肺癌患者的護(hù)理查房課件

1、一例肺癌患者的護(hù)理查房 老年病科二病區(qū) 袁菲 2015.07.30Page 2主要內(nèi)容病史匯報(bào)護(hù)理體檢護(hù)理診斷及措施疾病相關(guān)知識(shí)病史匯報(bào)治療原則Page 3一、基本資料：105床 何正應(yīng) 男 86歲二、入院診斷：左肺占位性質(zhì)待定（肺癌） 高血壓3級極高危組三、現(xiàn)病史：患者因“發(fā)現(xiàn)左上肺占位1月余”入院，多次CT及增強(qiáng)CT檢查提示左肺上葉前段占位，考慮肺癌可能。4天前在無明顯誘因下出現(xiàn)干咳，在外院抗感染治療后稍好轉(zhuǎn)，偶有黑便。四、既往史：既往有高血壓、十二指腸潰瘍、消化道出血、輸血史病史匯報(bào)查體： T：36.6 P ：75次/分 R：20次/分 BP：137/75mmHg雙肺呼吸音粗，瞼結(jié)膜蒼白

2、。 Morse 50分護(hù)理體檢 保護(hù)胃黏膜 :雷貝拉唑 提高免疫力 :脾多肽、甘露聚糖肽 控制血壓 :硝苯地平控釋片 坎地沙坦脂片 治療原則項(xiàng)目/時(shí)間7.287.29正常值白蛋白 36.0 4055g/L高密度脂蛋白 0.87 0.911.55mmol/L低密度脂蛋白 1.67 2.53.6mmol/L鐵蛋白 15.3 30400ug/LRBC 4.29 4.3-5.8 10*12/L血紅蛋白濃度 110 130175降鈣素原 0.51 00.046ng/ml乙肝兩對半 小三陽 丙肝 （+） 尿液（WBC） 57.0 實(shí)驗(yàn)室檢查Page 7CT： 左肺上葉前段占位,考慮肺癌可能增強(qiáng)CT: 左肺

3、上葉前段占位,考慮肺癌可能PET-CT：肺Ca 輔助檢查營養(yǎng)失調(diào)排便異常 活動(dòng)無耐力 有感染的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏護(hù)理診斷有受傷的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥有感染的危險(xiǎn)焦慮護(hù)理診斷及措施排便異常：與消化道出血有關(guān)目標(biāo)：患者不再出現(xiàn)黑便，大便恢復(fù)正常措施: （1）觀察大便的次數(shù)、顏色、量及性狀等，及時(shí)留取標(biāo)本送檢。 （2）當(dāng)患者出現(xiàn)黑便(5070ml以上)時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼飲食，避免粗糙、堅(jiān)硬熱食，以免加重出血。 （3）定期復(fù)查RBC、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、大便隱血試驗(yàn)，以了解貧血程度、出血是否停止。 （4）遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及副作用。 評價(jià)：患者偶有黑便。護(hù)理診斷及措施營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要

4、量目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀況有所提高。措施：（1）評估患者的飲食習(xí)慣、營養(yǎng)狀態(tài)和飲食攝入情況，制定合理的飲食計(jì)劃。 （2）指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化飲食，動(dòng)、植配物蛋白應(yīng)合理搭配，如蛋、瘦肉、大豆等，根據(jù)病人的情況，增加食物的種類。 （3）創(chuàng)造良好的就餐環(huán)境，鼓勵(lì)多食新鮮蔬菜及水果，少量多餐，防止便秘，定期監(jiān)測體重及營養(yǎng)指標(biāo)。評價(jià)：患者營養(yǎng)狀況維持良好。護(hù)理診斷及措施活動(dòng)無耐力:與貧血有關(guān)目標(biāo)：患者活動(dòng)耐力有所提高。措施：（1）集中護(hù)理操作，保證病人充足的休息和睡眠，減少不必要的體力活動(dòng)。 （2）活動(dòng)后臥床休息，注意勞逸結(jié)合，避免勞累，保障活動(dòng)安全。 （3）加強(qiáng)巡視，觀察病人活動(dòng)耐力是否增加，并

5、隨時(shí)為病人解決日常生活需要。評價(jià)：活動(dòng)耐力有所提高，基本滿足自身日常生活需要。護(hù)理診斷及措施有受傷的危險(xiǎn)：與高齡有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生跌倒/墜床等受傷事件。措施：（1）對病人及家屬講解預(yù)防跌倒/墜床的相關(guān)知識(shí)，留陪護(hù)一人，加強(qiáng)看護(hù)。 （2）指導(dǎo)患者起床三部曲，切記動(dòng)作過快，防止摔倒。 （3）外出檢查、上廁所時(shí)應(yīng)有家屬陪同，保證其安全 ，指導(dǎo)患者著長短合適的衣褲，穿防滑鞋。 （4）活動(dòng)時(shí)應(yīng)有人在旁，注意加強(qiáng)安全管理，防止意外發(fā)生。評價(jià)：患者未發(fā)生受傷等不良事件。知識(shí)缺乏：與疾病知識(shí)缺乏有關(guān)目標(biāo)：能掌握一定的疾病相關(guān)知識(shí)。措施：（1）向病人及家屬解釋本病的發(fā)生、發(fā)展過程及導(dǎo)致疾病加重的因素，

6、避免病情加速發(fā)展。 （2）主動(dòng)向患者及家屬講解治療期間可能出現(xiàn)的情況，使病人及家屬有足夠的心理準(zhǔn)備，主動(dòng)積極配合治療。 （3）以多種形式向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，自我護(hù)理的重要性，使其積極參與治療。 （4）做好健康宣教，耐心解答患者疑問。評價(jià)：病人及家屬掌握了一定的疾病相關(guān)知識(shí)，積極配合治療。護(hù)理診斷及措施焦慮：與疾病預(yù)后不良，可威脅生命有關(guān)目標(biāo)：患者自述焦慮、恐懼減輕或消失。措施：（1）創(chuàng)造安靜的環(huán)境，將病人安置舒適體位，指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定。 （2）評估病人的情緒，主動(dòng)與病人交流，告之病情進(jìn)展，增強(qiáng)其信心，最大限度的使病人舒適與病人及家屬建立信任關(guān)系，了解病人的想法，鼓勵(lì)其傾訴。 （3）尋求

7、家庭支持，給予感情慰籍。 （4）鼓勵(lì)病人樹立信心，積極配合治療，提高生存質(zhì)量。 評價(jià)：患者焦慮情緒仍較明顯。護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷及措施有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體免疫力下降有關(guān)目標(biāo)：患者未發(fā)生感染或發(fā)生感染時(shí)能得到控制。措施：1）保持口腔清潔，減少口腔細(xì)菌滋生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。 2）鼓勵(lì)患者多飲水，定期留小便標(biāo)本送檢。 3）適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)，提高機(jī)體抵抗力，預(yù)防感染。 4）定期監(jiān)測白細(xì)胞數(shù)量，低下時(shí)遵醫(yī)囑給予升白細(xì)胞藥物。評價(jià)：患者暫未發(fā)生感染。護(hù)理診斷及措施潛在并發(fā)癥：肺部感染、呼吸衰竭、窒息、大 咯血目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生潛在并發(fā)癥或發(fā)生時(shí)能及時(shí)處理。措施：1）嚴(yán)密監(jiān)測病情，觀察病人有無出現(xiàn)咯

8、血，若有及時(shí)清咯出的血塊，避免窒息。 2）減少有害顆粒的吸入，減輕氣道和肺的異常炎癥反應(yīng)，避免肺部感染。 3）預(yù)防感冒，根據(jù)天氣變化，及時(shí)增添衣物，避免受涼。 4）避免導(dǎo)致疾病加重因素，如呼吸道感染，引起呼吸衰竭。 評價(jià)：患者未發(fā)生潛在并發(fā)癥。健康指導(dǎo)1.定期復(fù)查，一般1-2個(gè)月進(jìn)行一次胸部X片，進(jìn)行化療或放療的病人，應(yīng)根據(jù)病情而定。2.改善生活環(huán)境，遠(yuǎn)離一切呼吸道刺激物（煙、霧、煙塵、嚴(yán)重的空氣污染），避免被動(dòng)吸煙，以免影響余肺的功能。3. 提倡健康的生活方式，保持口腔清潔，適當(dāng)活動(dòng)和休息，預(yù)防感冒。4.進(jìn)高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化的食物、忌食辛辣等刺激性食物，多吃新鮮水果，合理搭配

9、飲食，提高食欲，加強(qiáng)營養(yǎng)。5.保持情緒穩(wěn)定，正確面對疾病，積極參加力所能及的社會(huì)活動(dòng)及家庭事務(wù)。Page 18 4疾病相關(guān)知識(shí) 定義病理 治療臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查Page 19原發(fā)性支氣管肺癌原發(fā)性支氣管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)， 簡稱肺癌(lung cancer)，腫瘤細(xì)胞源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移。早期常有刺激性干咳和痰中帶血等呼吸道癥狀。近年來，世界各國肺癌發(fā)病率和死亡率急劇上升。定義肺解剖生理概要左肺上葉下葉右肺上葉中葉下葉病因吸煙職業(yè)致癌因子電離輻射空氣污染飲食與營養(yǎng)其他病理和分類解剖學(xué)部位分類： 中央型 周圍型 2.

10、組織病理學(xué)分裂：非小細(xì)胞癌 （NSCLC） 小細(xì)胞癌 是肺癌中惡性程度最高的一種 （SCLC） 鱗狀上皮細(xì)胞癌： 多見，易發(fā)生癌性空洞，手術(shù)機(jī)會(huì)多腺癌大細(xì)胞癌等1）細(xì)胞學(xué)檢查 一般收集上午910時(shí)深咳嗽產(chǎn)生的新鮮痰液送檢，標(biāo)本送檢以34次為宜。2）影像學(xué)檢查 X線、CT、MRI實(shí)驗(yàn)室檢查 影像學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌征象的常用而有價(jià)值的方法，而細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查是肺癌確診的必要手段。臨床表現(xiàn)(一)由原發(fā)腫瘤引起的癥狀 1.咳嗽 早期：刺激性干咳或少量粘痰，繼發(fā)感染時(shí)痰量增多呈粘液膿性，腫瘤增大引起支氣管狹窄時(shí)，咳嗽加重，為持續(xù)性高調(diào)金屬音 。 2.咯血 痰中帶血或間斷血痰，侵蝕大血管時(shí)，引起大咯血。

11、3.喘鳴 腫瘤引起支氣管部分阻塞，部分病人吸氣時(shí)可聞及局限性喘鳴音 4.胸悶、氣短 5.體重減輕 晚期惡病質(zhì) 6.發(fā)熱 （二）腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀 胸痛、呼吸困難、咽下困難、聲音嘶啞 、上腔靜脈阻塞綜合征 、Horner綜合征 。（三）由癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移 、骨轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移。（四）肺外表現(xiàn) 包括內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管的異常改變，又稱伴癌綜合征。臨床表現(xiàn)沒有手術(shù)禁忌癥的首選手術(shù)小細(xì)胞癌化療為主，輔以手術(shù)或放療非小細(xì)胞癌早期：手術(shù) 病變局部可切除的晚期病人：化療+手術(shù)+放療 病變局部不可切除的晚期病人：化療+放療生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑 作為輔助治療，如

12、干擾素、轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑等其他治療 如中醫(yī)治療、冷凍治療、支氣管動(dòng)脈灌注及栓塞治療等治療要點(diǎn) 放療效果：小細(xì)胞癌鱗癌、腺癌化療方案TP:紫杉醇 + 鉑類藥物NP:長春瑞濱 + 鉑類藥物GP:吉西他濱 + 鉑類藥物化療的護(hù)理 1.化療前對病人解釋化療的目的，方法及可能產(chǎn)生的毒副反應(yīng)，使病人有充分的思想準(zhǔn)備。2.化療期間少量多餐，避免刺激性食物。如有惡心嘔吐可遵醫(yī)囑給予止吐藥物。3.嚴(yán)密觀察血象變化，每周查1-2次血常規(guī)。4.化療后病人涎腺分泌常減少，出現(xiàn)口干、口腔PH下降，易致牙周病和口腔真菌感染?？谇蛔o(hù)理可用鹽水漱口；若為真菌感染時(shí)可選用碳酸氫鈉溶液漱口并局部涂敷制霉菌素。5.注意保護(hù)和合理

13、使用靜脈血管。6.對由于藥物毒性作用使皮膚干燥、色素沉著、脫發(fā)和甲床變形者，應(yīng)做好解釋和安慰，向病人說明停藥后可使毛發(fā)再生，以消除其思想顧慮。7.鼓勵(lì)病人多飲水，既補(bǔ)充機(jī)體需要，又可稀釋尿內(nèi)藥物濃度，防止腎功能損害。 放療的護(hù)理1.放療皮膚的護(hù)理應(yīng)選擇寬大柔軟的全棉內(nèi)衣。照射野（區(qū)域）可用溫水和柔軟毛巾輕輕沾洗，但禁止使用肥皂和沐浴露擦洗或熱水浸浴。局部放療的皮膚禁用碘酒、乙醇等刺激性藥物，不可隨意涂抹藥物和護(hù)膚品。局部皮膚避免粗糙毛巾、硬衣領(lǐng)、首飾的摩擦；避免冷熱刺激；外出時(shí)，局部放療的皮膚避免日光直射。放射野位于腋下、腹股溝、頸部等多汗、皺折處時(shí)，要保持清潔干燥。局部皮膚禁用手指抓撓，并經(jīng)

14、常修剪指甲，勤洗手。放療的護(hù)理2.飲食指導(dǎo) 1）在食物調(diào)配上注意色、香、味，為患者創(chuàng)造一個(gè)清潔舒適的進(jìn)食環(huán)境 2）在消化吸收功能良好的情況下，給予濃縮優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及其他必要營養(yǎng)素，以迅速補(bǔ)足患者的營養(yǎng)消耗。對于食欲差的患者，提倡高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化食物，少量多餐。 3）放療期間多鼓勵(lì)患者飲用綠茶，以減輕射線對正常組織的輻射損傷。多飲水（每日約3000ml),可使放療所致腫瘤細(xì)胞大量破裂、死亡而釋放的毒素隨尿液而排出體外減輕全身放療反應(yīng)。放療的護(hù)理3.放療患者造血系統(tǒng)反應(yīng)的護(hù)理 放療可引起骨髓抑制，先是白細(xì)胞下降，后是紅細(xì)胞、血小板下降接受放療期間定時(shí)測定血常規(guī)（每周1-2次）

15、，并觀察患者有無 發(fā)熱、出血等現(xiàn)象。如白細(xì)胞2109/L或血小板50109/L，或體溫38.5應(yīng)暫停放療。如白細(xì)胞低于正常，予以升白治療：藥物如重組人粒細(xì)胞生長因子等，中性粒細(xì)胞低下予以抗生素預(yù)防感染。在白細(xì)胞低于正常期間，囑患者注意休息，不去公共場所，盡量減少親友探望，以防交叉感染。貧血會(huì)使放療的敏感性下降，另外血小板過低會(huì)引起出血，因此嚴(yán)重貧血或血小板過低，則需成分輸血。謝謝！規(guī)范化護(hù)理查房護(hù)理查房 通過病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平及護(hù)理質(zhì)量，其內(nèi)容包括護(hù)理措施的落實(shí)情況、專科疾病護(hù)理內(nèi)容、心理護(hù)理、技術(shù)操作、護(hù)理制度的落實(shí)等。 護(hù)理查房目的與意義通過案例學(xué)習(xí)，促進(jìn)護(hù)士的

16、學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量解決臨床護(hù)理工作中的實(shí)際問題評價(jià)護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量、護(hù)理安全提高護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)護(hù)理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準(zhǔn)備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實(shí)習(xí)生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護(hù)性醫(yī)療制度注重護(hù)理查房的實(shí)效性實(shí)習(xí)查房注重指導(dǎo)老師的 自身素質(zhì)我院護(hù)理查房的幾種常用方式護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理疑難病例查房危重病人查房新技術(shù)查房實(shí)習(xí)教學(xué)查房按護(hù)理能級分類 護(hù)理處（科護(hù)士長）主持查房病例選擇：目前護(hù)理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術(shù)等特殊病例目標(biāo)：1.檢查病人護(hù)理措施的落 實(shí)與效果2.對存在問題提出改進(jìn)措施3.解決病人的實(shí)際

17、問題4.提高科室護(hù)理工作質(zhì)量按護(hù)理能級分類護(hù)士長主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、 新技術(shù)開展項(xiàng)目等目標(biāo)： 1.掌握病人的護(hù)理要點(diǎn)、重點(diǎn)、難點(diǎn) 2.解決病人實(shí)際問題 3.提高護(hù)士業(yè)務(wù)能力及科室護(hù)理質(zhì)量按護(hù)理能級分類帶教老師（高級責(zé)任護(hù)士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標(biāo)：1.提高帶教老師（高級責(zé)任護(hù)士） 的業(yè)務(wù)能力2.掌握基礎(chǔ)與專科護(hù)理知識(shí)、 護(hù)理操作技能3.解決病人實(shí)際問題 4.完成教學(xué)大綱要求護(hù)理查房的流程主查人說明查房目的匯報(bào)病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)評價(jià)、總結(jié)護(hù)理查房的實(shí)施 查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或

18、治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、快速手消毒液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求科內(nèi)護(hù)士參加護(hù)理查房的實(shí)施查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由主查人說明本次查房的目的，責(zé)任護(hù)士匯報(bào)，然后由責(zé)任組長補(bǔ)充病例匯報(bào)重點(diǎn)：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護(hù)理診斷及依據(jù)，采取的護(hù)理措施護(hù)理查房的實(shí)施 進(jìn)出病房順序責(zé)任護(hù)士護(hù)士長中級責(zé)任護(hù)士高級責(zé)任護(hù)士初級責(zé)任護(hù)士實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理查房的實(shí)施查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）病人右側(cè)：主查人病人左側(cè)：責(zé)任護(hù)士-責(zé)任組長-護(hù)士長（護(hù)理處人員）-護(hù)師-護(hù)士-實(shí)習(xí)護(hù)士護(hù)理查房的實(shí)施1、護(hù)理體查：生命體征、皮膚、

19、管道、肢體功能、專科情況等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、高級責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)：應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等護(hù)理查房的實(shí)施 討論（在辦公室進(jìn)行）1、責(zé)任護(hù)士：根據(jù)評估資料對護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、主持者：小結(jié)、答疑、評價(jià)、總結(jié)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問題）。護(hù)理教學(xué)查房的形式根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分1、以病人為中心的護(hù)理程序查房：方式：以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充。 以解決患者實(shí)際問題的能力。護(hù)理教學(xué)查房的形式2、以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：呼吸機(jī)的使用、PICC置管及維護(hù)。 重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。護(hù)理教學(xué)查房的形式3、以疾病知識(shí)為中心的護(hù)理查房：方式：講解疾病知識(shí)作為教學(xué)查房內(nèi)容， 如：病因病理、主要檢查、治療方法及新進(jìn)展、護(hù)理。目的：提高