小兒耳鼻喉科麻醉的病例討論

1、關(guān)于小兒耳鼻喉科麻醉的病例討論第1頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)54分，星期三一般情況及病情簡(jiǎn)介 患兒，男，3歲，10kg，近半年，睡眠打鼾，經(jīng)常咽痛發(fā)熱，為求診治入院。近期偶有咳嗽咳痰，無(wú)發(fā)熱，自服化痰止咳糖漿，血常規(guī)檢查：白細(xì)胞11109/L。術(shù)晨再檢血常規(guī)：白細(xì)胞9109/L，余未見異常。肺部聽診：雙肺呼吸音粗。誘導(dǎo)前與患兒家屬及術(shù)者溝通，告知術(shù)中可能出現(xiàn)的麻醉危險(xiǎn)，家屬表示愿意承擔(dān)一切風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)三方同意后實(shí)施全麻。 術(shù)前診斷 分泌性中耳炎 慢性扁桃體炎 腺樣體肥大 擬行手術(shù) 雙側(cè)鼓膜切開術(shù) 鼻內(nèi)鏡下扁桃體、腺樣體切除術(shù)第2頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)54分，

2、星期三麻醉誘導(dǎo) 面罩吸氧，心電監(jiān)護(hù)，HR122次/分，SpO299%。 靜注芬太尼10ug，順式阿曲庫(kù)胺1mg，丙泊酚20mg，地塞米松1mg，兩分鐘后插入4.0號(hào)氣管導(dǎo)管，深度為14cm，固定于下唇中央。誘導(dǎo)過(guò)程平穩(wěn)，患兒無(wú)嗆咳及體動(dòng)。第3頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)54分，星期三 麻醉維持 丙泊酚68mg/kgh，瑞芬太尼1020ug/kgh持續(xù)靜脈輸注。心率維持在100120次/分。潮氣量100ml，呼吸頻率25次/分，維持PetCO22830mmHg。術(shù)中追加一次芬太尼20ug。手術(shù)結(jié)束前5min停藥。 手術(shù)過(guò)程順利，患兒生命體征平穩(wěn)，手術(shù)歷時(shí)1小時(shí)10分。第4頁(yè)，共2

3、8頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)54分，星期三麻醉恢復(fù) 術(shù)畢即刻吸引氣管，有極少量分泌物。吸引口腔，有少量分泌物，無(wú)活動(dòng)性出血。排空氣管插管套囊，手控呼吸未見漏氣。 術(shù)畢10min再次吸引口腔，患兒?jiǎn)芸?，稍后平?fù)，片刻血氧飽和度急速下降，手控通氣，阻力大，胸廓無(wú)起伏，血氧降至20%以下，心率下降，給予阿托品0.5mg靜注，拔除氣管導(dǎo)管，快速手控給氧，血氧回升至96%，心率160次/分。第5頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)54分，星期三 持續(xù)手控通氣約十分鐘，患兒偶有呼吸動(dòng)作，給予新斯的明0.4mg，阿托品0.2mg，地塞米松5mg，手控輔助通氣的過(guò)程中，再次出現(xiàn)血氧下降，氣道阻

4、力大的情況，給予琥珀膽堿20mg，正壓通氣，血氧飽和度上升。 患兒自主呼吸逐漸恢復(fù)，頻率慢，吸氣費(fèi)力，三凹征明顯，可聞及吸氣性喉鳴音。 自主呼吸恢復(fù)的過(guò)程持續(xù)了40min，在此期間血氧飽和度間斷性下降，適時(shí)給予面罩加壓通氣給氧，在吸入純氧情況下，血氧飽和度維持在93%左右。第6頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)54分，星期三為什么會(huì)出現(xiàn)上述情況?如何進(jìn)一步處理?第7頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)54分，星期三分析其原因如下:喉痙攣上呼吸道感染導(dǎo)致分泌物增多麻醉藥物的應(yīng)用其他原因第8頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)54分，星期三如何進(jìn)一步處理? 整個(gè)過(guò)程中患兒

5、未清醒，術(shù)畢40min，給予納絡(luò)酮0.1mg， 5min后患兒哭鬧，肢體活動(dòng)有力，呼吸頻率加快，吸空氣血氧飽和度可維持在95%，繼續(xù)觀察半小時(shí)，患兒生命體征平穩(wěn)，安靜入睡，呼之睜眼，送回病房。 術(shù)后第二日隨訪，患兒良好，未見并發(fā)癥。第9頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)54分，星期三小兒全麻誘導(dǎo)麻醉誘導(dǎo)方法的選擇取決于許多因素:患者的病情、手術(shù)過(guò)程、患兒的緊張程度、配合程度和交流能力等。吸入麻醉誘導(dǎo)常常能避免誘導(dǎo)期的哭鬧。但誘導(dǎo)期是最危險(xiǎn)的階段，因?yàn)榉浅Ｈ菀族e(cuò)誤判斷麻醉深度，抑制心肌。一旦誘導(dǎo)完成，應(yīng)迅速降低吸入濃度，并立即建立靜脈通路。在無(wú)靜脈通道的情況下加深麻醉是危險(xiǎn)的。靜脈誘導(dǎo)

6、是最可靠和迅速的誘導(dǎo)方法,主要缺點(diǎn)是建立靜脈通道可能非常痛苦并讓小兒產(chǎn)生恐懼。全憑靜脈誘導(dǎo)是我科常用小兒全麻誘導(dǎo)的方法。第10頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)54分，星期三靜脈全麻快速誘導(dǎo)藥名常用量(mg/kg)氯胺酮1-2咪唑安定0.1-0.4異丙酚3.0-5.0羅庫(kù)溴銨0.6-0.9順式阿曲庫(kù)銨0.1-0.15芬太尼1-2g/kg肌注藥物誘導(dǎo)：適用于不能合作者。常用藥物為氯胺酮5-8mg/kg，或咪唑安定0.2-0.5mg/kg，待患兒神志消失后開放靜脈。 第11頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)54分，星期三 目前小兒耳鼻喉科理想的麻醉狀態(tài)是鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及肌松在保持

7、穩(wěn)態(tài)情況下消除自主神經(jīng)反射。阿片類藥能減輕術(shù)前疼痛和焦慮，降低體神經(jīng)和自主神經(jīng)對(duì)氣道操作時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，提高血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，與丙泊酚及其他鎮(zhèn)靜催眠藥產(chǎn)生協(xié)同作用，減輕或消除對(duì)快速誘導(dǎo)插管及其他傷害性刺激的反應(yīng)。第12頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)54分，星期三靜脈全麻維持芬太尼：是小兒麻醉常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。芬太尼的主要優(yōu)點(diǎn)是起效快，心血管反應(yīng)小。但麻醉所需的劑量個(gè)體差異很大，而且對(duì)于耳鼻喉科的一些短小手術(shù)的麻醉，應(yīng)用時(shí)要注意其劑量。大劑量反復(fù)應(yīng)用或以較快速度輸注芬太尼,可能產(chǎn)生明顯的自主呼吸抑制。第13頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)54分，星期三 麻醉蘇醒期并發(fā)癥

8、接近30%，這與小兒本身的解剖生理特點(diǎn)有關(guān)。 小兒呼吸道黏膜組織嬌嫩，扁桃體和腺樣體手術(shù)部位深、視野小,手術(shù)部位又與氣道相關(guān)，容易發(fā)生出血、上呼吸道狹窄、誤吸、喉痙攣、缺氧等。 咽喉部是迷走神經(jīng)敏感區(qū)域,應(yīng)激反應(yīng)較其它部位手術(shù)更為強(qiáng)烈,常?？吭黾勇樽硭幱昧縼?lái)滿足手術(shù)要求，從而增加了麻醉蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生。麻醉有關(guān)的并發(fā)癥第14頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)54分，星期三1 喉痙攣 喉痙攣是指喉部肌肉反射性痙攣收縮使聲帶內(nèi)收，聲門部分或完全關(guān)閉而導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻，是麻醉蘇醒期嚴(yán)重的并發(fā)癥。 刺激一些解剖部位（鼻粘膜、軟腭、咽、會(huì)厭、喉、氣管支氣管樹

9、、肺組織、膈肌和腹膜）可誘發(fā)喉痙攣。第15頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)54分，星期三 麻醉后小兒出現(xiàn)喉痙攣的原因： 聲門周圍的血液或分泌物刺激喉粘膜 淺麻醉下吸引、拔管等操作刺激喉部 近期上呼吸道感染史和慢性被動(dòng)吸煙史是喉痙攣發(fā)生的危險(xiǎn)因素。 對(duì)于術(shù)前存在呼吸道感染者，有人提出宜在較深麻醉下吸痰、 拔管；也有人認(rèn)為宜在患兒完全清醒的狀態(tài)下拔管。第16頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)54分，星期三 喉痙攣臨床表現(xiàn)：部分或全部上氣道的阻塞 （1）氣道部分阻塞：在吸氣時(shí)出現(xiàn)高調(diào)喉鳴音，經(jīng)正壓通氣可以將一定量的氣體送入氣道，多數(shù)可以緩解低氧血癥，并可通過(guò)麻醉氣體加深麻醉緩解

10、喉痙攣，還可以托起下頜，使部分阻塞的氣道開放。 如果沒有缺氧，對(duì)保守治療無(wú)效的部分喉痙攣可以給予非去極化肌松劑或丙泊酚（12mg/kg）； 如果有缺氧，應(yīng)該立即進(jìn)行氣管插管，靜脈注射琥珀膽堿，無(wú)靜脈通路可以肌肉注射4mg/kg琥珀膽堿。第17頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)54分，星期三 （2）上呼吸道完全阻塞的喉痙攣可迅速導(dǎo)致低氧血癥，正壓加壓通氣無(wú)效。已有研究發(fā)現(xiàn)正壓通氣時(shí)使喉結(jié)構(gòu)收縮而不能使喉痙攣緩解，相反可引起胃膨脹，因此應(yīng)當(dāng)毫不猶豫進(jìn)行氣管插管或注射琥珀膽堿。 低氧血癥是緩解喉痙攣的一個(gè)有力刺激，但決不能不通過(guò)藥物而依靠低氧血癥來(lái)緩解喉痙攣，因?yàn)榈脱跹Y可導(dǎo)致負(fù)壓性肺水腫

11、和心搏驟停。第18頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)54分，星期三 此外，有報(bào)道稱靜脈注射納絡(luò)酮獲得滿意的療效。納絡(luò)酮系阿片類藥物拮抗劑 ,通過(guò)與阿片類藥物競(jìng)爭(zhēng)受體而起作用。其解除喉痙攣的機(jī)制不詳，可能通過(guò)拮抗芬太尼作用增加呼吸，疼痛時(shí)兒茶酚胺水平增加，迷走神經(jīng)相對(duì)較弱，從而緩解喉痙攣。第19頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)54分，星期三上述病例患兒在拔管期突然出現(xiàn)喉痙攣,分析其原因:1、上呼吸道感染病史: 兒童上呼吸道感染是對(duì)麻醉的挑戰(zhàn),是麻醉醫(yī)師的主要顧慮之一。上呼吸道感染的兒童氣道易激惹并增加喉痙攣、氣道痙攣、插管后哮鳴、肺不張、肺炎及嘔吐的發(fā)生率。由于氣道高反應(yīng)性

12、一般持續(xù)6周，因此手術(shù)常常需要推遲6周才可避免氣道并發(fā)癥。該患兒近期有咳嗽、咳痰病史，聽診雙肺呼吸音粗，如考慮其上呼吸道感染的情況應(yīng)推遲手術(shù)。第20頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)54分，星期三2、芬太尼的應(yīng)用: 該患兒在麻醉誘導(dǎo)和維持過(guò)程中分別給予靜注芬太尼10g和20g，由于大劑量反復(fù)應(yīng)用輸注芬太尼,可能產(chǎn)生明顯的自主呼吸抑制。所以手術(shù)結(jié)束時(shí)要待芬太尼完全代謝、患兒的自主呼吸完全恢復(fù)后拔管氣管導(dǎo)管,切勿過(guò)早地拔管。本例患兒在手術(shù)結(jié)束40min后給予阿片類藥物拮抗劑納絡(luò)酮可能通過(guò)拮抗芬太尼作用增加呼吸。第21頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)54分，星期三影響因素：小兒

13、肺組織中含有彈性纖維，在較低的氣道壓時(shí)，即可使氣道閉合，使肺內(nèi)分流增加。由小兒肋骨骨架的形狀所決定，做功必須有賴于肺增強(qiáng)潮氣呼吸。在睡眠或全麻蘇醒期，幼兒的肋骨骨架很少能代償呼吸負(fù)荷。麻醉藥、肌松藥的殘余作用降低了肺的有效通氣量。氣道內(nèi)分泌物引起低氧血癥。2 低氧血癥第22頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)54分，星期三 麻醉藥、 肌松藥的殘余作用以及氣道內(nèi)分泌物是小兒扁桃體腺樣體手術(shù)麻醉蘇醒期低氧血癥主要原因。 因此對(duì)拔管前仍有肌松藥殘余作用者進(jìn)行拮抗，同時(shí)徹底清理氣道內(nèi)分泌物十分必要。第23頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)54分，星期三3 舌根后墜 小兒扁桃體腺樣體手術(shù)麻醉蘇醒期上呼吸道梗阻的最常見原因，可造成患兒缺氧和二氧化碳蓄積。 原因： 部分手術(shù)患兒本身就存在下頜松弛 因麻醉藥、肌松藥的殘余作用 二者同時(shí)存在第24頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)54分，星期三 措施： 讓其側(cè)臥位，頭輕度后仰，消除引起舌根后墜的原因。若三凹征仍明顯，可置口咽通氣道或鼻咽通氣道，直到患兒完全清醒。 第25頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)54分，星期三反 思1 術(shù)前會(huì)診，詳細(xì)并準(zhǔn)確評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)，尤其是氣道情況。2 掌握小兒生理及