急性脊髓炎護理查房課件

1、急性脊髓炎的護理查房急性脊髓炎的護理查房主要內(nèi)容基本信息輔助檢查 初步診斷 治療及用藥 1232456體格檢查護理診斷、措施及評價主要內(nèi)容基本信息輔助檢查 初步診斷 治療及用藥 一、基本信息：一般資料姓名：*年齡：67歲性別：男民族：漢族費用類別：自費宗教信仰：無職業(yè)：退休文化程度:小學(xué)一、基本信息：一般資料姓名：*一、基本信息：主訴 雙下肢麻木無力進行性加重2天余一、基本信息：主訴一、基本信息：現(xiàn)病史 患者7月9日凌晨3點無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢麻木無力，尚能行走，遂至長興縣人民醫(yī)院住院，9日白天癥狀加重，雙下肢失去知覺，不能行走，大小便潴留。予地塞米松、甲強龍激素沖擊，營養(yǎng)神經(jīng)、活血、抑酸護

2、胃，降血壓、血糖等治療?；颊卟∏闊o明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)來我院，急診擬“急性脊髓炎”收住入院。病來神清，精神可，胃納差，睡眠正常，大便3天未解，帶入留置導(dǎo)尿管一根，體重?zé)o明顯減輕。 一、基本信息：現(xiàn)病史 一、基本信息：既往史 患者既往體質(zhì)一般，半月前有感冒史。有“高血壓、糖尿病、高血脂史”10余年；10余年前有“黃疸肝炎”史，后治愈；20余年前有“闌尾炎穿孔手術(shù)史”,手術(shù)曾有輸血史；20余年前有“前列腺增生”激光手術(shù)史。否認食物藥物過敏史及傷寒結(jié)核等傳染病史，預(yù)防接種不詳。一、基本信息：既往史二：體格檢查 T37.1，P56次/分，R20次/分。Bp183/111mmHg，神清，精神軟。律齊，兩肺呼吸

3、音清，未聞及明顯干濕羅音。腹部見一約10cm豎行陳舊性手術(shù)疤痕，腹平軟，雙下肢不腫。舌淡紅，苔白膩，脈滑。?？撇轶w：雙上肢肌力級、肌張力正常，雙上肢腱反射（+）；雙下肢肌力0級、肌張力下降，雙下肢腱反射、深淺感覺消失，雙側(cè)巴氏征（-），腹壁反射、提睪反射消失。二：體格檢查 T37.1，P56次/分，R20次/三：輔助檢查2014.7.9-7.11長興縣人民醫(yī)院：腦脊液常規(guī)：RBC:60*1012/L,其余正常。腦脊液生化：GLU:8.38mmol/L,Cl:132.8mmol/L。腰椎MRI：腰椎椎間盤膨出伴變性（L4-5椎間盤膨出為甚）胸椎MRI：胸椎MRT2上胸11、12脊髓長信號，脊髓稍

4、腫脹。三：輔助檢查三：輔助檢查7.12 血常規(guī)+CRP:中性粒細胞：87.8% 尿常規(guī)：葡萄糖4+ 生化類：葡萄糖：12.36mmol/L,尿酸：181.7umol/L,尿素氮：10.40mmol/L,鈉：133.0mmol/L。7.14 尿培養(yǎng)示：菌落計數(shù)1萬，提示曾感染病毒。7.15 病毒類：巨細胞病毒抗體IgG:(+),單純皰疹病毒抗體1型IgG:(+),EB病毒IgG:(+),合胞病毒抗體IgG:(+),腺病毒抗體:(+)。7.18 肌電圖示：NCV:雙側(cè)脛神經(jīng)F波潛伏期延長。三：輔助檢查7.12 四：初步診斷中醫(yī)診斷：痿癥肝腎虧損西醫(yī)診斷：1、急性脊髓炎 2、肝功能不全 3、腎功能不

5、全 4、型糖尿病 5、高血壓3級（極高危） 6、高脂血癥 7、腰椎間盤突出 8、頸椎間盤突出 9、前列腺術(shù)后狀態(tài)四：初步診斷中醫(yī)診斷：痿癥肝腎虧損五：治療及用藥醫(yī)囑予一級護理、心電監(jiān)護、鼻導(dǎo)管吸氧及糖尿病普食。予魯抗抗炎，可耐抗病毒，甘露醇脫水改善脊髓水腫，彌可保、維生素B1、蘇肽生營養(yǎng)神經(jīng)，甲強龍激素及丙球蛋白靜滴沖擊治療,補達秀預(yù)防低血鉀，美奧泰護胃，壓氏達降血壓，二甲雙胍、弗萊迪降血糖，舒血寧針改善血液循環(huán)。中藥予清熱燥濕，通利筋脈,方選加味二妙丸加減。五：治療及用藥醫(yī)囑予一級護理、心電監(jiān)護、鼻導(dǎo)管吸氧及糖尿病普六：護理診斷、措施及評價一、有窒息的危險 與脊髓病變平面上升所致呼吸肌麻痹有

6、關(guān)(7-11) 目標：患者住院期間未發(fā)生窒息 措施： （1）病情監(jiān)測：遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護、吸氧，評估病人運動及感覺障礙的平面是否上升；觀察病人是否存在呼吸費力、吞咽困難和構(gòu)音障礙等。 （2）抬高床頭，頭偏向一側(cè)。鼓勵病人自主咳痰，如不易咳出，予及時機械吸除，遵醫(yī)囑予霧化吸入；囑其多飲水。 （3）每2h翻身叩背一次，教會家屬正確的叩背方式。 評價：（7-29）患者未發(fā)生窒息。六：護理診斷、措施及評價一、有窒息的危險 與脊髓病變平面上升(1)遵醫(yī)囑予氣墊床預(yù)防壓瘡；指導(dǎo)舒適的床上臥位，保持肢體功能位置，協(xié)助被動運動和按摩，每2h翻身一次；協(xié)助皮膚護理及個人衛(wèi)生處置，溫水擦拭1-2次/天，保持床單位整

7、潔干燥；注意防止燙傷和凍傷。 (2)予橙色腕帶，并向病人及家屬宣教預(yù)防墜床的方法。每班評估病人運動和感覺障礙的情況記錄。 (3)患者生命體征平穩(wěn)后，鼓勵患者做力所能及的事，如吃飯刷牙等。 二、軀體活動障礙 與脊髓病變所致截癱有關(guān)(7-11) 目標：患者住院期間未發(fā)生墜床、生活可部分自理。 措施：(1)遵醫(yī)囑予氣墊床預(yù)防壓瘡；指導(dǎo)舒適的床上臥位，保持肢體功措施：（4）心理護理：鼓勵患者及家屬配合治療，及時給予相關(guān)的健康指導(dǎo)及成功案例分享，幫助患者樹立信心。評價：（7-29）患者住院期間未發(fā)生墜床，ADL評分50分。措施：（4）心理護理：鼓勵患者及家屬配合治療，及時給予相關(guān)的三、有皮膚破損的危險

8、與脊髓炎導(dǎo)致的截癱及小便失禁有關(guān) （ 7-11） 措施：遵醫(yī)囑予氣墊床，保持床單位干燥整潔。建立翻身卡，每2h翻身一次。遵醫(yī)囑予留置導(dǎo)尿，嚴格無菌操作。及時清理排泄物，更換床單位及衣物，保持外陰及肛周皮膚清潔、干燥。嚴格交接班制度，每班查看患者生命體征、病情變化及皮膚狀況。評價：（7-29）患者住院期間皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。目標：患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生三、有皮膚破損的危險 與脊髓炎導(dǎo)致的截癱及小便失禁有關(guān) （四、便秘 與患者軀體活動障礙及截癱有關(guān) （ 7-11）措施（7-11）患者三日未解大便，便秘評分12分，遵醫(yī)囑與排便合劑灌腸一次st！飲食護理：指導(dǎo)其清淡飲食，多食富含粗纖維食物

9、，如芹菜等；多飲水，每日至少1500ml。指導(dǎo)其沿臍周順時針按摩腹部，每日2次，每次15分鐘。遵醫(yī)囑予制大黃+麻油神闕穴貼服。指導(dǎo)其神闕、天樞等穴位按摩。評價：（7-29）患者便秘癥狀有所改善,便秘評分7分。目標：患者住院期間大便正常。四、便秘 與患者軀體活動障礙及截癱有關(guān) （ 7-11）措施 五、知識缺乏 對本病的相關(guān)知識不了解及患者知識文化水平有限有關(guān)（7-11）措施：向病人及家屬介紹該病病因、治療用藥及相關(guān)護理措施，取得家屬理解和配合。向病人及家屬宣教留置導(dǎo)尿的相關(guān)知識及操作注意事項；介紹預(yù)防壓瘡的重要性及方法。及時正確解答患者及家屬的疑惑。評價：（ 7-23）患者及家屬對該病相關(guān)知識及

10、預(yù)防有所掌握。目標：住院期間患者對本病的相關(guān)知識及治療有所了解。 五、知識缺乏 對本病的相關(guān)知識不了解及患者知識文化出院指導(dǎo)指導(dǎo)病人及家屬掌握疾病康復(fù)知識和自我護理方法，鼓勵病人樹立信心，堅持康復(fù)鍛煉。指導(dǎo)病人加強營養(yǎng)，多食黑色、綠色食物如黑豆、核桃、魚、新鮮蔬菜、水果等高蛋白、高纖維素的食物，多飲水每日至少1500ml，保持大便通暢。指導(dǎo)病人預(yù)防感染的方法。指導(dǎo)病人控制血糖的方法，定時監(jiān)測血壓、血糖，遵醫(yī)囑服藥。出院指導(dǎo)指導(dǎo)病人及家屬掌握疾病康復(fù)知識和自我護理方法，鼓勵病目前困惑的問題患者恢復(fù)期肌力的自我鍛煉？脊髓炎激素沖擊療法的健康宣教？ 目前困惑的問題針對基本信息的補充入院時BP187/

11、109mHg，生化血糖12.36mmol/L。半月前有感冒史?；颊哂形鼰熓?0余年。飲酒史10余年，每日中餐及晚餐飲酒，喜40-50度白酒，每日7-8兩。喜食葷菜，素菜很少食用，特別喜歡吃肥肉。無宗教信仰。平時性格外向，樂觀開朗。針對基本信息的補充入院時BP187/109mHg，生化血糖1查體入院時：神清，精神軟，對答切題。頸軟，顱神經(jīng)（-），雙上肢肌力級、肌張力正常，雙上肢腱反射（+）；雙下肢肌力0級、肌張力下降，雙下肢腱反射、深淺感覺消失，雙側(cè)巴氏征（-），腹壁反射、提睪反射消失。出院當日：神清，精神軟，對答切題。頸軟，顱神經(jīng)（-），雙上肢肌力級、肌張力正常，雙上肢腱反射（+）；雙下肢肌力

12、+級、肌張力下降，膝關(guān)節(jié)上10cm至膝關(guān)節(jié)下10cm淺感覺減弱，雙下肢膝腱反射、雙膝關(guān)節(jié)下10cm深淺感覺消失，跟腱反射可引出，雙側(cè)巴氏征（-）。查體入院時：神清，精神軟，對答切題。頸軟，顱神經(jīng)（-），雙上針對責(zé)任護士提出的護理問題、目標、措施、評價被查護士因為不是主管該患者的責(zé)任護士，故對患者的病情沒有更多的了解。此患者為尿潴留，故予留置導(dǎo)尿，并非尿失禁。故可以提出尿潴留的護理診斷，配合中醫(yī)護理措施。在軀體活動障礙中可以提出待生命體征平穩(wěn)后早期康復(fù)治療，促進肢體功能的恢復(fù)。循序漸進，持之以恒。針對便秘：該患者不僅使用了排便合劑，還使用了開塞露，厚樸鹽包灸，摩腹。都因?qū)懙阶o理措施中。而實際護理

13、中應(yīng)向被查護士所說的再增加制大黃神闕穴穴位貼敷。再一個多食紅薯針對住院患者并不實際，多吃蔬菜即可。針對責(zé)任護士提出的護理問題、目標、措施、評價被查護士因為不是針對責(zé)任護士提出的護理問題、目標、措施、評價還有患者入院時血壓高，并沒有相關(guān)中醫(yī)護理措施，如吳茱萸涌泉穴穴位貼敷。針對血糖高，可以提出有低血糖的危險，加強監(jiān)測血糖，可以增加內(nèi)分泌耳穴壓豆。增對被查護士所采取的膀胱沖洗qd來預(yù)防尿路感染，這并不能用來預(yù)防，目前并不推薦。針對責(zé)任護士提出的護理問題、目標、措施、評價還有患者入院時血關(guān)于被查護士提出的問題患者恢復(fù)期肌力的自我鍛煉？脊髓炎激素沖擊療法的健康宣教？關(guān)于被查護士提出的問題患者恢復(fù)期肌力

14、的自我鍛煉？患者恢復(fù)期肌力的自我鍛煉？生命體征平穩(wěn)，進行被動按摩，脊髓休克期后即可協(xié)助主動鍛煉，早期鍛煉有利于康復(fù)，減輕后遺癥。鼓勵患者堅持康復(fù)鍛煉，循序漸進，持之以恒。 患者恢復(fù)期肌力的自我鍛煉？生命體征平穩(wěn)，進行被動按摩，脊髓休脊髓炎激素沖擊療法的健康宣教？告知患者激素的副作用，以便于患者進行自我觀察。有無腹痛，大便顏色有無發(fā)黑。皮膚有無感染。適當進食富鉀食物，防止低血鉀。會導(dǎo)致高血壓，監(jiān)測血壓。血糖會升高，監(jiān)測血糖。脊髓炎激素沖擊療法的健康宣教？告知患者激素的副作用，以便于急性脊髓炎非特異性炎癥引起脊髓白質(zhì)脫髓鞘變性或壞死，導(dǎo)致脊髓急性橫慣性損害的自身免疫性疾病。原因不明男女比例差不多好

15、發(fā)年齡（4Y-83Y)急性脊髓炎非特異性炎癥引起脊髓白質(zhì)脫髓鞘變性或壞死，導(dǎo)致脊髓急性脊髓炎癥狀急性起病。病前數(shù)日或1-2周常有發(fā)熱，全身不適或上呼吸道感染癥狀。多數(shù)首發(fā)雙下肢麻木無力，病變節(jié)段束帶感或根性痛。病變水平以下運動障礙，早期脊髓休克，2-4周恢復(fù)。病變節(jié)段以下所有感覺缺失。早期尿便潴留，損害平面以下無汗或少汗，皮膚脫屑和水腫。急性脊髓炎癥狀急性起病。急性脊髓炎特殊類型急性上升性脊髓炎： 起病急驟，病變在數(shù)小時或1-2天內(nèi)迅速上升，癱瘓迅速波及延髓肌，出現(xiàn)吞咽困難，呼吸機麻痹而死亡。脫髓鞘性脊髓炎： 為多發(fā)性硬化脊髓型，病情進展緩慢，1-3周達高峰，常表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)下肢無力，伴感覺

16、障礙，大小便障礙。急性脊髓炎特殊類型急性上升性脊髓炎：診斷與治療腦脊液正常MRI典型顯示病變部位脊髓增粗藥物治療： 糖皮質(zhì)激素、維生素B族、抗炎抗病毒精心護理：防壓瘡，保持呼吸道通暢康復(fù)治療診斷與治療腦脊液正常預(yù)后36個月內(nèi)能恢復(fù)生活自理 1/3病人基本恢復(fù) 1/3病人能行走，但步態(tài)異常、大小便障礙 1/3病人持續(xù)癱瘓、尿失禁預(yù)后36個月內(nèi)能恢復(fù)生活自理藥療理療雙管齊下急性期可以服用清熱解毒的中藥，同時配以針灸、理療、按摩、直流電等輔助治療手段，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，避免肢體進一步萎縮。細心護理，要堅持給病人按摩和被動鍛煉。要保持患者皮膚清潔干燥，防止壓瘡。要經(jīng)常幫助患者翻身、扶坐和叩背，鼓勵有效咳嗽以防呼吸道感染。如果患者并發(fā)壓瘡、尿路及肺部感染，那將是致命的危險。 宣教藥療理療雙管齊下宣教上呼吸道和腸道感染是急性脊髓炎的常見誘因。因此，平時一定要加強體育鍛煉，根據(jù)天氣變化適當增減衣物，預(yù)防感冒。注意飲食衛(wèi)生，預(yù)防腸道感染。感冒或腸道感染后，一旦出現(xiàn)肢體麻木無力和大小便障礙，要及時治療，千萬不要以為是感冒、腹瀉等小毛病而耽誤治療，最終招來大麻煩。 宣教上呼吸道和腸道感染是急性脊髓炎的常見誘因。因此，平時一定要加護理新進展魏來