原發(fā)性高血壓臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程及表單（縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院適用）

1、 原發(fā)性高血壓臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程及表單 一、原發(fā)性高血壓基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為原發(fā)性高血壓（ICD-10：I10 11）（二）診斷依據(jù)根據(jù)中國(guó)高血壓基層管理指南（2014年修定版）、實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（XX大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）、內(nèi)科學(xué)（第八版）（陳灝珠 鐘南山 陸再英主編，人民衛(wèi)生出版社）。原發(fā)性高血壓是指高血壓病簡(jiǎn)稱高血壓1.高血壓定義在未使用降壓藥物的情況下，診室收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，且原因不明者。2.特殊類型高血壓（1）老年高血壓，其特點(diǎn)是收縮壓增高為主，脈壓增大，血壓波動(dòng)大，易發(fā)生體位性低血壓和餐后低血壓。 （2）高

2、血壓急癥和亞急癥高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（一般超過(guò)180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等靶器官急性損害的表現(xiàn)。高血壓亞急癥是指血壓明顯升高但不伴嚴(yán)重臨床癥狀及進(jìn)行性靶器官損害。患者可以有血壓明顯升高造成的癥狀如頭痛、胸悶、鼻出血和煩躁不安等。（3）頑固性高血壓指盡管使用了三種以上合適劑量降壓藥聯(lián)合治療（一般應(yīng)包括利尿劑）血壓仍未能達(dá)目標(biāo)水平；使用四種或四種以上降壓藥物達(dá)標(biāo)，也應(yīng)考慮為頑固性高血壓。 （4）兒童青少年高血壓 表現(xiàn)為輕度、中度血壓升高，通常沒(méi)有明顯的臨床癥狀，與肥胖密切相關(guān)，近一半患者可發(fā)展為成人高血壓，左心室肥厚是

3、最常見(jiàn)的靶器官受累。（5）妊娠高血壓 3.高血壓水平分級(jí)（1） 1級(jí)高血壓：收縮壓140-159mmHg和（或）舒張壓90-99mmHg；（2）2級(jí)高血壓：收縮壓160-179mmHg和（或）舒張壓100-109mmHg；（3）3級(jí)高血壓：收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg。若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)。4.高血壓危險(xiǎn)分層（1）影響高血壓患者預(yù)后的因素包括心血管病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存的臨床情況 危險(xiǎn)因素指年齡男性55歲，女性65歲；吸煙；血脂異常；早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡，男性55歲，女性65歲）；腹型肥胖（BMI28kg/m2）；

4、同型半胱氨酸升高10mol/l。 靶器官損害指左心室肥厚、頸動(dòng)脈增厚或斑塊、腎功能受損。 臨床疾患指心臟病、腦血管病、腎臟病、周圍血管病、視網(wǎng)膜病變、糖尿病。中國(guó)高血壓基層管理指南（2014年修定版）。（2）根據(jù)患者血壓水平、存在的危險(xiǎn)因素、靶器官損害及伴發(fā)的臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層。分為：其他危險(xiǎn)因素和病史高血壓1級(jí)2級(jí)3級(jí)無(wú)低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危5. 鑒別診斷高血壓應(yīng)鑒別繼發(fā)性高血壓（由某些疾病引起的血壓增高），常見(jiàn)的有睡眠呼吸暫停綜合征、心身障礙、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎臟病、腎動(dòng)脈狹

5、窄、大動(dòng)脈炎、皮質(zhì)醇增多癥、藥物引起的高血壓等。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷原發(fā)性高血壓（疾病編碼ICD-10：I10 11），3級(jí)高血壓或合并臨床情況或嚴(yán)重靶器官損害的1-2級(jí)高血壓患者。2.除外高血壓急癥，急性嚴(yán)重臨床情況如不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主動(dòng)脈夾層，兒童與青少年高血壓以及妊娠高血壓。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）治療原則1.降壓藥的選擇應(yīng)安全有效、符合基藥原則。 2.個(gè)體化治療，采用較小劑量、聯(lián)合用藥、個(gè)體化、優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑。（五）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)中國(guó)高血壓基層管理指南（20

6、14年修定版），國(guó)家基本藥物處方集（2009年版基層部分），國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南（2012年版）等。治療目標(biāo) 最終目標(biāo)：最大限度降低心腦血管事件的發(fā)生率和死亡率。 主要目標(biāo)：血壓達(dá)標(biāo)、早期達(dá)標(biāo)、24小時(shí)達(dá)標(biāo)、長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。（1）一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；（2）老年65歲高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下；（3）冠心病患者舒張壓不應(yīng)低于60mmHg。2. 治療方案（1）根據(jù)患者心血管總體危險(xiǎn)程度和具體情況決定治療方案。（2）非藥物治療：采取治療性生活方式干預(yù)，控制危險(xiǎn)因素。（3）藥物治療 鈣拮抗劑：尼群地平、硝苯地平緩釋片、拉西地平、西尼地平、尼莫地平、氨氯地平、

7、非洛地平緩釋片、硝苯地平控釋片等。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利、依那普利、培哚普利、雷米普利、貝那普利、賴諾普利、福辛普利等。 血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：氯沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦、纈沙坦、替米沙坦、傲美沙坦等。利尿劑：氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等。受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾、琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、阿羅洛爾等。受體阻滯劑：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪。固定復(fù)方制劑：氯沙坦鉀氫氯噻嗪片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片、纈沙坦氫氯噻嗪片、培哚普利吲達(dá)帕胺片、纈沙坦氨氯地平片、傲美沙坦氫氯噻嗪片、賴諾普利氫氯噻嗪片、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號(hào)）、珍菊降壓片、復(fù)方天麻片等。（六）標(biāo)準(zhǔn)住院日為

8、7-14天（七）住院期間檢查項(xiàng)目入院后1-3天1.基本項(xiàng)目 血液生化（鉀、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、XX度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐）；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容；尿液分析（蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）；心電圖。2.推薦項(xiàng)目 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、餐后2小時(shí)血糖、血同型半胱氨酸、尿白蛋白測(cè)定、尿蛋白定量、眼底、胸部X線檢查、脈搏波傳到速度以及踝臂血壓指數(shù)等。3.選擇項(xiàng)目 對(duì)懷疑為繼發(fā)性高血壓患者：血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血游離甲氧基腎上腺素及甲氧基去甲腎上腺素、血和尿兒茶酚胺、動(dòng)脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)

9、等。（八）出院標(biāo)準(zhǔn) 1.血壓達(dá)標(biāo)。 2.癥狀改善。（九）退出、變異原因分析1.血壓難以控制，考慮頑固性高血壓，需轉(zhuǎn)院進(jìn)一步檢查明確診斷的。2.如合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官損害，需要轉(zhuǎn)院或XX住院時(shí)間的。 二、原發(fā)性高血壓臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為原發(fā)性高血壓ICD10：I11患者姓名： 性別： 年齡： 歲 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 7-14 天患者姓名： 住院號(hào)： 日期住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問(wèn)病史和體格檢查完善常規(guī)檢查完成病歷書寫與繼發(fā)性高血壓鑒別監(jiān)測(cè)血壓，重癥患者入住CCU高血壓常規(guī)治療二級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層、療效果評(píng)

10、估，下一步診療計(jì)劃完善輔助檢查監(jiān)測(cè)血壓（重癥患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU）與繼發(fā)性高血壓鑒別完成二級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄高血壓常規(guī)治療三級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層、療效果評(píng)估，下一步診療計(jì)劃完善輔助檢查監(jiān)測(cè)血壓（重癥患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU）完成三級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄高血壓常規(guī)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一二級(jí)護(hù)理（據(jù)危險(xiǎn)分層、靶器官損害、并發(fā)心臟疾?。┑望}低脂飲食血壓監(jiān)測(cè)（重癥患者多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)等）降壓治療（合并糖尿病、高脂血癥者，降糖調(diào)脂治療）臨時(shí)醫(yī)囑基本項(xiàng)目：血液生化（鉀、空腹血糖、血脂和尿酸、肌酐）；血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖推薦項(xiàng)目：24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、餐后2小時(shí)血糖、血同型半胱氨

11、酸、尿白蛋白測(cè)定、尿蛋白定量、眼底、胸部X線檢查、脈搏波傳到速度以及踝臂血壓指數(shù)長(zhǎng)期醫(yī)囑心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一二級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情變化調(diào)整護(hù)理級(jí)別）低鹽低脂飲食血壓監(jiān)測(cè)（重癥患者多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)等）繼續(xù)降壓等治療（根據(jù)上級(jí)醫(yī)師查房調(diào)整治療方案）臨時(shí)醫(yī)囑異常檢查復(fù)查完善未完成輔助檢查根據(jù)上級(jí)醫(yī)師查房是否檢查：血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血游離甲氧基腎上腺素及甲氧基去甲腎上腺素、血和尿兒茶酚胺、動(dòng)脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)雙腎、頸和腎動(dòng)脈超聲、腎上腺和頭顱CT或MRI長(zhǎng)期醫(yī)囑心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一二級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情變化調(diào)整護(hù)理級(jí)別）低鹽低脂飲食血壓監(jiān)測(cè)（重癥患者多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)

12、等）繼續(xù)降壓等治療（根據(jù)上級(jí)醫(yī)師查房調(diào)整治療方案）臨時(shí)醫(yī)囑異常檢查復(fù)查完善未完成輔助檢查主要護(hù)理工作入院宣教和疾病防治教育完成病人心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完成日常護(hù)理工作完成病人心理與生活護(hù)理可以轉(zhuǎn)出CCU者辦理相關(guān)事項(xiàng)如果不能轉(zhuǎn)出CCU：記錄原因安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完成日常護(hù)理工作完成病人心理與生活護(hù)理可以轉(zhuǎn)出CCU者辦理相關(guān)事項(xiàng)如果不能轉(zhuǎn)出CCU：記錄原因安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完成日常護(hù)理工作：退出變異記錄無(wú) 有，具體原因：1.2.無(wú) 有，具體原因：1.2.無(wú) 有，具體原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 日期住院第4天至住院第6天住院第7-14天（出院日）主要診療工作常規(guī)查房及療效評(píng)價(jià)完善輔助檢查監(jiān)測(cè)血壓（重癥患者轉(zhuǎn)出CCU）完成病程記錄高血壓常規(guī)治療合并嚴(yán)的臨床情況或靶器官損害，懷疑繼發(fā)性高血壓或頑固性高血壓，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治。上級(jí)醫(yī)師查房及診療評(píng)估，確定患者可否出院觀察進(jìn)食后患者病情的變化完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁(yè)的填寫通知出院對(duì)患者進(jìn)行堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的宣教向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間如患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食血壓監(jiān)測(cè)根據(jù)血壓等病情變化，調(diào)整降壓