甲狀腺疾病的外科治療體會

1、甲狀腺疾病的外科治療體會第一頁，共36頁。甲 狀 腺 第二頁，共36頁。甲狀腺解剖分部：1-峽部 2-4氣管軟骨 2-側(cè)葉 上極平氣管軟骨， 下極平5-6氣管軟骨環(huán) 血管及神經(jīng)： 甲狀腺下動脈3-靜脈甲狀腺中靜脈2-神經(jīng)甲狀腺上靜脈甲狀腺下靜脈喉上神經(jīng)喉返神經(jīng)2-動脈甲狀腺上動脈2-被膜第三頁，共36頁。甲狀腺功能 甲狀腺有合成、貯存和分泌甲狀腺素的功能，其結(jié)構(gòu)單位為濾泡。甲狀腺素作用：1、加快全身細胞利用氧的效能，加速 蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人體的代謝，增加熱能的產(chǎn)生；2、促進人體的生長發(fā)育，在出生后影響 腦與長骨的生長、發(fā)育。甲狀腺的功能活動受大腦皮層下丘腦垂體前葉系統(tǒng)的

2、控制和調(diào)節(jié)。第四頁，共36頁。炎 癥： 急性 亞急性 慢性（橋本病） 甲狀腺腫： 單純性甲狀腺腫 毒性甲狀腺腫（甲亢） 良性腫瘤： 甲狀腺腺瘤（包括高功能腺瘤） 畸胎瘤、血管瘤、平滑肌瘤（罕見） 惡性腫瘤： 甲狀腺癌（乳頭狀、濾泡狀、髓樣癌、未分化） 甲狀腺淋巴瘤 其他（鱗癌、肉瘤、轉(zhuǎn)移癌等）甲狀腺疾病分類所有疾病均可能出現(xiàn)結(jié)節(jié)第五頁，共36頁。單純性甲狀腺腫甲狀腺功能亢進甲狀腺炎甲狀腺腺瘤甲狀腺癌第六頁，共36頁。甲狀腺結(jié)節(jié)的流行病學尸體解剖：50%以上人群普查可觸及：3-7%（高分辨率）超聲發(fā)現(xiàn)非觸及：20-70%甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率：5%左右隨年齡增大而增加男女比可達到1:4超聲觸診檢出率

3、取決于檢測方法!第七頁，共36頁。甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷病史體格檢查超聲檢查X線攝片甲狀腺核素掃描CT、核磁共振等甲狀腺穿刺細胞學實驗室檢查第八頁，共36頁。甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷核心：區(qū)分良惡性良性可能性大有橋本氏甲狀腺炎、良性甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺腫的家族史有甲亢或甲減的癥狀痛性結(jié)節(jié)或質(zhì)地柔軟的結(jié)節(jié) 第九頁，共36頁。惡性可能性大有甲狀腺癌或2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤的家族史生長迅速，尤其在服用左旋甲狀腺素治療期間兒童或青春期頸部外照射史甲狀腺觸及堅硬、形狀不規(guī)則、活動度差的結(jié)節(jié)頸部淋巴結(jié)腫大年輕（70歲）男性結(jié)節(jié) 4cm占位效應癥狀：發(fā)聲、呼吸或吞咽改變.第十頁，共36頁。甲狀腺結(jié)節(jié)的實驗室檢查T3、T4、T

4、SHTgAb,TPOAb降鈣素（CT）：髓樣癌Tg：甲狀腺全切后隨訪注意： Tg對鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性沒有幫助。第十一頁，共36頁。評價甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法（ ATA： A級推薦）不僅可用于判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可在超聲引導下對甲狀腺結(jié)節(jié)進行定位、穿刺、治療和隨診。所有懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)或已有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都需行此項檢查。報告內(nèi)容應包括：結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況。高清晰甲狀腺超聲檢查美國甲狀腺協(xié)會2009年甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診治指南（第三版）第十二頁，共36頁。正常甲狀腺甲狀腺腺瘤甲狀腺癌第十三頁，共36頁。甲狀腺混合性腫物甲狀腺實

5、性占位（粗大鈣化）甲狀腺實性占位（微小鈣化）第十四頁，共36頁。缺乏暈環(huán)征 實體或低回聲回聲異質(zhì)性邊緣不規(guī)則甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲癌變征象微鈣化腺體外延伸富血流前后徑大于左右徑第十五頁，共36頁。在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷方面， MRI或CT不如甲狀腺超聲敏感，而且價格昂貴。故不推薦常規(guī)使用。但在評估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系，特別是用于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫以及發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面有特殊診斷價值。CT、MRI檢查第十六頁，共36頁。治 療甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的處理良性結(jié)節(jié)的處理可疑惡性和診斷不明甲狀腺結(jié)節(jié)的處理兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的處理第十七頁，共36頁。良性結(jié)節(jié)的幾種治療方法L-

6、T4抑制治療手術(shù)治療超聲引導下經(jīng)皮酒精注射（PEI）放射性131碘治療第十八頁，共36頁。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的處理 絕大多數(shù)甲狀腺惡性腫瘤需首選手術(shù)。甲狀腺未分化癌由于惡性度極高，診斷時幾乎都有遠處轉(zhuǎn)移，單純手術(shù)難于達到治療目的，故應選用綜合治療的方法。甲狀腺淋巴瘤對化療和放療敏感，一旦確診，應采用化療或放療。第十九頁，共36頁。良性結(jié)節(jié)的處理絕大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，不需要特殊治療。需要隨診，每6月-12月隨診一次。甲狀腺超聲檢查，必要時重復細針穿刺。只有少數(shù)患者需要手術(shù)、藥物和無水酒精注射等治療第二十頁，共36頁?？梢蓯盒?診斷不明甲狀腺結(jié)節(jié)的處理甲狀腺囊性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，經(jīng)FNAC檢查不能明確

7、診斷者，應重復FNAC檢查。重復FNAC檢查仍不能確診，尤其是結(jié)節(jié)較大、固定者，需手術(shù)治療。第二十一頁，共36頁。 甲狀腺的手術(shù)適應證絕對手術(shù)適應證 之一可考慮惡性： 1）年齡4.0cm 2）右頸部放射史，有甲狀腺相關(guān)疾病史（骨瘤，家族性結(jié)腸息肉病等）。 3）結(jié)節(jié)中央?yún)^(qū)血管豐富，邊界不清，微鈣化，甲狀腺PET/檢查陽性發(fā)現(xiàn)的。第二十二頁，共36頁。 甲狀腺的手術(shù)適應證絕對手術(shù)適應證 4）結(jié)節(jié)迅速增大（68個月內(nèi)結(jié)節(jié)縱、橫雙徑增加20%以上，體積至少增加50%） 5）質(zhì)地堅硬，固定于鄰近結(jié)構(gòu)；甲狀腺癌家族史，聲帶麻痹，局部淋巴結(jié)腫大。可疑的均應做細針穿刺細胞學（FNA)檢查或術(shù)中切片。第二十三頁

8、，共36頁。 甲狀腺的手術(shù)適應證相對手術(shù)適應證 1】細針穿刺細胞學（FNA）提示濾泡性或嗜酸性細胞腫瘤，如果同時促甲狀腺激素（TSH）水平升高或正?；蛲凰貟呙铻槔浣Y(jié)節(jié)，一般都需要手術(shù)。 2】超聲提示：低回聲，結(jié)節(jié)內(nèi)血管豐富，不規(guī)則邊緣，結(jié)節(jié)內(nèi)微小鈣化，暈圈缺如或結(jié)節(jié)高度超過寬度的。第二十四頁，共36頁。 甲狀腺的手術(shù)適應證相對手術(shù)適應證 3】囊實性，實性部分不能確定的；囊內(nèi)有出血的；囊性結(jié)節(jié)反復穿刺抽液復發(fā)的。一般需手術(shù)治療。 4】繼發(fā)甲亢：藥物控制不滿意或不能耐受藥物治療或停藥后復發(fā)的。也考慮手術(shù) 5】影響美容（嚴重） 6】思想顧慮過重，影響生活的。第二十五頁，共36頁。 手術(shù)方式的選擇和

9、評價 2000年才明確了各種甲狀腺手術(shù)名稱，及其相應的甲狀腺切除范圍的分類和定義，目前已被多數(shù)學者接受并引用。有五種術(shù)式可以作為甲狀腺結(jié)節(jié)的備選術(shù)式。它的切除范圍、適應癥、評價具體如下：第二十六頁，共36頁。 手術(shù)方式的選擇和評價 1】甲狀腺部分切除術(shù)：切除范圍為結(jié)節(jié)及其周圍部分正常甲狀腺組織，包括不到一側(cè)全腺葉的廣泛局部切除。適應證：主要適用于單個結(jié)節(jié)并確定性質(zhì)是良性的病人，且病人不希望手術(shù)影響到甲狀腺功能；也可作為活檢的手術(shù)方式。評價：優(yōu)點；操作簡單，損傷小，對側(cè)無干擾，對甲狀腺功能無影響或影響小，術(shù)第二十七頁，共36頁。 手術(shù)方式的選擇和評價 后不需要甲狀腺激素替代治療。缺點；是以后手術(shù)

10、側(cè)復發(fā)再手術(shù)時難度加大，發(fā)生副損傷的風險較大。 2】甲狀腺大部切除術(shù)：切除范圍為雙側(cè)葉超過一半的體積加峽部。適應證：主要適用于雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)并確定性質(zhì)是良性的病人，且病人不希望甲狀腺完全缺失；或手術(shù)醫(yī)生施行雙側(cè)全切經(jīng)驗少，擔心手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風險高。第二十八頁，共36頁。 手術(shù)方式的選擇和評價評價：優(yōu)點；手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風險相對于雙側(cè)全切低一些，對手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗要求較低。缺點；是這類病人手術(shù)后結(jié)節(jié)復發(fā)風險高，再手術(shù)難度大，并發(fā)癥風險也高。（需要注意的是：甲狀腺部分切除和大部切除，不是近年來歐美主流指南推薦的術(shù)式。中國不同） 第二十九頁，共36頁。 手術(shù)方式的選擇和評價 3】甲狀腺腺葉切除術(shù)：切除范圍為

11、完整的一側(cè)腺葉及峽部。適應證：主要適用于甲狀腺單個結(jié)節(jié)或性質(zhì)不確定的單個結(jié)節(jié)，病人不愿意接受更大范圍的手術(shù)，也可用于微小甲狀腺乳頭狀癌（復發(fā)轉(zhuǎn)移低危），且病人不愿接受雙側(cè)全切。評價：優(yōu)點；不會發(fā)生雙側(cè)手術(shù)并發(fā)癥，第三十頁，共36頁。 手術(shù)方式的選擇和評價 以后復發(fā)需要手術(shù)只需行對側(cè)手術(shù)，操作難度降低。缺點；有一定的復發(fā)和再手術(shù)的風險。 4】甲狀腺近全切術(shù)：切除范圍為一側(cè)腺葉固有被膜外完整切除，以及峽部和對側(cè)腺葉絕大部切除，只保留對側(cè)葉背側(cè)不超過10%體積的甲狀腺組織。適應證：主要適用于雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)，無論第三十一頁，共36頁。 手術(shù)方式的選擇和評價 良惡性或性質(zhì)是否確定，或單個結(jié)節(jié)可疑惡性，且病

12、人希望手術(shù)風險和并發(fā)癥發(fā)生風險相對較小。評價：優(yōu)點；可以盡力可能避免發(fā)生雙側(cè)嚴重并發(fā)癥，對手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗要求相對較低。缺點；手術(shù)后病理檢查如果為甲狀腺癌，為了便于隨訪，病人或可能需要碘-131清除殘留的少量正常甲狀腺組織。第三十二頁，共36頁。 手術(shù)方式的選擇和評價 5】甲狀腺全切術(shù)：切除范圍為固有被膜外完整切除雙側(cè)葉及峽部，只保留有活力的甲狀旁腺（無活力的需要自體移植）。適應證：主要適用于雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)，無論其良惡性或性質(zhì)是否確定，病人不愿意有復發(fā)和再手術(shù)風險；或可疑為惡性的單個或多個結(jié)節(jié)，病人希望手術(shù)徹底。（為歐美主流推薦術(shù)式，適用面最高）第三十三頁，共36頁。 手術(shù)方式的選擇和評價評價：優(yōu)點；是復發(fā)和再手術(shù)風險極小，如果術(shù)中、術(shù)后結(jié)節(jié)確認為甲狀腺癌，易于隨訪。缺點；是對手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗要求高，經(jīng)驗較少的醫(yī)生，并發(fā)癥發(fā)生風險是經(jīng)驗豐富醫(yī)生的4倍或更高。第三十四頁，共36頁。甲亢外科治療 手術(shù)：適應癥 中重度甲亢長期藥物治療無效或停藥后復發(fā) 甲狀腺較大伴有壓迫癥狀的