老人身體與心理狀況調(diào)查問卷

1、老人身體、心理狀況調(diào)查問卷您好，我們是鄖陽醫(yī)學(xué)院藥護學(xué)院的學(xué)生，很榮幸在你們這里開展關(guān)于老人身體心理狀況的調(diào)查，希望能得到你們的積極配合，下面是我們的問卷調(diào)查。姓名 年齡 性別 教育程度，一般情況：1請問你是哪里人？2你覺得自自己是個個什么性性格的人人？3您有什么么興趣愛愛好？4你的主要要經(jīng)濟來來源是什什么？大大概多少少？5現(xiàn)在的婚婚姻狀況況如何？家里現(xiàn)現(xiàn)在有幾幾口人？7你子女的的情況都都怎么樣樣呢（工工作狀況況、經(jīng)濟濟收入）？8你平常參參加活動動嗎？都都參加哪哪些活動動呢？9你與哪些些人交往往的比較較多呢？健康狀況：自評：1你對對健康的的定義是是什么？2你覺得自自己健康康嗎？3你覺得的的自己

2、的的身體狀狀況怎么么樣？4平時會自自己采取取措施來來加強個個人的健健康嗎？若有，什什么措施施呢？55現(xiàn)在患患有什么么疾病嗎嗎？6你是如何何看待自自己的疾疾病的？7去醫(yī)院看看過這個個病嗎？8現(xiàn)在有采采取什么么治療措措施嗎？（醫(yī)囑囑或自行行措施）9你覺得你你對醫(yī)生生和護士士的遵囑囑能嚴(yán)格格執(zhí)行嗎嗎？10平時關(guān)關(guān)注老年年人的一一些保健健知識嗎嗎？若關(guān)關(guān)注，最最關(guān)心哪哪方面？11平時會會定期醫(yī)醫(yī)院體檢檢嗎？會會，為什什么；不不會，為為什么？12如何您您生病了了你會及及時就診診嗎？13你對現(xiàn)現(xiàn)在的醫(yī)醫(yī)療體系系有什么么看法嗎嗎？營養(yǎng)代謝型型態(tài)：11平常吃吃飯食欲欲怎么樣樣？2三餐都吃吃些什么么？3您有偏食

3、食的習(xí)慣慣嗎？4平常吃營營養(yǎng)保健健品嗎？吃，是是什么？5抽煙喝酒酒嗎？活動與運動動型態(tài)： 1像像吃飯、穿穿衣等日日常活動動能自己己完成嗎嗎？ 2平常參參加體育育鍛煉嗎嗎？有，是是什么？ 3是否借借助輪椅椅、義肢肢等輔導(dǎo)導(dǎo)工具？（自己己觀察） 4一般運運動完成成后感覺覺怎么樣樣？ 5平常都都參加什什么娛樂樂活動？睡覺與休息息：1您覺得得自己日日常睡覺覺怎么樣樣？（多多夢、失失眠、早早醒等）2一天大概概睡多久久呢？（中中午、晚晚上）3有沒有借借助藥物物或其它它方式入入睡呢？4睡前都有有什么習(xí)習(xí)慣？5休息后感感覺精神神怎么樣樣？角色：1對對現(xiàn)在的的生活角角色您還還適應(yīng)嗎嗎？2對現(xiàn)在的的生活有有沒有什

4、什么期望望呢？ 心理狀況：1您如如何看待待自己呢呢（自我我感覺）？2平常容易易生氣嗎嗎？若有有，都因因為什么么事呢？ 3現(xiàn)在各方方面有沒沒有什么么煩惱的的事？有有，是什什么？4會感到恐恐懼嗎？哪些方方面？5覺得自己己的心態(tài)態(tài)怎么樣樣？6時常會感感到焦慮慮嗎？為為什么焦焦慮呢?7生活中有有沒有讓讓你害怕怕的事？8會不會為為一些事事感到沮沮喪呢？9你對生活活有什么么看法？10你如何何看待死死亡呢？11自我感感覺會抑抑郁嗎？12子女或或親朋好好友會經(jīng)經(jīng)常關(guān)心心你、來來看望你你嗎？13平常有有沒有感感覺失落落、不被被別人需需要呢？14如果有有，您會會怎么辦辦？15會不會會感覺孤孤獨呢？16感到孤孤獨時

5、會會采取什什么辦法法來排解解呢？17你和子子女常見見面嗎？18你對子子女有什什么期待待嗎？19生病的的時候會會不會害害怕子女女嫌棄自自己？ 對現(xiàn)居地的的看法： 1你是怎怎么到這這來的？你愿意意在這生生活嗎？2你對這滿滿意嗎？不滿意意，有什什么意見見嗎？3這的生活活水平怎怎么樣？3這的醫(yī)療療水平怎怎么樣？4這平常都都參加開開展一些些什么活活動？你你參加嗎嗎？5這的工作作人員和和服務(wù)人人員態(tài)度度怎么樣樣？實踐地負(fù)責(zé)責(zé)人問卷卷：姓名： 職職務(wù)：1你在這工工作多久久啦？2這有多少少位老人人？3老人的一一般狀況況怎么樣樣？（身身體、心心理、精精神）4老人入住住有什么么條件嗎嗎？5這里針對對老人都都采取一

6、一些什么么政策？6為促進老老人的身身體心理理健康，平平時都開開展一些些什么活活動？7醫(yī)療水平平和構(gòu)成成如何呢呢？8資金一般般從哪里里獲得？9你覺得你你們這里里做的比比較好的的方面是是什么？10有沒有有一些地地方做得得不夠好好呢？ 哪些方方面？針對老年人人的心理理狀況，特特別選定定一些專專業(yè)量表表來對老老年人進進行測評評。老年年抑郁量量表，老老年人信信心量表表，生活活滿意度度指數(shù)，幸幸福度量量表。老年抑郁量量表（GGDC）選擇最切合合您最近近一周來來的感受受的答案案是否1你對生活基基本上滿滿意嗎？012你是否已經(jīng)經(jīng)放棄了了許多活活動和興興趣？103你是否覺得得生活空空虛？104你是否常感感到厭倦

7、倦？105你覺得未來來有希望望嗎？016你是否因為為腦子里里有一些些想法擺擺脫不掉掉而煩惱惱？107你是否大部部分時間間精力充充沛？018你是否害怕怕會有不不幸的事事落到你你頭上？109你是否大部部分時間間感到幸幸福？0110你是否常感感到孤立立無援？1011你是否經(jīng)常常坐立不不安，心心煩意亂亂？1012你是否希望望呆在家家里而不不愿意去去做些新新鮮事？1013你是否常常常擔(dān)心將將來？1014你是否覺得得記憶力力比以前前差？1015你覺得現(xiàn)在在生活很很愜意？0116你是否常感感到心情情沉重、郁郁悶？1017你是否覺得得象現(xiàn)在在這樣生生活毫無無意義？1018你是否常為為過去的的事憂愁愁？1019

8、你覺得生活活很令人人興奮嗎嗎？0120你開始一件件新的工工作困難難嗎？1021你覺得生活活充滿活活力嗎？0122你是否覺得得你的處處境毫無無希望？1023你是否覺得得大多數(shù)數(shù)人比你你強的多多？1024你是否常為為些小事事傷心？1025你是否常覺覺得想哭哭？1026你集中精力力困難嗎嗎？1027你早晨起的的很快活活嗎？0128你希望避開開聚會嗎嗎？1029你做決定很很容易嗎嗎？0130你的頭腦象象往常一一樣清晰晰嗎？01表現(xiàn)為抑郁郁的評分分為：回答為“否否“的被認(rèn)認(rèn)為是抑抑郁反映映的問題題：1, 5, 7, 9, 155, 119, 21, 277, 229,330回答為“是是“的被認(rèn)認(rèn)為是抑抑

9、郁反映映的問題題：2, 3, 4, 6, 8, 100, 111, 12, 133,144, 116, 17, 188, 220, 22, 233, 224, 25, 266, 228評分=所有有問題的的答案解釋（1）對對于結(jié)果果應(yīng)給予予慎重的的解釋（2）評分分位于00100，正常常；111133 邊界界狀態(tài)；1430 抑郁老年人信心心量表(PGCC)因子1激越1今年有更更多的瑣瑣事因擾擾我。 是 (否否)2我有時時因為過過分擔(dān)心心而不能能入睡。 是(否)3我為許許多事情情感到難難過。是是 (否否)4我對許許多事情情感到恐恐懼。 是 (否否)5我在理理智上失失去控制制的次數(shù)數(shù)比以前前多了。是是

10、 (否否)6多數(shù)時時間內(nèi)我我感到生生活艱難難。是 (否)7我做事事時很緊緊張。 是 (否否)8我很容容易坐立立不安。 是 (否)因子2對自己己年齡的的態(tài)度1隨著我我年紀(jì)變變老事情情越來越越糟。 是 (否否)2我的精精力和去去年一樣樣旺盛。(是) 否3今年有有更多的的瑣事困困擾我 是 (否否)4人老了了自然就就不中用用了 是 (否否)5我老了了之后發(fā)發(fā)現(xiàn)事情情比原先先想象得得好。(是) 否6我有時時感到生生命沒有有價值。 是 (否)7我現(xiàn)在和和年輕時時一樣幸幸福。(是) 否否因子3孤獨與與不滿1你是否否在很多多時間里里感到孤孤獨? 是 (否)2我常與與朋友及及親戚見見面。(是) 否3我有時時感到

11、活活著沒什什么意義義。是 (否否)4多數(shù)時時間里我我的生活活很艱難難。 是 (否)5你是否否對自己己目前的的生活感感到滿意意? (是) 否否6我為許許多事情情感到難難過。是是 (否)7人們的的過去比比現(xiàn)在幸幸福。 是 (否)8人應(yīng)該該為今天天生活，而而不應(yīng)為為明天擔(dān)擔(dān)憂。(是) 否生活滿意度度指數(shù)(LSII)生活滿意度度指數(shù)(LSII)是=1不是=2一般=31當(dāng)我老老了以后后發(fā)現(xiàn)事事情似乎乎要比原原先想象象得好2與我所所認(rèn)識的的多數(shù)人人相比，我我更好地地把握了了生活中中的機遇遇3現(xiàn)在是是我一生生中最沉沉悶的時時期4我現(xiàn)在在和年輕輕時一樣樣幸福5我的生生活原本本應(yīng)該更更好些。6我所做的的事多半半

12、是令人人厭煩和和單調(diào)乏乏味的7我估計最最近能遇遇到一些些有趣的的和令人人愉快的的事8我現(xiàn)在做做的事和和以前做做的事一一樣有趣趣9我感到老老了、有有些累了了。10我感到到自己確確實上了了年紀(jì)，但但我并不不為此而而煩惱。11回首往往事，我我相當(dāng)滿滿足12即使能能改變自自己的過過去，我我也不愿愿有所改改變13與其它它同齡人人相比，我我曾做出出過較多多愚蠢的的決定14與其它它同齡人人相比，我我的外表表較年輕輕15我已經(jīng)經(jīng)為一個個月甚至至一年后后該做的的事制訂訂了計劃劃16回首往往事，我我有許多多想得到到的東西西均未得得到17與其它它人相比比，我慘慘遭失敗敗的次數(shù)數(shù)太多了了18我在生生活中得得到了相相當(dāng)

13、多我我所期望望的東西西19不管人人們怎樣樣說，許許多普通通人是越越過越糟糟，而不不是越過過越好了了生活滿意度度指數(shù)BB(LSSIB)生活滿意度度指數(shù)BB(LSSIB)1你這個年年紀(jì)最大大的好處處是什么么2今后五年年你打算算做什么么?你估估計今后后的生活活會有什什么變化化3你現(xiàn)在生生活中最最重要的的事情是是什么?4與早期的的生活相相比，你你現(xiàn)在是是否幸福福?5你是否曾曾擔(dān)心人人們期望望你做的的事你卻卻不能勝勝任你無法法滿足人人們對你你的要求求?6如果你想想怎樣就就能怎樣樣，那么么你最喜喜歡生活活在哪里里(國家家名)?7你感到孤孤獨的時時間有多多少?8你感到生生活無目目的的時時間有多多少?9你希望

14、將將來與好好朋友在在一起的的時間更更多一些些還是自自己獨處處的時間間更多一一些?10你在目目前的生生活中發(fā)發(fā)現(xiàn)多少少不幸的的事情?11當(dāng)你年年邁之后后，事情情比原先先想象得得好還是是不好?12你對自自己生活活的滿意意程度如如何?幸福度量表表姓名（ ）性性別（ ）出生生日期（ ）職業(yè)業(yè)( )、文化化程度（ ）1你處于巔巔峰狀態(tài)態(tài)嗎？是=1不是=2一般=32你情緒很很好嗎？3你對自己己的生活活特別滿滿意嗎？4你感到很很走運嗎嗎？5你煩惱嗎嗎？6你非常孤孤獨或與與人疏遠(yuǎn)遠(yuǎn)嗎？7你憂慮或或非常不不愉快嗎嗎？8你會因為為不知道道將會發(fā)發(fā)生什么么事情而而擔(dān)心嗎嗎？9你為自己己目前的的生活狀狀態(tài)感到到哀怨嗎嗎？10總的來來說，生生活處境境變得使使你滿意意嗎？11你像年年輕時一一樣高興興嗎？12這段時時間是一一生中最最難受的的時期嗎嗎？13你所做做的大多多數(shù)事情情都單調(diào)調(diào)或令你你厭煩嗎嗎14過去你你感興趣趣做的事事情，現(xiàn)現(xiàn)在仍然然樂在其其中嗎？15