抗菌藥物的臨床應(yīng)用及進(jìn)展 -2016講座課件

1、歡迎光臨！10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富1 抗菌藥物的臨床應(yīng)用及進(jìn)展 建湖縣人民醫(yī)院 呼吸科 沈文富抗菌藥物的臨床應(yīng)用及進(jìn)展（一）10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富3前 言自從1935年第一個(gè)磺胺藥應(yīng)用 于臨床和1941年青霉素問(wèn)世后，抗菌藥物迅速發(fā)展，目前應(yīng)用于臨床的已有200余種，治愈并挽救了無(wú)數(shù)患者的生命但抗 菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象未能引起人們的足夠重視10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富4抗 菌藥物不合理應(yīng)用主要表現(xiàn)無(wú)指征的預(yù)防藥物無(wú)指征治療用藥選擇錯(cuò)誤的品種、劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)療程不合理不合理聯(lián)合用藥10/14/2022抗菌藥物臨

2、床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富5我國(guó)抗菌藥物不合理應(yīng)用調(diào)查顯示 一項(xiàng)對(duì)藥源性死亡病例的分析結(jié)果顯示，在225例藥源性死亡 中，由抗菌藥物引起的死亡為97例，占43.1。1998年的一個(gè)統(tǒng)計(jì)表明，僅 不合理使用第3代頭孢這一項(xiàng)，就使我國(guó)每年浪費(fèi)衛(wèi)生資源7億元。10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富7我國(guó)抗菌藥物不合理應(yīng)用調(diào)查顯示浙江省省級(jí)醫(yī)院19972000年間患者的調(diào)查研究，一些細(xì)菌的耐藥率已從4年前的14%上升到44.3%，而金黃色葡 萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌對(duì)亞胺培南的耐藥率已從93%上升到100%。 10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富8非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期

3、應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低輕度與局部感染 限制使用：這類(lèi)藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染。特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。分級(jí)管理原則10江蘇省管理規(guī)范2008 三線(xiàn)用藥目錄分 類(lèi)一級(jí)（非限制使用抗菌藥物）青霉素類(lèi)青霉素G、氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、芐星青霉素、青霉素V鉀、巴氨西林頭孢菌素頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢丙烯、

4、頭孢克羅、 頭孢曲松、氨基糖苷類(lèi)慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素氯霉素類(lèi)氯霉素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)紅霉素、羅紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、阿奇霉素四環(huán)素類(lèi)強(qiáng)力霉素（多西環(huán)素）、 美滿(mǎn)霉素、金霉素呋喃類(lèi)呋喃妥因、莫匹羅星氟喹諾酮類(lèi)諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星、左氧氟沙星、加替沙星磺胺類(lèi)SMZCO、柳氮磺胺吡啶、磺胺醋酰鈉其他類(lèi)甲硝唑、林可霉素、克林霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、對(duì)氨基水楊酸鈉、利福噴丁、力克肺疾、磷霉素10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富11分 類(lèi)二級(jí)（限制使用抗菌藥物）青霉素類(lèi)氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、阿莫西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸頭孢

5、菌素頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢匹胺、頭孢布烯、頭孢美唑、頭孢地嗪其它內(nèi)酰胺類(lèi)氨曲南氨基糖苷類(lèi)奈替米星、大觀霉素、依替米星大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)克拉霉素、乙酰吉他霉素氟喹諾酮類(lèi)氟羅沙星、甲氟哌酸、莫西沙星、司帕沙星其他類(lèi)替硝唑、奧硝唑處方經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意 10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富12第一第二第三衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 200938號(hào) - 4 點(diǎn)精神要義：以嚴(yán)格控制類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用 嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度 第四加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制

6、14各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過(guò)度依賴(lài)抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。對(duì)具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的，參照常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（見(jiàn)附件）選用抗菌藥物。也可以根據(jù)臨床實(shí)際需要，合理使用其他抗菌藥物。 第一以嚴(yán)格控制類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理 15手術(shù)名稱(chēng)抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科(含甲狀腺)手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素,可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周?chē)芡饪剖中g(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第

7、一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；甲硝唑結(jié)、指腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)（骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù) ）第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松婦產(chǎn)科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）附件：常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

8、17類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。對(duì)-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。表注：38號(hào)文件對(duì)2004年指導(dǎo)原則加以細(xì)化18衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 200938號(hào) 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用醫(yī) 療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加

9、強(qiáng)氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類(lèi)藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類(lèi)藥物19衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 200938號(hào)根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)情況，以下藥物作為“特殊使用”類(lèi)別管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)具體情況增加“特殊使用”類(lèi)別抗菌藥物品種。（一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利（二）碳青霉烯類(lèi)：亞胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等（三）多肽類(lèi)與其他抗菌藥物 ：萬(wàn)古霉素、去

10、甲基萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等（四）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服劑、注射劑），伏利康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂質(zhì)劑等 20 “特殊使用”抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方后方可使用。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過(guò)1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。21抗菌藥物分類(lèi)-按化學(xué)結(jié)構(gòu)分-內(nèi)酰胺類(lèi)： （1）青霉素類(lèi) （2）頭孢菌素類(lèi) （3）內(nèi)酰胺類(lèi)/內(nèi)酰 胺酶抑制劑 （4）非典型-內(nèi)酰

11、胺類(lèi)2. 喹諾酮類(lèi)3. 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氨基糖苷類(lèi)四環(huán)素類(lèi)6. 氯霉素類(lèi)7. 林可霉素類(lèi)8. 糖肽類(lèi):（去甲）萬(wàn)古霉素9. 利福霉素類(lèi)磺胺類(lèi)呋喃類(lèi)12. 甲硝唑和替硝唑 磷霉素抗結(jié)核藥抗真菌藥其他:夫西地酸10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富22抗菌藥物分類(lèi)-按作用原理分類(lèi) （抗菌機(jī)制）抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成類(lèi)：青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、萬(wàn)古霉素、磷霉素抑制蛋白質(zhì)合成類(lèi)：喹諾酮類(lèi)、氨基苷類(lèi)、 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素抗代謝類(lèi)：磺胺類(lèi) (抑制細(xì)菌合成葉酸)影響胞漿膜通透性類(lèi): 多粘菌素、制霉菌素等10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富24抗菌藥物的臨床應(yīng)用及進(jìn)展（二）1

12、0/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富25青霉素類(lèi) 本類(lèi)藥物可分為：（1）主要作用于G+菌的藥物：（窄譜） 青霉素、普魯卡因青霉、芐星青霉素、青霉素V（2）耐青霉素酶青霉素： （窄譜）苯唑西林、氯唑西林（3）廣譜青霉素：（不耐酶） 對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)抗菌活性：氨芐西林、阿莫西林 對(duì)銅綠假單胞菌有抗菌活性：哌拉西林、阿洛西林、 美洛西林10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富27頭孢菌素類(lèi)抗生素 分類(lèi) 代表物 抗菌活性 腎毒性對(duì)內(nèi)酰胺酶 第一代頭孢唑林、頭孢拉定、 頭孢氨芐、頭孢羥氨芐 抗G+菌為主 較明顯 欠穩(wěn)定 第二代頭孢克羅 （洛）、頭孢替胺、 頭孢呋辛、頭孢尼西 抗G+

13、、G-菌 皆有活性 較少 較穩(wěn)定 第三代頭孢曲松（羅氏芬、頭孢三嗪）、頭孢氨噻肟、頭孢哌酮、頭孢他定、頭孢唑肟、頭孢克肟、頭孢地秦 抗G+稍弱 抗G-菌強(qiáng) 很小 多穩(wěn)定 第四代 頭孢吡肟 頭孢噻利 頭孢匹羅 抗G+、G-菌 活性都強(qiáng) 很小 多穩(wěn)定10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富28頭孢菌素類(lèi)抗生素有關(guān)問(wèn)題頭孢菌素耐藥菌日益增多，主要與細(xì)菌產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶有關(guān)(報(bào)道已超過(guò)300種）頭孢尼西、羅氏芬、頭孢地嗪均為長(zhǎng)效，一日一次(qd)給藥，羅氏芬4g/d時(shí)可bid給藥氨基糖苷類(lèi)和第一代頭孢菌素合用,應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引

14、起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富29病原菌對(duì)內(nèi)酰胺類(lèi)主要耐藥機(jī)制 產(chǎn)生水解酶（內(nèi)酰胺酶） 窄譜酶：僅能水解青霉素或頭孢菌素 青霉素酶 廣譜酶：水解青霉素和頭孢菌素 G-菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶超廣譜酶：水解第三代頭孢菌素和單環(huán)-內(nèi)酰胺類(lèi)（ESBL) 克雷伯肺炎桿菌和腸桿菌屬產(chǎn)生10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富30戒酒硫樣反應(yīng)臨床表現(xiàn)反應(yīng)一般在用藥與飲酒后1530分鐘發(fā)生表現(xiàn)為面部發(fā)熱、潮紅、眼結(jié)膜充血、頭頸部血管劇烈搏動(dòng)或搏動(dòng)性頭痛、頭暈嚴(yán)重者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、出汗、口干、胸痛、心跳加快、血壓下降、

15、視覺(jué)模糊、呼吸困難等劇烈者可致呼吸抑制、心律失常、心肌梗死、急性充血性心力衰竭、意識(shí)喪失、驚厥、休克，甚至死亡 其嚴(yán)重程度與用藥劑量和飲酒量成正比關(guān)系，用藥量加飲酒量大者情況更嚴(yán)重老年人、兒童、心腦血管病及對(duì)乙醇敏感者反應(yīng)更為嚴(yán)重發(fā)生機(jī)制雙硫侖（又稱(chēng)戒酒硫、雙硫醒），可阻止乙醇在體內(nèi)代謝，服用該藥的人即使喝少量酒，也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重不適，使好酒者對(duì)酒產(chǎn)生厭惡而達(dá)到戒酒目的。其作用機(jī)制是抑制肝臟中的乙醛脫氫酶，導(dǎo)致乙醇的中間代謝產(chǎn)物乙醛的代謝受阻，乙醛在體內(nèi)蓄積引起一系列中毒反應(yīng)，雙硫侖樣反應(yīng)便由此得名。許多抗菌藥具有與雙硫侖相似的作用，用藥后若飲酒，同樣會(huì)導(dǎo)致雙硫侖樣反應(yīng)10/14/2022抗菌藥物

16、臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富32內(nèi)酰胺類(lèi)/內(nèi)酰胺酶抑制劑 目前臨床應(yīng)用： 阿莫西林/克拉維酸（舒巴坦） 替卡西林/克拉維酸 氨芐西林/舒巴坦 頭孢哌酮-舒巴坦(他唑巴坦) 哌拉西林-他唑巴坦適應(yīng)證 ： 本類(lèi)藥物適用于因產(chǎn)內(nèi)酰胺酶而對(duì)內(nèi)酰胺類(lèi)藥物耐藥的細(xì)菌感染 10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富33內(nèi)酰胺酶抑制劑臨床應(yīng)用進(jìn)展 耐內(nèi)酰胺類(lèi)抗致菌株的耐藥機(jī)制： 主要是產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶（染色體介導(dǎo)、質(zhì)粒介導(dǎo)、轉(zhuǎn)座子介導(dǎo)）為了克服這些菌株的耐藥性，人們從50年前就開(kāi)始大量工作，以尋求內(nèi)酰胺酶抑制劑，直至1981年發(fā)現(xiàn)了棒狀鏈球菌能產(chǎn)生強(qiáng)有力的內(nèi)酰胺酶抑制作用，并分離出其活性成分是一個(gè)新的雙環(huán)內(nèi)酰胺

17、化合物克拉維酸（棒酸），近年來(lái)又相繼發(fā)現(xiàn)了舒巴坦和他唑巴坦10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富34克拉維酸包括一個(gè)內(nèi)酰胺環(huán)，它與內(nèi)酰胺酶的活性位點(diǎn)有高親活力，它與催化中心相結(jié)合，以競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑的方式導(dǎo)致內(nèi)酰胺酶的失活，是一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)性的不可逆的具有時(shí)間依賴(lài)性的自殺性?xún)?nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸對(duì)不同類(lèi)型的內(nèi)酰胺酶的敏感性不同克拉維酸藥物動(dòng)力學(xué)特性 恰好與羥氨芐青、替卡西林相一致，聯(lián)合使用使它的抗菌作用的增強(qiáng)10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富35舒巴坦青霉烷砜的鹵代衍生物，同克拉維酸一樣，也是一種競(jìng)爭(zhēng)性的不可逆的時(shí)間依賴(lài)性的自殺性?xún)?nèi)酰胺酶抑制劑 舒巴坦作為一種內(nèi)酰胺酶類(lèi)藥,與

18、一些微生物的PBP相結(jié)合,對(duì)某G-菌有明顯抗菌活性，抑制頭孢菌素酶的作用較克拉維酸的略勝一籌，常與氨芐青霉素、美洛西林、頭孢哌酮合用（舒普深）10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富36他唑巴坦是舒巴坦的衍生物，屬于不可逆競(jìng)爭(zhēng)性?xún)?nèi)酰胺酶抑制劑其抑酶作用優(yōu)于克拉維酸和舒巴坦，作用是舒巴坦的十倍，抑酶譜廣，有效抑制產(chǎn)生的各種質(zhì)粒的內(nèi)酰胺酶。臨床上與哌拉西林聯(lián)用（特治星）、與頭孢哌酮聯(lián)用在治療腹腔、呼吸道、皮膚黏膜和軟組織感染及有炎癥方面明顯良好的療效。10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富37非典型-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素單環(huán)-內(nèi)酰胺類(lèi)：氨曲南碳青霉烯類(lèi)：亞胺培南/西司他?。ㄌ┠埽?

19、美羅培南（美平）、比阿培南頭霉素類(lèi)：頭孢西丁、 頭孢美唑、頭孢米諾氧頭孢烯類(lèi)：拉氧頭孢、氟氧頭孢10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富38單環(huán)-內(nèi)酰胺類(lèi)：氨曲南對(duì)G-菌有很強(qiáng)殺菌作用，對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性?xún)?yōu)于第三代頭孢菌素，抗菌普窄，不干擾腸內(nèi)正常菌群。 最適合G-菌院內(nèi)感染10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富39碳青霉烯類(lèi)第一代碳青霉烯類(lèi)：亞胺培南 易被人體的腎脫氫肽酶所分解，其C-2位側(cè)鏈強(qiáng)堿性還導(dǎo)致中樞和腎臟毒性，因此需與西司他丁1:1組成合劑（亞胺培南/西司他丁-泰能）新 一代碳青霉烯類(lèi)：美羅培南（美平）、比阿培南 分子結(jié)構(gòu)有所改進(jìn)，在1位導(dǎo)入甲基，提高了對(duì)人體

20、腎脫氫肽酶的穩(wěn)定性，使美羅培南成為世界首創(chuàng)的碳青霉烯單方制劑。此外，美羅培南在C-2位側(cè)鏈導(dǎo)入弱堿性基團(tuán)，不僅增強(qiáng)了對(duì)革蘭陰性菌尤其是銅綠假單胞菌的抗菌活性，還降低了中樞和腎臟毒 性。對(duì)DHP1、內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性比亞培南美羅培南亞胺培南10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富40碳青霉烯類(lèi)：對(duì)各種革蘭陽(yáng)性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)多數(shù)內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。用于重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富41頭霉素類(lèi)主要品種有頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢匹胺、頭孢米諾等。性

21、質(zhì)類(lèi)似頭孢菌素頭孢西丁的抗菌譜類(lèi)似第二代頭孢菌素，其他幾種則與第三代頭孢菌素相近,本類(lèi)藥物對(duì)厭氧菌如脆弱擬桿菌有較強(qiáng)的作用本類(lèi)藥物的耐革蘭陰性菌-內(nèi)酰胺酶性能強(qiáng)，10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富42頭霉素類(lèi) 頭孢西丁 頭孢美唑 頭孢米諾 抗需氧菌 + + + 抗脆弱類(lèi)桿菌 + + +抗其他厭氧菌 + + + 10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富43頭霉素類(lèi)和氧頭孢烯類(lèi)對(duì)需氧菌和厭氧菌具雙重抗菌作用拉氧頭孢分子含四氮唑基因,可抑制維生素K和凝血酶原合成,引起凝血功能障礙而出血,且在飲酒后可產(chǎn)生戒硫醒樣反應(yīng)10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富44青霉素

22、高敏者可選用 的-內(nèi)酰胺類(lèi)單環(huán)-內(nèi)酰胺類(lèi)：氨曲南；碳青霉烯類(lèi)：亞胺培南/西司他?。ㄌ┠埽?、 美羅培南（美平）、 比阿培南 這兩者與青霉素?zé)o交叉過(guò)敏10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富45非典型-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素-內(nèi)酰胺類(lèi)/酶復(fù)合制劑對(duì)-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性很強(qiáng)對(duì)產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶G-菌（ESBLs+）有效多用于耐藥菌感染10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富46-內(nèi)酰胺類(lèi)作用機(jī)制：均相似，都能抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素結(jié)合蛋白（PBPs），從而阻礙細(xì)胞壁粘肽合成哺乳動(dòng)物無(wú)細(xì)胞壁，不受-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物的影響，因而本類(lèi)藥具有對(duì)細(xì)菌的選擇性殺菌作用，對(duì)宿主毒性小-內(nèi)酰胺類(lèi)可用于妊

23、娠全程10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富47抗菌藥物的臨床應(yīng)用及進(jìn)展（三）10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富48喹諾酮類(lèi)抗菌素 分類(lèi)代表物抗菌活性 臨床應(yīng)用第一代萘啶酸、吡咯酸抗G-菌(窄譜)已完全淘汰第二代吡哌酸(PPA)抗G-菌(窄 譜)尿路感染腸道感染第三代氟喹諾酮類(lèi)(氟哌酸、環(huán)丙沙星、依諾沙星、氧氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星、培氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星帕珠沙星) 抗G+稍弱 抗G-菌強(qiáng) (廣 譜)尿路感染腸道感染呼吸道感染(其他系統(tǒng)感染)第四代莫西沙星（拜復(fù)樂(lè)）克林沙星吉米沙星抗G+、G-菌活性都強(qiáng)、抗厭氧菌、(對(duì)MRSA、綠膿桿菌、肺炎衣原體、支原體

24、、軍團(tuán)菌肺炎結(jié)核菌等) (超廣譜)尿路感染腸道感染呼吸道感染(各科重癥感染經(jīng)驗(yàn)治療)10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富49喹諾酮類(lèi)抗生素為抑制細(xì)菌DNA的合成和復(fù)制而起殺菌作用，且對(duì)細(xì)菌細(xì)胞壁有強(qiáng)大的穿透破壞能力，如此雙管齊下，發(fā)揮出強(qiáng)大的殺菌作用。其抗菌后效應(yīng)（PAE）強(qiáng)大而持久 18歲以下未成年患者避免使用本類(lèi)藥物本類(lèi)藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富50大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素 1. 紅霉素、琥乙紅霉素等沿用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：（1）作為青霉素過(guò)敏患者的替代藥物（2）

25、軍團(tuán)菌病 （3）衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染 2. 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)新品種：除上述適應(yīng)證外，阿奇霉素、克拉霉素可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區(qū)獲得性呼吸道感染?？死顾嘏c其他藥物聯(lián)合，用于幽門(mén)螺桿菌感染10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富51新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物的臨床意義隨著AIDS等機(jī)體免疫功能低下疾病的增多，由弓性蟲(chóng)、卡氏肺囊蟲(chóng)（PC）、隱孢子蟲(chóng)、非結(jié)核分支桿菌等條件性病原體引起的感染越來(lái)越多，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物也可用于治療上述感染抗感染以外的用途： 對(duì)博萊霉素所致肺纖維化有抑制作用 支氣管哮喘治療作用(抗炎及降低氣道反應(yīng)性) 抑制和破壞生物被膜作用（

26、抗綠膿桿菌、支氣管擴(kuò)張） 對(duì)DBP（彌慢性支氣管炎）的特殊治療作用10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富52生 物 膜 （Biofilm, BF）組成：由細(xì)菌胞外多糖復(fù)合物（主要為藻酸鹽）或/和纖毛共同作用粘附在生物材料或人體組織表面而形成作用： BF阻滯抗菌藥的滲入 BF內(nèi)細(xì)菌對(duì)抗菌藥不敏感BF上的酶破壞抗菌藥主要致病菌：銅綠假單孢菌、克雷白菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等易發(fā)生BF有效抗菌藥：紅霉素、阿奇霉素; 環(huán)丙沙星、麥迪霉素?zé)o效。10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富53氨基糖苷類(lèi)抗生素臨床常用主要有：（1）對(duì)腸桿菌科和葡萄球菌屬細(xì)菌有良好抗菌

27、作用如鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素（2）對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)葡萄球菌屬亦有良好作用者，如慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星（丁胺卡那）、奈替米星、小諾米星、依替米星所有氨基糖苷類(lèi)藥物對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富54氨基甙類(lèi)抗生素臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)因此門(mén)急診中常見(jiàn)的社區(qū)獲得性上、下呼吸道感染不宜選用此類(lèi)藥物治療新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)避免使用本藥妊娠期、哺乳期應(yīng)避免使用本類(lèi)藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強(qiáng)利尿劑合用與注射用第一代頭孢菌素合用時(shí)可能增加腎毒性10/14/2022抗菌

28、藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富5510/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富56四環(huán)素類(lèi)抗生素四環(huán)素類(lèi)抗生素包括四環(huán)素、金霉素、土霉素及半合成四環(huán)素類(lèi)多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）、美他環(huán)素（甲烯土霉素）和米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素）。四環(huán)素類(lèi)曾廣泛應(yīng)用于臨床，由于常見(jiàn)病原菌對(duì)本類(lèi)藥物耐藥性普遍升高及其不良反應(yīng)多見(jiàn)，目前本類(lèi)藥物臨床應(yīng)用已受到很大限制。10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富57氯霉素 適應(yīng)證細(xì)菌性腦膜炎和腦膿腫：青霉素與氯霉素合用可用于需氧菌與厭氧菌混合感染引起的耳源性腦膿腫。傷寒：成人傷寒沙門(mén)菌感染的治療以氟喹諾酮類(lèi)為首選，氯霉素仍可用于敏感傷寒沙門(mén)菌所致傷寒的治療。厭氧菌

29、感染：氯霉素對(duì)脆弱擬桿菌具較強(qiáng)抗菌活性，可與其他抗菌藥物聯(lián)合用于需氧菌與厭氧菌所致的腹腔和盆腔感染。其他：氯霉素對(duì)Q熱等立克次體感染的療效與四環(huán)素相仿。10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富58氯霉素 注意事項(xiàng)由于氯霉素的血液系統(tǒng)毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查周?chē)?。避免長(zhǎng)療程用藥禁止與其他骨髓抑制藥物合用妊娠期患者避免應(yīng)用。哺乳期患者避免應(yīng)用或用藥期間暫停哺乳早產(chǎn)兒、新生兒應(yīng)用本藥后可發(fā)生“灰嬰綜合征”10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富59林可霉素類(lèi) 林可霉素類(lèi)包括林可霉素及克林霉素 適應(yīng)證: 適用于厭氧菌、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及敏感金葡菌所致的下

30、呼吸道和皮膚軟組織感染；并常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔及盆腔感染。10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富60林可霉素類(lèi)抗生素應(yīng)用注意事項(xiàng)應(yīng)注意偽膜性腸炎的發(fā)生本類(lèi)藥物有神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用長(zhǎng)期應(yīng)用本類(lèi)藥物則可發(fā)生由一種厭氧菌-難辯梭菌引起的偽膜性腸炎，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹脹、黏液膿血便。鏡檢可見(jiàn)紅細(xì)胞和白細(xì)胞，直腸鏡檢查見(jiàn)結(jié)腸黏膜有蝕斑和潰瘍，口服者較靜脈應(yīng)用者高出34倍其發(fā)生機(jī)制為盡管該類(lèi)藥物對(duì)絕大多數(shù)厭氧菌有良好的抗菌活性，但卻對(duì)難辯梭菌耐藥，用藥后導(dǎo)致了難辯梭菌的大量繁殖產(chǎn)生外毒素所致治療可用萬(wàn)古霉素或甲硝唑 。林可霉素與偽膜性腸炎10/14/

31、2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富62利福霉素類(lèi)抗生素 利福霉素（立復(fù)欣）類(lèi)：利福平、利福噴汀及利福布汀 適應(yīng)證：結(jié)核病及其他分枝桿菌感染麻風(fēng)其他：個(gè)別情況下甲氧西林耐藥金葡菌、表葡菌(MRSA 、 ORSA)所致的嚴(yán)重感染，可以考慮萬(wàn)古霉素聯(lián)合利福平治療。10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富63糖肽類(lèi)抗生素主要有：萬(wàn)古霉素、去甲基萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺適用于耐藥革蘭陽(yáng)性菌所致嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于青霉素類(lèi)過(guò)敏患者嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌感染 10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)

32、用及進(jìn)展 沈文富64萬(wàn)古霉素類(lèi)臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)該類(lèi)藥物不宜用于預(yù)防用藥、MRSA帶菌者、粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥、局部用藥具有一定耳腎毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)和腎功能，注意聽(tīng)力變化療程一般不超過(guò)14天妊娠期間應(yīng)避免應(yīng)用本類(lèi)藥物，哺乳期間應(yīng)暫停哺乳避免與腎毒性藥物合用10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富65磷霉素 適應(yīng)證可用于治療敏感金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌和鏈球菌屬、流感嗜血桿菌、腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染等。如治療甲氧西林耐藥金葡菌重癥感染時(shí)與萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素聯(lián)合。10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富

33、66甲硝唑和替硝唑 本類(lèi)藥物對(duì)厭氧菌、滴蟲(chóng)、阿米巴和藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)具強(qiáng)大抗微生物活性。適應(yīng)證：可用于各種需氧菌與厭氧菌的混合感染，包括腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等，但通常需與抗需氧菌抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。口服可用于幽門(mén)螺桿菌所致的胃竇炎、牙周感染等?？捎糜谀c道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲(chóng)病、等寄生蟲(chóng)病的治療。與其他抗菌藥物聯(lián)合，可用于某些盆腔、腸道及腹腔等手術(shù)的預(yù)防用藥。10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富67甲硝唑和替硝唑注意事項(xiàng)：妊娠早期（3個(gè)月內(nèi)）患者應(yīng)避免應(yīng)用可引起粒細(xì)胞減少及周?chē)窠?jīng)炎等，神經(jīng)系統(tǒng)疾患及血液病患者慎用用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料肝病患者應(yīng)減量應(yīng)用10/1

34、4/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富68磺胺類(lèi)藥 復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ-CO、復(fù)方新諾明）肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的呼吸道感染大腸埃希菌等敏感株引起的反復(fù)發(fā)作性、復(fù)雜性尿路感染傷寒和其他沙門(mén)菌屬感染卡氏肺孢菌肺炎及星形奴卡菌病10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富69呋喃類(lèi)抗菌藥國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用的呋喃類(lèi)藥物包括呋喃妥因、呋喃唑酮（痢特靈）和呋喃西林。呋喃妥因：適用于大腸埃希菌、腐生葡萄球菌、腸球菌屬及克雷伯菌屬等細(xì)菌敏感菌株所致的急性單純性膀胱炎；亦可用于預(yù)防尿路感染呋喃唑酮（痢特靈） ：主要用于治療志賀菌屬、沙門(mén)菌、霍亂弧菌引起的腸道感染。呋喃西林：僅局部用于

35、治療創(chuàng)面、燒傷、皮膚等感染；也可用于膀胱沖洗 10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富7010/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富71抗結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌藥本類(lèi)藥物主要包括異煙肼、利福平、利福噴丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、對(duì)氨水楊酸、鏈霉素等復(fù)方制劑： 異煙肼-利福平-吡嗪酰胺（衛(wèi)肺特） 異煙肼-利福平（衛(wèi)肺寧）帕星肼：為異煙肼的對(duì)氨水楊酸鹽而非兩者的簡(jiǎn)單混合物（力排肺疾 、結(jié)核清）10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富72常用抗結(jié)核藥及副作用異煙肼(INH,H):殺胞內(nèi)胞外結(jié)核菌為全殺菌劑。 副作用：肝毒性、周?chē)窠?jīng)炎 利福平（RFP,R):殺胞內(nèi)胞外結(jié)

36、核菌為全殺菌劑。 副作用：肝毒性、過(guò)敏反應(yīng)、流感樣綜合癥 、小便等可呈紅色 吡嗪酰胺（PZA,Z):偏酸環(huán)境中殺胞內(nèi)結(jié)核菌為半殺菌劑。在短程 化療強(qiáng)化期用（2個(gè)月）。 副作用：肝毒性、高尿酸血癥、光敏反應(yīng)、糖尿病者血糖難控鏈霉素（SM,S):偏堿環(huán)境中殺胞外結(jié)核菌為半殺菌劑。 副作用：耳腎毒性乙胺丁醇（EMB,E):為抑菌劑。 副作用：球后視神經(jīng)炎、痛風(fēng)患者慎用 對(duì)氨水楊酸（PAS,P）：為抑菌劑。 副作用：胃腸不適、肝毒性、過(guò)敏反應(yīng)、可抑制肝凝血酶原生成，禁用于咯血患者10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富73利福噴丁為長(zhǎng)效的利福霉素衍生物，抗結(jié)核作用比利福平強(qiáng)，可間歇給藥，每周

37、一次或兩次可用于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的重癥感染10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富74力排肺疾本品為一種強(qiáng)效抗結(jié)核病藥，作用比異煙肼強(qiáng)倍，臨床效果比異煙肼和大劑量對(duì)氨基水楊酸鈉的效果為優(yōu)。本品不易產(chǎn)生耐藥性，對(duì)耐藥菌有效?？捎糜谥委煾餍头谓Y(jié)核及其它結(jié)核病，是目前國(guó)外治療肺結(jié)核的首選藥本品毒性低，未發(fā)現(xiàn)任何副反應(yīng)10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富75抗真菌藥兩性霉素B及其含脂復(fù)合制劑吡咯類(lèi)抗真菌藥氟胞嘧啶烯丙胺類(lèi)抗真菌藥特比萘芬其他抗真菌藥：灰黃霉素 10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富76兩性霉素B及其含脂復(fù)合制劑 適用于下列真菌所致侵襲性真菌感

38、染的治療：隱球菌病、播散性念珠菌病、組織胞漿菌病，毛霉病，曲霉病 毒性大，不良反應(yīng)多見(jiàn)，但本藥又常是某些致命性深部真菌病唯一有肯定療效的治療藥物，因此必須從其拯救生命的效益和可能發(fā)生的不良反應(yīng)兩方面權(quán)衡考慮是否選用本藥 10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富77吡咯類(lèi)抗真菌藥 包括咪唑類(lèi)和三唑類(lèi)咪唑類(lèi)有：后兩者主要為局部用藥 酮康唑 咪康唑(達(dá)克寧) 克霉唑三唑類(lèi)有：主要用于治療深部真菌病 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富78氟康唑 適用于以下疾病的治療（1）念珠菌病（2）隱球菌?。?）球孢子菌?。?）芽生菌病、組織胞漿菌病。 10/14

39、/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富79伊曲康唑適用于治療芽生菌病、組織胞漿菌病，以及不能耐受兩性霉素B或經(jīng)兩性霉素B治療無(wú)效的曲霉病口服劑亦可用于皮膚癬菌所致的足趾或/和手指甲癬本藥口服液適用于粒細(xì)胞缺乏懷疑真菌感染患者的經(jīng)驗(yàn)治療和口咽部、食道念珠菌感染伊曲康唑注射及口服后，尿液及腦脊液中均無(wú)原形藥，故本藥不宜用于尿路感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療。10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富80伏立康唑本品是一種廣譜的三唑類(lèi)抗真菌藥適應(yīng)癥如下：治療侵襲性曲霉病。治療對(duì)氟康唑耐藥的念珠菌引起的嚴(yán)重侵襲性感染（包括克柔念珠菌）。本品應(yīng)主要用于治療免疫缺陷患者中進(jìn)行性的、可能威脅生命的感

40、染。 10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富81氟胞嘧啶適用于敏感新生隱球菌、念珠菌屬所致全身性感染的治療本藥單獨(dú)應(yīng)用時(shí)易引起真菌耐藥，通常與兩性霉素B聯(lián)合應(yīng)用 10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富82其他類(lèi)抗菌藥 注射用夫西地酸鈉主要針對(duì)G+球菌,尤其是葡萄球菌,包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富831928年弗萊明發(fā)明青霉素，1935年錢(qián)恩和弗羅里對(duì)之進(jìn)行分離、提純和強(qiáng)化，1941年青霉素藥物上市，標(biāo)志著人類(lèi)進(jìn)入 抗生素時(shí)代10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富841944年發(fā)現(xiàn)金葡菌對(duì)青霉素耐藥

41、，懷疑在青霉素前時(shí)代就存在，但未證明抗菌素（包括抗菌藥物磺胺類(lèi)）上市以來(lái)的耐藥：1920- 60 G + 葡萄球菌耐藥1960- 70 G- 銅綠假單胞菌耐藥1970末-今天 G+ G- MRSA（E） 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE（SA） 耐萬(wàn)古霉素腸球菌（金葡菌） PRSP 耐青霉素肺炎鏈球菌 ESBLs AMPC 金屬酶 耐碳青酶烯類(lèi)部分G-桿菌 其他 MDR-TB- 多重耐藥G- 桿菌 -10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富85信號(hào)和警示 多重耐藥預(yù)示我們進(jìn)入了“后抗菌素時(shí)代”！ （Post-antibiotic era） 我們將經(jīng)歷一段“脆弱期”，面臨著開(kāi)創(chuàng)征服細(xì)菌感染的

42、“第二個(gè)新時(shí)代”10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富86現(xiàn) 實(shí) 感染性疾病面臨新局面： 新出現(xiàn)的感染； 已經(jīng)控制的感染“死灰復(fù)燃”； 醫(yī)院感染； 細(xì)菌耐藥； 宿主的變化：老年人、免疫抑制宿主增加 10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富87歷史和現(xiàn)實(shí)的啟示 抗菌素耐藥嚴(yán)重，并呈發(fā)展趨勢(shì)；感染性病并未控制，并顯示新的特點(diǎn)；面對(duì)感染（細(xì)菌），人們?nèi)孕枰蕾?lài)抗菌素克服耐藥需要“綜合治理”就抗菌素應(yīng)用與防止耐藥而言，目前需要的是: 限制不合理用藥 優(yōu)化抗菌素治療10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富8810/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富89后抗生素時(shí)

43、代的抗菌治療 優(yōu)化抗生素治療策略O(shè)ptimal antibiotic therapy strategies 已經(jīng)提出或正在推廣的策略 “猛擊策略” 或“降階梯”治療策略抗菌素干預(yù)策略（循環(huán)或輪換用藥）轉(zhuǎn)換治療策略： 同類(lèi)藥物降級(jí)治療策略 不同藥物序貫治療短程治療（尚待研究）減量治療（尚待研究）10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富91“猛擊” 首先，初始經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)給予足夠廣譜的能夠覆蓋所有可能致病菌的高效廣譜抗菌藥物治療“重錘猛擊”，以防止病情迅速惡化，最有可能改善患者的預(yù)后（降低死亡率，防止器官功能障礙，縮短住院時(shí)間）。延遲使用足夠的抗生素治療將增加其死亡危險(xiǎn)。廣譜抗菌素治療應(yīng)在

44、臨床診斷一旦建立后立即開(kāi)始。細(xì)菌培養(yǎng)目的主要是為了確認(rèn)臨床診斷和其后改用窄譜抗生素提供依據(jù)。 Kollef MH10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富92“猛擊”其次，最初經(jīng)驗(yàn)治療選用的抗菌素應(yīng)能覆蓋所有可能的病原體；最初治療的基本原則：猛擊（Hitting Hard）；最初治療應(yīng)針對(duì)G-和G+包括MRSA，涂片見(jiàn)G+菌應(yīng)加用萬(wàn)古霉素。Kollef MH10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富932001年在歐洲危重病會(huì)議和ICC上“猛擊策略”改為“降階梯策略” 開(kāi)始即使用廣譜抗菌素以覆蓋所有可能的致病菌隨后（48-72小時(shí)）根據(jù)微生物學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整抗菌素的使用，使之更有

45、針對(duì)性。 Kollef MH10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富94實(shí)施降階梯治療策略的時(shí)機(jī)？（De-Escalation Therapy） 使用降階梯治療策略，強(qiáng)調(diào)最快速地使用盡可能好的經(jīng)驗(yàn)性治療。(感染性休克時(shí)間窗為6h) David Paterson 降階梯治療策略的臨床意義 防止病情迅速惡化根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果及臨床反應(yīng)適時(shí)換用窄譜抗生素，可防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥，并降低費(fèi)用。 Dr.Kollef MH 10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富96 “猛擊”和“降階梯”是有機(jī)的統(tǒng)一，即： 經(jīng)驗(yàn)性治療 目標(biāo)治療目的：改善預(yù)后，減少耐藥和不良反應(yīng)或 并發(fā)癥；應(yīng)用廣譜抗菌治療

46、和防止 耐藥之間尋找平衡；指征：重癥感染 高APACH評(píng)分 存在高危因素（既往有抗菌藥物治療史、侵襲性操作、長(zhǎng)期住院、機(jī)械通氣7天及以上，以及15天內(nèi)使用過(guò)抗生素 ） 10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富97抗菌素后效應(yīng)（PAE）PAE 是近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外開(kāi)始引起學(xué)術(shù)界關(guān)注的新理論，是評(píng)價(jià)抗生素藥效學(xué)的一項(xiàng)新指標(biāo)，可為抗菌素更合理用藥提供新的科學(xué)依據(jù)PAE系指抗菌素與細(xì)菌短暫接觸，當(dāng)藥物清除后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍然持續(xù)受到抑制的效應(yīng)，是抗菌素對(duì)其作用靶細(xì)菌特有的效應(yīng)如氨基糖苷類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、林可霉素類(lèi)藥物10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富98 根據(jù)藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)

47、（PK/PD）指導(dǎo)用藥 時(shí)間依賴(lài)性藥，如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)（長(zhǎng)效除外）、氨曲南、碳青霉烯類(lèi)等藥物，這類(lèi)藥物的給藥策略是盡量延長(zhǎng)給藥間血藥濃度超出致病菌MIC的時(shí)間，臨床上對(duì)這類(lèi)藥物需每日多次給藥，而將1 日的量放在液體里一次靜脈滴入是不合理的。濃度依賴(lài)性藥物，如喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等藥物,影響其療效的主要是峰濃度，且這類(lèi)藥物半衰期較長(zhǎng)，有明顯的抗菌素后效應(yīng)（PAE）。因此，臨床多采用大劑量每日1次給藥。 10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富99抗菌藥物的序貫療法（SAT）SAT是始于20世紀(jì)80年代一種新型的治療用藥模式。即在感染初期靜脈途經(jīng)給予抗菌藥物治療，待臨床

48、感染征象明顯改善且基本穩(wěn)定后，及時(shí)改為口服用藥的療法 SAT的本質(zhì)是在確保抗感染療效的前提下，同種藥物或抗菌譜相仿的抗菌藥物之間用藥途徑或劑型的及時(shí)轉(zhuǎn)換。因此，更符合合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)原則。既可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，又可提高病人依從性序貫療法多選用-內(nèi)酰胺類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富100抗菌藥物輪換（循環(huán)）應(yīng)用 抗菌藥物循環(huán)應(yīng)用的目的為減少和降低細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。一種抗菌藥物在臨床上長(zhǎng)期應(yīng)用后，其細(xì)菌耐藥性必然增加，而停用該藥一段時(shí)間后，改用其他藥物，則該藥的耐藥性會(huì)降低。在臨床上主動(dòng)對(duì)一些抗菌藥物進(jìn)行有計(jì)劃的輪換使用或循環(huán)使用，可減少細(xì)菌耐藥性

49、，如美國(guó)主張采取每半年固定使用12種抗菌藥物，一年半更換3次，同時(shí)監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥性情況。10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富101抗菌藥物聯(lián)合用藥問(wèn)題 僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。原菌尚未查明的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長(zhǎng)程治療，病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富102抗菌藥物聯(lián)合用藥問(wèn)題聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合（抗菌譜互補(bǔ)或抗菌機(jī)制不同），通常采用2種藥物聯(lián)合，

50、3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況-內(nèi)酰胺類(lèi)+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) -內(nèi)酰胺類(lèi)+氨基糖苷類(lèi) -內(nèi)酰胺類(lèi)+氟喹諾酮類(lèi) 氟喹諾酮類(lèi)+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 氟喹諾酮類(lèi)+氨基糖苷類(lèi) 氨基糖苷類(lèi)+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富103殺菌劑和抑菌劑能不能同時(shí)用？ 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，前者抑制了敏感細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，使后者難以充分發(fā)揮殺菌效能，療效降低，故一直被列為聯(lián)合用藥的禁忌近年，大量的研究證據(jù)表明，二者聯(lián)用在治療許多感染，尤其是一些嚴(yán)重的或難治性感染，效果良好。有報(bào)道單用二者之一的對(duì)照組病死率明顯高于兩藥聯(lián)合組10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富104內(nèi)酰胺類(lèi)+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)療效增強(qiáng)的

51、機(jī)制大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)如阿奇霉素除抑制細(xì)菌蛋白合成外，還具有很強(qiáng)的細(xì)胞內(nèi)穿透作用，能以高于細(xì)胞外2030倍的濃度在巨噬細(xì)胞內(nèi)聚集，待巨噬細(xì)胞遷徙至炎癥部位后再釋放出來(lái)，對(duì)感染性疾病的治療十分有利。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)通過(guò)破壞敏感微生物的細(xì)胞壁和胞漿膜的完整性、影響細(xì)菌的主動(dòng)外排系統(tǒng)，可保持藥物菌體內(nèi)的較高濃度，利于頭孢曲松對(duì)細(xì)胞壁的破壞，從而殺滅細(xì)菌10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富105內(nèi)酰胺類(lèi)+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)療效增強(qiáng)的機(jī)制大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)與免疫系統(tǒng)的協(xié)同關(guān)系如促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞增生、吞噬，促進(jìn)自然殺傷細(xì)胞活性、提高中性粒細(xì)胞（PMN）的趨化尤其對(duì)細(xì)菌生物被膜的抑制作用，當(dāng)細(xì)菌生物被膜被大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)破壞后，

52、更利于內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素發(fā)揮抗菌作用。10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富106殺菌劑和抑菌劑能不能同時(shí)用？結(jié)論: 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素可增強(qiáng)內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素療效有關(guān)專(zhuān)家建議，臨床如對(duì)合用有顧慮，可調(diào)整給藥順序?yàn)橄葰⒕鷦┖笠志鷦Ｔ谝捎屑?xì)菌生物被膜存在的情況下，給予一個(gè)低于最低抑菌濃度的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和一個(gè)足量的內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合的方法更為穩(wěn)妥。10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富107特殊細(xì)菌感染抗菌藥物的選擇綠膿桿菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)產(chǎn)超光譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs+)G-菌10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富108綠膿桿菌宜選藥物：哌拉西林，頭孢他啶，頭孢哌酮、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類(lèi)，聯(lián)合氨基糖苷類(lèi) 可選藥物：具有抗銅綠假單胞菌作用的內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方或碳青霉烯類(lèi)+氨基糖苷類(lèi) 通常需聯(lián)合用藥 宜+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（抑制其生物被膜形成）10/14/2022抗菌藥物臨床應(yīng)用及進(jìn)展 沈文富109耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)宜選藥物:萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素可選藥物:莫西沙星（拜復(fù)樂(lè)）、磷霉素、利福霉素（利福平）、復(fù)方磺胺甲噁唑與萬(wàn)古