新生兒窒息課件

1、 兒科學PEDIATRICS新生兒窒息Asphyxia of the Newborn 兒科學PEDIATRICS新生兒窒息Asphyxia of重 點 新生兒窒息的病理生理 新生兒窒息的新法復蘇 重 點 新生兒窒息的病理生理 定 義 病 因 病理生理 臨床表現 輔助檢查 治 療 預 后 預 防 定 義出生后1分鐘內無自主呼吸或未建立規(guī)律呼吸而導致低氧血癥和混合性酸中毒 每年7%-10%（140-200萬）新生兒發(fā)生窒息定 義定 義 定 義 病 因 病理生理 臨床表現 輔助檢查 治 療 預 后 預 防 定 義本質是缺氧凡影響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息出現于妊娠期，但絕大多數出現在產程開始

2、后 出生前因素 ：20% 出生時因素 ：70% 出生后因素 ：10%病 因本質是缺氧病 因窒息的病因分娩因素胎盤因素臍帶因素孕母因素胎兒因素窒息的病因分娩因素胎盤因素臍帶因素孕母因素胎兒因素 年齡過大或過小呼吸系統疾病心臟病嚴重貧血吸毒吸煙糖尿病妊娠期高血壓疾病孕母因素 多胎妊娠 前置胎盤胎盤早剝梗死胎盤老化、胎盤因素前置胎盤胎盤早剝梗死胎盤老化、胎盤因素臍帶過短臍帶打結臍帶脫垂臍帶繞頸臍帶因素臍帶過短臍帶打結臍帶脫垂臍帶繞頸臍帶因素胎兒因素早產兒巨大兒宮內感染呼吸道梗阻先天性心臟病 先天性畸形 胎兒因素胎兒因素早產兒巨大兒宮內感染呼吸道梗阻先天性心臟病 先天性畸 胎頭吸引 產鉗助產 臀位 產

3、程中用藥不當 產程延長或急產 頭盆不稱 分娩因素 胎頭吸引 產鉗助產 臀位 產程中用藥不當 定 義 病 因 病理生理 臨床表現 輔助檢查 治 療 預 后 預 防 定 義病理生理胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉變受阻窒息時各器官缺血缺氧改變呼吸改變血液生化和代謝改變病理生理正常胎兒向新生兒呼吸循環(huán)系統轉變胎兒肺液從肺中清除 表面活性物質分泌 肺泡功能殘氣量建立 肺循環(huán)阻力、體循環(huán)阻力 動脈導管和卵圓孔功能性關閉正常胎兒向新生兒呼吸循環(huán)系統轉變胎兒肺液從肺中清除胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉變受阻窒 息 呼吸停止或抑制肺泡擴張受阻缺氧、酸中毒表面活性物質產生、活性肺液不能被清除胎兒循環(huán)重新開放持續(xù)性肺動脈高

4、壓組織缺氧、缺血、酸中毒不可逆性器官損傷肺血管阻力胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉變受阻窒 息 窒息時各器官缺血缺氧改變缺O(jiān)2PHPaO2PaCO2 潛水反射血液再分配無氧酵解低血糖兒茶酚胺血鈣心納素抗利尿激素細胞膜鈉泵鈣泵鈣離子內流高血糖腸血鈉NEC腎腎V血栓腎功能衰竭腎上腺腦缺O(jiān)2加重壓力被動性腦血流體循環(huán)壓體循環(huán)壓顱內出血HIE腦血流灌注大腦半球血流矢狀旁區(qū)及其下白質受損心臟肺A壓心功能受損心衰休克PFC缺O(jiān)2加重窒息時各器官缺血缺氧改變缺O(jiān)2PHPaO2PaCO2 潛水 原發(fā)性呼吸暫停 (primary apnea) 缺氧初期 呼吸加深加快 缺氧繼續(xù) 呼吸停止、心率減慢 呼吸改變肌張力存在，

5、對刺激有反應，血壓稍，伴有紫紺病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢復自主呼吸 原發(fā)性呼吸暫停 (primary apnea)呼吸改變肌 繼發(fā)性呼吸暫停(secondary apnea) 缺氧持續(xù) 喘息樣呼吸 呼吸停止肌張力消失、對刺激無反應、蒼白、心率和血壓持續(xù)此階段需正壓通氣方可恢復自主呼吸，否則將死亡 繼發(fā)性呼吸暫停(secondary apnea)肌張呼吸暫停時心率和血壓的變化呼吸暫停時心率和血壓的變化PaO2、pH及混合性酸中毒糖代謝紊亂早期兒茶酚胺及高血糖素釋放血糖正?；蚶^之糖原耗竭血糖高膽紅素血癥膽紅素與白蛋白結合、肝酶活力未結合膽紅素低鈉血癥心鈉素、抗利尿激素分泌異常稀釋性低鈉低鈣

6、血癥鈣通道開放、鈣泵失靈鈣內流血液生化和代謝改變PaO2、pH及混合性酸中毒血液生化和代謝改變 定 義 病 因 病理生理 臨床表現 輔助檢查 治 療 預 后 預 防 定 義臨床表現胎兒宮內窘迫新生兒窒息多臟器受損癥狀 臨床表現早期 胎動 胎心率160次/分晚期 胎動 胎心率100次/分 羊水胎糞污染宮內窒息宮內窒息新生兒窒息Apgar評分系統 皮膚顏色 （appearance）心率 （pulse）對刺激反應 （grimace）肌張力 （activity）呼吸 （respiration）新生兒窒息Apgar評分系統 皮膚顏色 （a Apgar評分法體征評 分012皮膚顏色青紫和蒼白身體紅、四肢青

7、紫全身紅心率（次/分）無100彈足底或插鼻管反應無反應有些動作，如：皺眉哭，噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動呼 吸無有、不規(guī)則正常，哭聲響 Apgar評分法評 分012皮膚顏色重度 0 3分輕度 4 7分正常 810分生后1分鐘、5分鐘和10分鐘評分如嬰兒需復蘇，15、20分鐘仍需評分 傳統窒息分度重度 0 3分傳統窒息分度 單獨的Apgar評分不應作為評估低氧或產時窒息以及神經系統預后的唯一指標，尤其是早產兒或存在其他嚴重疾病時。目前國內外多數學者觀點 單獨的Apgar評分不應作為評估低氧美國兒科學會和婦產科學會1996年共同制訂了以下窒息診斷標準 臍動脈血顯示嚴重代謝性或混合性酸中毒，pH

8、7.0Apgar評分03分，并且持續(xù)時間5分鐘有神經系統表現，如驚厥、昏迷或肌張力低 多臟器受損 美國兒科學會和婦產科學會1996年共同制訂了以下窒息診斷標準中樞神經系統 缺氧缺血性腦病顱內出血呼吸系統 羊水或胎糞吸入綜合征肺出血急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征 多臟器受損癥狀 中樞神經系統 缺氧缺血性腦病呼吸系統 羊水或胎糞吸入綜合泌尿系統 腎功能不全,衰竭 腎靜脈血栓形成 代謝紊亂 低氧、高碳酸血癥代謝性酸中毒低血糖、高血糖低鈣、低鈉血癥 心血管系統 持續(xù)性肺動脈高壓缺氧缺血性心肌病泌尿系統 腎功能不全,衰竭 代謝紊亂 低氧、血液系統 DIC 血小板減少 消化系統 應激性潰瘍壞死性小腸結腸炎黃

9、疸加重、持續(xù)時間延長血液系統 DIC 消化系統 應激性潰瘍 定 義 病 因 病理生理 臨床表現 輔助檢查 治 療 預 后 預 防 定 義出生前 監(jiān)測胎心、胎動 羊膜鏡 羊水胎糞污染程度 胎兒頭皮血 血氣分析 出生后 動脈血氣 血糖 血電解質、血尿素氮 、肌酐輔助檢查出生前 監(jiān)測胎心、胎動輔助檢查 定 義 病 因 病理生理 臨床表現 輔助檢查 治 療 預 后 預 防 定 義復蘇方案復蘇步驟和程序復蘇后監(jiān)護與轉運 治 療 治 療復蘇方案 “ ABCDE ” 方案 A (airway) 盡量吸凈呼吸道粘液 B (breathing) 建立呼吸 C (circulation) 維持正常循環(huán) D (dr

10、ug) 藥物治療 E (evaluation ) 評價 A 是根本，B 是關鍵, E 貫穿于整個復蘇過程中 復蘇方案 “ ABCDE ” 方案 注意事項 分秒必爭，產、兒科醫(yī)生共同進行 嚴格執(zhí)行ABCDE方案 呼吸、心率和皮膚顏色是窒息復蘇評價的三大體征遵循 循環(huán)往復，至完成復蘇注意事項循環(huán)往復，至完成復蘇復蘇步驟和程序最初評估初步復蘇步驟氣囊面罩正壓人工呼吸胸外心臟按壓 藥物治療最初評估出生后立即用數秒鐘時間快速評估4項指標是足月嗎羊水清嗎有呼吸或哭聲嗎肌張力好嗎?任何1項為“否”初步復蘇!出生后立即用數秒鐘時間快速評估4項指標?任何1項為“否”初步初步復蘇步驟保 暖擦 干刺激清理呼吸道 要

11、求在生后30秒內完成擺好體位 初步復蘇步驟保 暖擦 干刺激清理呼吸道 要求在生后30秒內復蘇時正確和不正確的頭位擺好體位: 頭輕微仰伸位,咽后壁，喉和氣管成直線復蘇時正確和不正確的頭位擺好體位: 頭輕微仰伸位,咽后壁，喉清理呼吸道 先吸引口腔，然后是鼻腔清理呼吸道 先吸引口腔，然后是鼻腔羊水混有胎糞，且新生兒無活力 嬰兒呼吸前，氣管插管，將胎糞吸出羊水清或羊水污染但新生兒有活力 可不進行氣管內吸引 有活力的定義：呼吸規(guī)則、肌張力好及心率100次分羊水混有胎糞，且新生兒無活力擦 干用溫熱干毛巾快速揩干全身 擦 干用溫熱干毛巾快速揩干全身 刺 激刺激新生兒呼吸的可行方法 刺 激刺激新生兒呼吸的可行

12、方法氣囊面罩正壓人工呼吸 100%的氧進行正壓通氣 經30秒人工呼吸持續(xù)性中心性青紫 新生兒仍呼吸暫停或抽泣樣呼吸 自主呼吸不充分氣囊面罩或氣管插管正壓通氣 有自主呼吸心率100bpm減少并停止正壓人工呼吸 心率100bpm 氣囊面罩正壓人工呼吸 100%的氧進行正壓通氣 經30秒人工面罩正壓通氣 氣囊面罩正壓人工呼吸 復蘇氣囊套裝面罩正壓通氣 氣囊面罩正壓人工呼吸 復蘇氣囊套裝放置喉鏡的解剖標志氣管插管放置喉鏡的解剖標志氣管插管 無心率或氣管插管正壓通氣30秒后心率持續(xù)60次/分 胸外心臟按壓拇指或手指的放置胸外心臟按壓 雙拇指或中食指按壓胸骨體下13處，頻率為120次分（每按壓3次，正壓通

13、氣1次），按壓深度為胸廓前后徑的13。 無心率或氣管插管正壓通氣30秒后心率持續(xù)60次/分 雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下 1/3處，其他手指繞胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直壓胸骨下 1/3處，左手托患兒背部雙指法雙拇指并排或重疊于患兒拇指法右手中、食指指端垂直壓胸雙指法腎上腺素指 征 100%氧充分正壓人工呼吸、同時胸外按壓30秒后， 心率仍60次分 劑量及用法 0.1-0.3ml/kg ( 1:10000 )，臍靜脈導管內注入 0.3-1ml/kg ,氣管導管內注入 5分鐘后可重復一次藥物治療腎上腺素指 征藥物治療 擴容劑指 征 給藥30秒后，HR 100 次/分，血容量不足劑量及

14、用法 生理鹽水10ml/kg，10分鐘以上靜脈緩慢輸注 大量失血需輸交叉配血陰性的同型血 擴容劑指 征碳酸氫鈉指 征 經上述處理無效，確定有嚴重代謝性酸中毒劑量及用法5%碳酸氫鈉35ml/kg加等量5%葡萄糖液，緩慢靜脈推注 碳酸氫鈉指 征 納洛酮指 征 正壓人工呼吸后心率和膚色恢復正常但仍出現呼吸抑制且其母產前46小時有注射麻醉藥史 劑 量 每次0.1mg/kg，靜脈或氣管內注入間隔0.51小時可重復12次 納洛酮指 征 體溫、呼吸、心率 血壓、尿量、膚色 窒息所致多器官損傷 復蘇后觀察監(jiān)護并發(fā)癥嚴重轉運NICU體溫、呼吸、心率復蘇后觀察監(jiān)護并發(fā)癥嚴重轉運NICU 定 義 病 因 病理生理 臨床表現 輔助檢查 治 療 預 后 預