肝癌外科治療進展-碩士班課件2007

1、肝癌外科治療進展 1950s regular hepatectomy 1960s to 1970s AFPearly diagnosis 無血肝切除術問世 1980s new-technique（B-US、CT、MRI） new-procedure（TAE、local ablation） new-concept（non-regular hepatectomy）【Introduction】 1990s operative morbidity mortality 解剖學的深入 外科新技術 圍術期處理 Early 21th century liver transplantation？ gene-th

2、erapy immunotherapy？ 影響手術療效的主要因素 Low resectability less than 252.High recurrence 5-year recurrence 80%（large tumors） 40%50%（small tumors）Criteria 1 肝腫塊，AFP400gL排除妊娠、活動肝病、生殖腺胚源性腫瘤Criteria 2肝腫塊，AFP400gL排除肝轉(zhuǎn)移和良性腫塊，并具下列條件之一： 無活動肝病AFP200gL HBV或HCV陽性或伴肝硬化 有遠處轉(zhuǎn)移灶或癌性腹水 典型的HCC影像【Clinical diagnosis】【Clinical

3、staging】 TNM staging UICC（International Union Against Cancer）1st ed.1997；6th ed.2002 我國肝癌分期標準第4屆全國肝癌學術會議，1999第8屆全國肝癌學術會議，2001T1 單個，無血管侵犯。T2 單個，侵犯血管；多個，最大直徑均5cm。T3 多個，5cm；侵犯門靜脈或肝靜脈主要分支。T4 穿破內(nèi)臟腹膜或直接侵犯鄰近器官（膽囊除外）。N1(N0) 有(無)局部淋巴結轉(zhuǎn)移M1(M0) 有(無)遠處轉(zhuǎn)移StagingT1 N0 M0StagingT2 N0 M0StagingT3(A)；T4(B)；Tany N1 M

4、0 (C)StagingM1 （any TN)TNM staging （UICC，6th ed.2002)Staging a Staging c 我國肝癌分期標準（第8屆全國肝癌學術會議,2001）分期 腫瘤 靜脈 淋巴結 遠處 Child-Pugh 癌栓 轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移 a 單個，3cm 無 無 無 Ab 單個或同葉2個之和5cm 無 無 無 Aa 單個或同葉2個之和10cm 或不同葉2個之和5cm 無 無 無 Ab 單個或同葉2個之和10cm 或不同葉2個之和5cm 無 無 無 A 或多個 無 無 無 A 或任意 分支 無 無 A或B 或任意 無 無 無 Ba 任意 主干 或有 或有 A或B

5、b 任意 任意 任意 任意 C OverviewMean survival 2-3 mo. (symptomatic patients) Doubling time (tumor size) 2-3 mo.【Therapies】Available options include surgical resection local ablation therapies transcatheter arterial chemoembolization liver transplantation外科切除是首選治療和最佳選擇切除后overall 5-year survival 35% non-cirrh

6、osis病人的可切除率能達60%但總體上，80%肝癌病人可能不適合手術一. Liver resectionResection contraindications includeNon-obstructive jaundiceAscitesProlonged prothrombin timeRenal insufficiency手術術式的選擇取決于： 1.tumor (number, size, vascular invasion) 2.underlying hepatopathy 3.patient condition1.常用術式規(guī)則性肝切除：先處理一、二肝門 非規(guī)則性肝切除: non-ana

7、tomy，腫瘤的局限性切除 巨大肝癌切除: 切緣1cm, 甚至沿腫瘤包膜的邊緣切除復發(fā)肝癌切除: 再切除術后生存率與原發(fā)癌治療效果相當2.術中出血的控制 自從Langenbuch1888年首次實施肝葉切除后，手術中的出血和止血一直貫穿肝外科的發(fā)展。 術中避免過多的出血和輸血仍是肝臟外科醫(yī)生的目標。 很多血管阻斷技術應用于肝外科，但仍以Pringle法最為常用。常見的肝血管阻斷技術包括： 持續(xù)或間斷入肝血流阻斷 （Pringle occlusion） 選擇性入肝血流阻斷 全肝血流阻斷 Pringle occlusion：（Pringle,1908）,continuous or intermitt

8、ent 安全時限60min cirrhosis阻斷時限1520min,30min ischemia-reperfusion injury selective hepatic vascular occlusion： 一般用于規(guī)則性半肝切除 hepatic vascular exclusion： (Heaney,1966),“無血切肝術” 技術復雜、并發(fā)癥多，僅限于復雜的肝切除手術 finger fracture: only for non-cirrhosis 血管鉗夾法：快速、方便、實用 超聲刀、氬氣刀、激光刀、微波刀、水噴刀3.肝實質(zhì)的離斷技術Established risk factors

9、for recurrence： venous invasion satellite nodules no envelope large tumor size advanced pTNM stageAppear to enhance recurrence： active hepatitis activity peri-operative transfusion proliferativeangiogenic activities4.切除后的復發(fā)不能切除肝癌的主要療法,對多灶腫瘤治療有獨特優(yōu)勢對高?；颊撸g后TACE可控制微小轉(zhuǎn)移灶禁忌證:腫瘤體積2/3肝實質(zhì)心肺等重要器官衰竭肝功失代償門V主干癌

10、栓 肝內(nèi)已形成A-V瘺二. TACE transcatheter arterial chemoembolization經(jīng)動脈同位素治療 靶向治療經(jīng)動脈注射I131治療效果與TACE相當患者對治療的耐受更好三. Local ablation therapies Percutaneous ethanol injection Radiofrequency ablation Cryosurgery Laser thermal ablation Microwave coagulation Focused ultrasound or -ray beamPercutaneous ethanol injectionPercutaneous Radio-Frequency AblationCryosurgery四. Liver transplantation 適應癥意見不一大肝癌常有血管侵犯和遠處轉(zhuǎn)移，術后復發(fā)難免小肝癌伴嚴重肝硬變是肝移植較好指征【Prevention】 目前肝癌切除的5年生存率 40 1.肝癌普查（AFP和B超定期監(jiān)測高危人群）乙肝病毒攜帶者 （約3-4億，AFP和超聲檢查既不便宜也不靈敏）病毒性肝炎和肝硬化