛇w延數(shù)月至數(shù)年。反復(fù)發(fā)作者，其每次發(fā)作常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，可伴輕度脾大。少數(shù)患者由于反復(fù)出血可引起貧血、白細(xì)胞減少甚至全身衰弱狀態(tài)。某些女性患者血小板減少可呈周期性波動(dòng)，往往在月經(jīng)期血小板減少及出血癥狀明顯加重，月經(jīng)

53、期后癥狀即見(jiàn)緩解?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1血液檢查 發(fā)作期血小板減少，急性型常在2010l以下，慢性型常為(300800)10l，血小板在50010l以上時(shí)可無(wú)明顯出血。血小板形態(tài)亦有異常，如體積增大、顆粒減少、染色過(guò)深等，出血時(shí)間延長(zhǎng)，凝血時(shí)間正常，血塊退縮不良，凝血酶原消耗不良。血小板壽命明顯縮短。2毛細(xì)血管脆性試驗(yàn) 常陽(yáng)性。3骨髓檢查 骨髓象中巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆?。急性型患者幼稚型巨核細(xì)胞比例增加，慢性型中顆粒型巨核細(xì)胞增加，使能形成血小板的巨核細(xì)胞明顯減少(即血小板生成減少)。4免疫學(xué)檢測(cè) 80以上itp患者可檢出血小板相關(guān)抗體(paigg、igm)及相關(guān)補(bǔ)體(pac)。【診斷與鑒別診斷】1診

54、斷(1)臨床有多系統(tǒng)出血傾向，以皮膚、黏膜出血多見(jiàn)。(2)多次檢查血小板計(jì)數(shù)減少。(3)脾臟不腫大或輕度腫大。(4)骨髓巨核細(xì)胞正?；蛟龆啵谐墒煺系K。(5)具備下列5項(xiàng)中任何一項(xiàng)者：潑尼松治療有效；脾切除有效；paig陽(yáng)性；pac陽(yáng)性；血小板測(cè)定壽命縮短。并除外繼發(fā)性血小板減少癥。2鑒別診斷(1)過(guò)敏性紫癜：見(jiàn)下表。(2)再生障礙性貧血。(3)急性白血病?！局委煛?對(duì)癥治療 急性出血及血小板過(guò)低時(shí)應(yīng)適當(dāng)休息，防止各種創(chuàng)傷，避免使用可能引起血小板減少的藥物。靜脈輸入采血后6小時(shí)內(nèi)的新鮮血液，有較好的止血作用。有條件時(shí)可輸濃縮的血小板懸液，但反復(fù)輸注易引起血小板抗體形成，使血小板更迅速被破壞，因

55、此僅適用于搶救危重出血患者或脾切除術(shù)時(shí)，一般治療時(shí)用塑料輸血器可減少血小板的破壞。2糖皮質(zhì)激素 為治療本病之首選藥物。對(duì)急性型控制出血迅速，最為有效，如增大劑量還能提高血小板數(shù)量。機(jī)理是抑制免疫反應(yīng)；抑制單核一吞噬系統(tǒng)，特別是脾臟中巨噬細(xì)胞對(duì)血小板的吞噬作用；減低毛細(xì)血管通透性；刺激骨髓造血。常用潑尼松，每次1020mg，每日3次，急性型或嚴(yán)重出血者可適當(dāng)增加劑量。或用510葡萄糖液500ml，加入地塞米松1030mg。病情改善、血小板回升后逐漸減量，急性型48周為一療程。大劑量療法不宜超過(guò)2周，慢性型常需用小劑量維持36個(gè)月。3脾切除 適應(yīng)證為：經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療36個(gè)月無(wú)效者；急性型出血嚴(yán)重

56、，積極治療12周出血不止危及生命者；潑尼松每日20mg仍不能維持緩解者。4免疫抑制劑 此類(lèi)藥物毒性作用大，在糖皮質(zhì)激素或脾切除術(shù)無(wú)效時(shí)考慮使用。常用的有環(huán)磷酰胺，100150mgd，靜滴或分次口服；長(zhǎng)春新堿，115mg周，靜滴；硫唑嘌呤，75150mgd，分次口服，待病情緩解即漸減量，一般維持36個(gè)月。5其他治療 達(dá)那唑、球蛋白、atp、coa、安絡(luò)血、維生素c、止血敏等。19.問(wèn)二便正確答案:詢(xún)問(wèn)大小便的情況，不僅可以直接了解消化功能和水液的盈虧與代謝情況，也是判斷疾病寒熱虛實(shí)的重要依據(jù)。問(wèn)二便應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)二便的排便次數(shù)、性狀、顏色、氣味、時(shí)間、便量以及排便時(shí)的感覺(jué)和兼有癥狀，為整體辨證提供重

57、要依據(jù)。1大便異常(1)便次異常1)便秘：大便數(shù)日一行，燥結(jié)難下。大便秘結(jié)，兼見(jiàn)臍腹脹滿(mǎn)、高熱口渴，為熱結(jié)大腸，腑氣不通。大便秘結(jié)，燥如羊屎，數(shù)日一行，兼見(jiàn)口干舌燥，為腸燥津虧，傳道失職。大便秘結(jié)，兼見(jiàn)腹脹，胃脘、腹部冷痛，為寒凝胃腸，腑氣不通。2)泄瀉：大便一日數(shù)行，糞質(zhì)稀薄，甚至呈現(xiàn)水樣大便。泄瀉，大便稀薄，兼見(jiàn)納差腹脹、乏力神疲，為脾虛水濕不運(yùn)，下注腸道。泄瀉，腹痛便溏，兼見(jiàn)口膩納呆、脘腹脹滿(mǎn)，為寒濕困脾，水濕下滲大腸。久瀉、久痢，或五更泄瀉，兼見(jiàn)畏寒肢涼，腰膝、下腹冷痛，為脾腎陽(yáng)虛，水谷失于溫運(yùn)腐熟。泄瀉，便溏不爽，或腹痛欲便，瀉后痛減，為肝郁脾虛，氣滯濕阻。(2)便質(zhì)異常完谷不化：即

58、大便中含有未消化食物，新起者屬食滯胃腸，久病者屬脾虛、腎虛。溏結(jié)不調(diào)：即大便時(shí)干時(shí)稀，為肝郁脾虛，氣滯濕阻。大便先干后?。簽槠馓撊酰\(yùn)化失司。大便膿血：見(jiàn)于痢疾或腸癌，為濕熱疫毒交阻腸道，腸絡(luò)受阻。便血：首先需分清遠(yuǎn)血與近血。遠(yuǎn)血，便血色暗紅紫黑，或大便黑如柏油，見(jiàn)于胃脘部位病變的出血。近血，便血鮮紅，或血附大便表面或滴出，見(jiàn)于直腸、肛門(mén)部位病變的出血。(3)排便感異常肛門(mén)灼熱：為大腸濕熱，熱迫直腸。里急后重：為濕熱痢疾，濕熱內(nèi)阻，腸道氣滯。排便不爽：瀉下黃糜而黏滯不爽，為濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸，傳道不利。腹痛欲便而排出不爽：為肝郁脾虛，腸道氣滯。腹瀉不爽，大便酸腐臭穢：為食積化腐，腸道氣機(jī)不暢。(4

59、)大便失禁 大便失控，滑出不禁，甚至便出而不自知。常因久病正虛、年老體衰、脾虛氣陷以及脊柱損傷所致。2小便異常(1)尿次異常 新病小便頻數(shù)，并見(jiàn)尿急、尿痛、小便短赤，為濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱，見(jiàn)于淋病類(lèi)疾病。久病小便頻數(shù)，色清量多，夜間尿多，為腎陽(yáng)虛或腎氣不固，膀胱失約。(2)尿量異常尿量增多：尿次、尿量皆明顯超過(guò)正常量、次。小便清長(zhǎng)量多，為腎陽(yáng)虛，不能蒸化水液，水津直下膀胱。多尿、多飲，形體消瘦，為消渴病。尿量減少：尿次、尿量皆明顯少于正常量次。尿量減少，兼見(jiàn)口燥咽干，為熱盛、腹瀉、汗吐傷津，化源不足。尿量減少，兼見(jiàn)畏寒肢冷、心悸、浮腫，為心腎陽(yáng)虛，水液內(nèi)停。(3)排尿感異常尿道澀痛：兼見(jiàn)尿頻、尿急、

60、小便短赤，為濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱；兼見(jiàn)排尿困難，或有血尿，為結(jié)石或瘀血阻滯尿路。余溺不盡：兼見(jiàn)乏力神疲、腰膝酸軟，為腎陽(yáng)虧虛，。腎氣不固。小便失禁：小便不能控制而自行溢出。多因腎氣虧虛，下元不固，膀胱失約，或因腰脊受損，氣機(jī)失常所致。若神昏中小便失禁，多因邪陷心包，心神失其主宰作用。遺尿：成人或小兒在睡眠中不自主地排尿。多因稟賦不足、腎氣虧虛或脾虛氣陷及膀胱虛寒所致。20.王某，男，20歲，農(nóng)民，未婚，2004年7月26日入院。2天前因吃了生黃瓜和李子等水果，約4小時(shí)后出現(xiàn)腹部陣痛，拒按，大便瀉下不爽，今日起里急后重明顯，便中有赤白膿血，氣味腥臭，肛門(mén)灼熱，口渴心煩，小便短赤，遂來(lái)診治。T 384，P