(完整版)抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案，結(jié)合我院實(shí)際，現(xiàn)制定本實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想指導(dǎo)，堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)堅(jiān)持標(biāo)本兼治，以強(qiáng)意識(shí)、建機(jī)制、制度化、嚴(yán)考核為重點(diǎn)抓手，采現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)改目標(biāo)。二、活動(dòng)目標(biāo)制細(xì)菌耐藥。采購(gòu)、使用和管理中存在的突出問(wèn)題得到有效遏制。三、組織管理第1頁(yè)院長(zhǎng)負(fù)總責(zé)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)具體抓落實(shí)，成立了領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。組 長(zhǎng)：院長(zhǎng)副組長(zhǎng)：書(shū)記及各副院長(zhǎng)辦公室主任：醫(yī)務(wù)科主任副主任

2、：藥械科主任成 員： 各臨床科室主任及護(hù)士長(zhǎng)員由護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)護(hù)質(zhì)控員組成。四、工作職責(zé)(一)明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。應(yīng)用管理作為我院醫(yī)療質(zhì)量安全和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)。(二)開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查題調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用強(qiáng)度、金額、使用量排名前幾位的抗菌藥物品種、住院患者抗菌藥物使 類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率及第2頁(yè)工作計(jì)劃和措施，并狠抓落實(shí)。(三)建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系用管理工作。菌藥物臨床應(yīng)用管理工作?？票O(jiān)督實(shí)施。用監(jiān)測(cè)的自動(dòng)化、信息化。(四)嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度和醫(yī)師及藥師資質(zhì)

3、管理。1.醫(yī)院相關(guān)職能部門(mén)每年至少組織一次對(duì)本院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗應(yīng)當(dāng)包括：(2)抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度、法律責(zé)任等；(3)細(xì)菌耐藥預(yù)防與抗菌藥物相互作用；(4)抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。第3頁(yè)2.醫(yī)院抗菌藥物管理工作組每年至少組織兩次相關(guān)部門(mén)對(duì)公眾抗菌藥物濫用。權(quán)或調(diào)劑資格。用程序，并嚴(yán)格執(zhí)行。嚴(yán)禁超處方權(quán)和違反程序使用抗菌藥物。具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師均可根據(jù)診斷和患者病情開(kāi)具非限制使用抗菌師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師審核并簽名后方可開(kāi)具限制使師開(kāi)具。使用級(jí)抗菌藥物用藥指征，并嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用。緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，處方量?jī)H限于1 天用量。備特殊使用級(jí)抗菌藥

4、物。第4頁(yè)(五)加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理定、耐藥嚴(yán)重、性?xún)r(jià)比差和違規(guī)促銷(xiāo)的抗菌藥物品種。35種。3.抗菌藥物采購(gòu)目錄（包括采購(gòu)抗菌藥物的品種、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、零售價(jià)格）報(bào)市衛(wèi)生局進(jìn)行備案。（六）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。1. 每月住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò) 60%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD/100抗菌藥物使用強(qiáng)度(DDD數(shù))內(nèi)一科內(nèi)二科針推科婦產(chǎn)科肛腸科骨一科骨二科外一科外二科ICU6060208090707080708050501050708080707090門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，各科逐步控制在以下指標(biāo)以?xún)?nèi)?？咕幬锾幏奖壤刂浦笜?biāo)(%)405

5、5153020兒科內(nèi)科外科骨科第5頁(yè)3010101040ICU2. I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例控制在30%以?xún)?nèi)。3. 住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前 30 分鐘至2小時(shí)，I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。（七）定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估。用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)。2.抗菌藥物管理工作組每季度分析一次全院及臨床各專(zhuān)業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性。措施。（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。第6頁(yè)物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%。機(jī)制，配合醫(yī)務(wù)科監(jiān)督實(shí)施。3.抗菌藥物管理工作組針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平

6、采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施。（1）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員。（2）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（2）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。（4）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。（九）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。1.抗菌藥物管理工作組組織相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。2. 每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于 50 份（條）處方或醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查類(lèi)切口手術(shù)病第7

7、頁(yè)例。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)。藥物管理工作組應(yīng)根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前 10 名的醫(yī)師，向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前 10 名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，并按相應(yīng)管理規(guī)范進(jìn)行處罰。4. 抗菌藥物管理工作組，應(yīng)對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3 次以上 2 次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。（十）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級(jí)使用等處理；2.構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。予警告、限期整改；問(wèn)題嚴(yán)重的，撤銷(xiāo)科室主任行政職務(wù)。五、活動(dòng)方式抗菌藥物臨床應(yīng)用中的問(wèn)題，根據(jù)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，對(duì)照上級(jí)要求，研究制定有針對(duì)性的整改措施，突出制度和規(guī)范建設(shè)，及時(shí)加以整改，并將自查自糾工作貫穿活動(dòng)始終。第8頁(yè)（二）全面實(shí)施。各科室結(jié)合本科實(shí)際，創(chuàng)造性開(kāi)展工作，全面快達(dá)到目標(biāo)和指標(biāo)要求。六、工作要求（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。各科室要切實(shí)從維護(hù)患領(lǐng)導(dǎo)，精