201x急性冠脈綜合征急診快速診療指南課件

1、急性冠脈綜合征急診快速診療指南長(zhǎng)慶油田職工醫(yī)院zxk 2016目錄的診治規(guī)范流程1的診斷2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3院內(nèi)急診處理4總結(jié)和展望5急性冠脈綜合征（） 是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征，涵蓋了段抬高型心肌梗死（）、非段抬高型心肌梗死（）和不穩(wěn)定性心絞痛（），其中與合稱非段抬高型急性冠脈綜合征（）。的發(fā)病率在我國(guó)逐年增加， 中國(guó)心血管病報(bào)告顯示，全國(guó)有心肌梗死患者萬(wàn)；心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，年農(nóng)村地區(qū)急性心肌梗死（）病死率為.萬(wàn)，城市地區(qū)為.萬(wàn)。目前，絕大多數(shù)患者首診于急診科，為進(jìn)一步縮短患者從首次醫(yī)療接觸到治療的時(shí)間、規(guī)范并及時(shí)更新國(guó)內(nèi)的

2、診療流程、使其簡(jiǎn)便易行、且與國(guó)際學(xué)術(shù)進(jìn)展接軌，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)邀請(qǐng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)、中華電子音像出版社，參考年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（）非段抬高型急性冠脈綜合征管理指南和年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)急性段抬高型心肌梗死診斷和治療指南等主要學(xué)術(shù)文件共同制定本快速診療指南。若患者出現(xiàn)心臟驟?；蜓鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等危急情況，應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇或血流動(dòng)力學(xué)支持。常規(guī)處理包括心電監(jiān)護(hù)、吸氧、開放靜脈通道，查驗(yàn)血生化、心臟功能標(biāo)記物（或）、二聚體及凝血功能、肝腎功能等。、的診斷至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)點(diǎn)后新出現(xiàn)段弓背向上抬高-導(dǎo)聯(lián). （歲男性）、. （歲男性）

3、 或. （女性），其他相鄰胸導(dǎo)或肢體導(dǎo)聯(lián).伴或不伴病理性波、波減低；新出現(xiàn)的完全左束支傳導(dǎo)阻滯；超急性期波改變。當(dāng)原有左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死、或是心肌梗死出現(xiàn)左束支阻滯時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷，見表、表。注意鑒別主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心臟壓塞、張力性氣胸、食管破裂等急危重癥。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（）：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是一個(gè)連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新。高齡、女性、 級(jí)、既往心肌梗死史、心房顫動(dòng)、前壁心肌梗死、肺部羅音、收縮壓（.）、心率次、糖尿病、肌酐增高、明顯升高等是患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁患者病死率增高。合并機(jī)械性并發(fā)

4、癥的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大。冠狀動(dòng)脈造影可為危險(xiǎn)分層提供重要信息。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（）：可使用確定的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系進(jìn)行病情和預(yù)后評(píng)估（，）。缺血風(fēng)險(xiǎn)：評(píng)分（表）對(duì)入院和出院患者提供了較為準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。出血風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)于接受冠狀動(dòng)脈造影的患者，評(píng)分（表）的應(yīng)用價(jià)值較高。院內(nèi)急診處理（）抗血小板、抗凝、抗缺血等治療，見表。（）溶栓治療患者的溶栓治療，見表。溶栓治療快速、簡(jiǎn)便，在不具備條件的醫(yī)院或因各種原因使至?xí)r間明顯延遲時(shí)，對(duì)有適應(yīng)證的患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是好的選擇，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓?；颊叩娜芩ㄖ委煟翰煌扑]-患者行靜脈溶栓治療。（）治療患者的：見表。治療-的：準(zhǔn)確危險(xiǎn)分層，早期識(shí)別高?；颊?。對(duì)于極高?；蚋呶?/p>

5、患者，建議采取積極的早期介入策略（表）。（）急診特殊臨床情況處理 臨床診療中，抗血小板藥物和質(zhì)子泵抑制劑（）聯(lián)用注意事項(xiàng)：患者接受雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)常合用以減少消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。一些研究提示，部分可降低氯吡格雷的抗血小板療效，其因在于氯吡格雷與均通過酶代謝，可競(jìng)爭(zhēng)性抑制氯吡格雷的作用。替格瑞洛為非前體藥物，藥物清除不經(jīng)酶的代謝途徑，聯(lián)合時(shí)不會(huì)對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生顯著影響。及其亞組研究也證實(shí)，替格瑞洛聯(lián)合應(yīng)用不影響其抗血小板療效。合并消化道出血的處理急性消化道出血總的治療原則是：多學(xué)科合作共同商討，平衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)以決定是否停用抗血小板藥物；大劑量靜脈應(yīng)用；必要時(shí)輸血或內(nèi)鏡下止血。嚴(yán)重出血的患者需暫時(shí)停

6、用抗血小板藥物，并嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證：對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血細(xì)胞比容或血紅蛋白的患者可暫不輸血。是預(yù)防和治療阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物。阿司匹林導(dǎo)致的消化道出血在經(jīng)過治療和或內(nèi)鏡下止血后，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)至少，如沒有發(fā)生再出血，可重新開始抗血小板治療，但需與聯(lián)合用藥，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者出血復(fù)發(fā)的可能。 腎功能不全的患者抗栓用藥選擇慢性腎病患者抗血小板和抗凝藥物的調(diào)整見表?；颊咝脑葱孕菘说奶幚硇脑葱孕菘丝蔀榈氖装l(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在急性期的任何時(shí)段。必要時(shí)需行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以評(píng)價(jià)左心功能的變化、指導(dǎo)治療及監(jiān)測(cè)療效。除一般處理措施外，靜脈滴注正性肌力藥物有助于穩(wěn)定患者的血液動(dòng)力學(xué)。嚴(yán)重低血壓時(shí)靜脈滴注多巴

7、胺的劑量為（），必要時(shí)可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺（。大劑量多巴胺無效時(shí)也可靜脈滴注去甲腎上腺素?；颊咝脑葱孕菘说募痹\血運(yùn)重建治療建議見表。血小板減少患者的抗栓處理在治療時(shí)，若出現(xiàn)血小板減少到（或者較血小板計(jì)數(shù)基礎(chǔ)值相對(duì)下降 ），立刻停止肝素（普通肝素、低分子肝素或者其他肝素類藥物）。如治療前有明確的血小板減少至，抗凝要選擇進(jìn)一步導(dǎo)致血小板減少可能性最小的藥物，在冠狀動(dòng)脈造影前應(yīng)用璜達(dá)肝癸鈉或比伐蘆定。由于比較不同抗血小板藥物的隨機(jī)對(duì)照研究一般會(huì)排除血小板減少患者，目前沒有證據(jù)指導(dǎo)對(duì)這類患者應(yīng)用優(yōu)化的抗血小板治療方案，可以實(shí)施阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷為基礎(chǔ)的初始治療。治療過程中需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)和出血傾向，若血小板計(jì)數(shù)持續(xù)減少，需立刻停止肝素和抗血小板藥物?？偨Y(jié)和展望的救治需要多學(xué)科醫(yī)務(wù)人