抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則與分級管理課件

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則與分級管理北柵醫(yī)院劉同根目的合理使用抗菌藥物。規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員用藥行為前言病原微生物：細菌、病毒、支原體、衣原體等。細菌性感染最常見?？咕幒侠響?yīng)用；治愈并挽救生命?？咕幬锊缓侠響?yīng)用：不良反應(yīng)，細菌耐藥性的增長，以及治療的失敗等?？咕幍牟缓侠響?yīng)用：1、無指征的預(yù)防用藥；2、無指征的治療用藥；3、抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤；4、給藥途經(jīng)、給藥次數(shù)及療程不合理等。 抗生素的作用機制與用法1.阻斷細菌細胞壁的合成 細胞壁的主要成分是粘肽，由短肽相互聯(lián)結(jié)，形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。革蘭陽性菌的粘肽層厚而致密，革蘭陰性菌的粘肽層薄而疏松。許多抗生素可干擾細菌細胞壁的粘肽的生物合成

2、，從而破壞細胞壁的合成，磷霉素、萬古霉素作用于細胞壁粘肽合成的早期，而內(nèi)酰胺類主要作用于細胞壁粘肽層的晚期，使細菌無法合成細胞壁。 3.影響細菌細胞膜的通透性 作用于細菌細胞膜的抗生素有多粘菌素和多烯類和咪唑類。多粘菌素與膜內(nèi)磷脂結(jié)合，使細胞膜裂開，細胞內(nèi)重要物質(zhì)外漏和細菌死亡。多烯類主要與細胞膜上的麥角固醇結(jié)合，使細胞膜的通透性增加。咪唑類抑制真菌細胞膜中固醇類的生物合成而影響細胞膜的完整性。 4.影響葉酸的代謝磺胺類、乙胺丁醇、異煙肼等影響葉酸的代謝。如SMZ/TMP阻斷細菌二氫葉酸合成酶和二氫葉酸還原酶，使細菌葉酸合成受阻，細菌不能獲得嘌呤以合成核酸。5.影響核酸代謝 喹諾酮類藥物作用于

3、DNA螺旋酶，干擾DNA復(fù)制。氟胞嘧啶、利福平、呋喃妥因阻抑DNA和RNA合成。2、時間依賴性抗菌藥物（非濃度依賴，無PAE或很短）：青霉素類和第一、二、三代頭孢菌素及氨曲南等，建議投藥時縮短間隔，盡量延長血藥濃度超過MIC（抗生素最低抑制濃度）時間。 3、濃度依賴性抗菌藥物（有較好的PAE）：氨基糖甙類、喹諾酮類，建議提高血藥濃度，適當延長投藥間隔時間 。4、介于時間、濃度依賴之間的藥物（非濃度依賴，有一定的PAE）：碳青霉烯類、第四代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、萬古霉素，投藥方法介于兩者之間。 血藥濃度或感染組織的藥物濃度超過細菌MIC的時間（T）是體內(nèi)殺菌效果的重要預(yù)測指標。（不是血

4、峰濃度）50%以上給藥間隔時間的血藥濃度MIC則達到最大殺菌效應(yīng)?？股氐难帩舛瘸^MIC4倍以上時，其殺菌活性即處于飽和，血藥濃度再增高也不會繼續(xù)增加多少殺菌作用，當血藥濃度低于MIC時，細菌很快繼續(xù)生長。最佳用藥方案盡可能增大接觸時間。 給藥次數(shù)內(nèi)容：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染病原菌，應(yīng)根據(jù)藥動力學(xué)、藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。如：青霉素、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等一日給藥一次。（重癥感染者例外）抗菌藥物的療程內(nèi)容：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后34天。（7396小時）特殊情

5、況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌、結(jié)核要較長療程方能治愈，并防止復(fù)發(fā)?？咕幣R床應(yīng)用原則抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：1、有無指征應(yīng)用抗菌藥。 2、選用的品種及給藥方案是否正確、合理?？股刂委煹奈鍌€基本原則一、針對特異性病原體的病因治療首先必須確定引起感染的特殊致病原，一旦確定致病原，即可選用可能覆蓋致病菌的敏感抗生素。根據(jù)感染部位或臨床病癥推測致病菌，選用可能敏感抗生素行經(jīng)驗治療；同時取相應(yīng)分泌物作細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果改用窄譜抗生素。 感冒或上呼吸道感染多為病毒感染，原則上不用抗生素，抗生素對

6、病毒無效，無指征亂用會助長不良反應(yīng)發(fā)生率。氨基糖苷類抗菌譜，適應(yīng)癥主要為G(-)菌感染和與青霉素或萬古霉素聯(lián)合治療某些G(+)菌感染起協(xié)同作用，毒性作用為耳毒性,發(fā)生率為5%，經(jīng)常不可逆，與耳蝸細胞和前庭細胞對藥物的攝取和積蓄有關(guān)，與細胞和藥物接觸時間有關(guān)。腎毒性慶大霉素較大，發(fā)生率達25%，經(jīng)常較輕，早期發(fā)現(xiàn)可恢復(fù)，快速滴注可發(fā)生神經(jīng)肌肉接頭阻滯，一般不同抗生素不能置同一注射器內(nèi)應(yīng)用，應(yīng)分開注射，同時應(yīng)考慮有無拮抗作用或配伍禁忌 丹毒提示為溶血性鏈球菌，首選青霉素。根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)，將抗生素分為濃度依賴型抗生素和時間依賴型抗生素。對于濃度依賴型抗生素（如：氨基糖甙類、喹諾酮類和滅滴靈）

7、血藥峰值濃度超過MIC810倍即可，推薦每日一次或兩次給藥；時間依賴型抗生素（如-內(nèi)酰胺類）要求血藥濃度高于MIC的時間/給藥間隔時間0.4即可，增加藥物劑量或給藥次數(shù)并不一定提高臨床效果。 三、抗生素的不良反應(yīng) 臨床醫(yī)師必須熟悉每種抗生素制劑的不良反應(yīng)，評估其潛在的利弊，如頭孢菌素腎毒性小，但聯(lián)合氨基糖苷類時會增加腎毒性發(fā)生。因人而異，因病而異。具體情況具體分析。5.院外感染/院內(nèi)感染 院外感染與院內(nèi)感染的常見病原菌不一樣，以肺炎為例：院外感染以革蘭陽性菌、流感桿菌、病毒和支原體為主，耐藥菌的檢出率低，院內(nèi)感染以革蘭陰性菌為主，如：大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、不動桿菌等，細菌耐藥嚴重。院

8、內(nèi)感染還應(yīng)區(qū)分普通病房的感染和ICU的感染。 6.合并癥（COPD(慢性阻塞性肺病)、糖尿病、慢性腎功能不全、充血性心力衰竭、慢性肝病、懷疑誤吸、免疫抑制劑應(yīng)用者、精神異常、脾切除后、長期酗酒和營養(yǎng)不良）： 慢性支氣管炎、支氣管擴張和COPD患者革蘭陰性菌感染的機會要較無肺部疾病患者大，這些患者的下呼吸道可能已經(jīng)有細菌定居，加之長期應(yīng)用抗生素，經(jīng)驗性用藥就不同于無肺部疾病患者；慢性腎功能不全和慢性肝病患者用藥時要考慮藥物對肝腎功能的影響；免疫抑制劑應(yīng)用者，特別是腫瘤化療致粒細胞缺乏患者，感染常常很嚴重，混合感染的機率大，常經(jīng)驗選用對綠膿桿菌有強抗菌活性的廣譜抗生素。 四、抗生素的協(xié)同和拮抗作用

9、目前聯(lián)合用藥后的作用分為“無關(guān)”、“累加”、“協(xié)同”、“拮抗”四種抗菌藥物分為四大類：1.繁殖期殺菌劑如青霉素、頭孢菌素類等；2.靜止期殺菌劑如氨基糖甙類、多粘菌素類；3.快速抑菌劑如四環(huán)素、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類等；4.慢速抑菌劑如磺胺藥。1+2協(xié)同，2+3累加或協(xié)同，3+4累加，1+3拮抗（3迅速阻斷細菌細胞的蛋白質(zhì)合成，使細菌基本處于靜止狀態(tài)），1+4累加。各種聯(lián)合所產(chǎn)生的作用，可因菌種和菌株而異，藥物劑量和給藥順序也會影響結(jié)果。如1+3的拮抗作用只有在四環(huán)素類等的應(yīng)用先于青霉素，或同時應(yīng)用時才會出現(xiàn)，若先用青霉素而繼以四環(huán)素類等，則不會出現(xiàn)這一現(xiàn)象。五、抗生素的后效應(yīng)：抗生素給藥間隔尚需

10、考慮有無抗生素后效應(yīng)（PAE）?？股氐暮笮?yīng)（PAE）指在體外抗菌藥物全部清除后細菌恢復(fù)生長的延遲時間。各種抗菌藥物對革蘭陽性球菌都有程度不同的PAE，而只有氨基甙類、喹諾酮類藥物對革蘭陰性菌有較滿意的PAE。碳青霉烯類藥物及第四代頭孢菌素對革蘭陰性桿菌有中等程度的PAE，而青霉素類藥物及第一、二、三代頭孢菌素則幾乎沒有PAE。 抗菌藥物的局部應(yīng)用抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：局部應(yīng)用很少被吸收，不能達到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)У侥退幘a(chǎn)生。應(yīng)用局部原則：全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度可加用局部給藥作為輔助治療。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可以鞘內(nèi)注射。厚壁性膿腫可注入抗生素及眼科

11、感染的局部用藥。某些皮膚表層及口腔、陰道等粘膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用。局部用藥應(yīng)選用刺激性小、不易吸收、不易耐藥性、不易過敏的藥物。應(yīng)避免將主要供應(yīng)全身應(yīng)用的品種作局部用藥。如：青霉素、頭孢菌素易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。抗菌藥物作用性質(zhì)：一類：繁殖期殺菌藥（青霉類、頭孢菌素）二類：靜止期殺菌藥（氨基苷、多粘菌素）對靜止及繁殖藥均有殺滅作用。三類：快效抑菌藥（四環(huán)素、氯霉素及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素）四類：慢效抑菌藥（磺胺，氯霉素）抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則一、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥。不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：1、病毒性疾病（普通感冒、麻疹、水痘）

12、2、昏迷、休克、中毒、心衰、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。二、外科手術(shù)預(yù)防用藥外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)切口感染，以及清潔污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身感染。外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。1、清潔手術(shù)：無菌部位，局部無炎癥和損傷、不涉及腸道、泌尿等。僅在下列情況：1、手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加。2、涉及重要臟器：如頭顱、心臟、眼內(nèi)等。3、異物植入。4、高齡或免疫缺陷等高危人群。2、清潔污染手術(shù)：上呼吸道、消化道、泌尿生殖手術(shù)?；蜷_放性骨折。3、污染手術(shù)：胃腸道、尿路、膽道體液溢出或開放創(chuàng)傷引起污染。須預(yù)防用藥。外科預(yù)

13、防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：術(shù)后切口感染：金黃色葡萄球菌。手術(shù)部位：如結(jié)腸、直腸、尿路（大腸埃希菌）給藥方法：清潔手術(shù)：術(shù)前0.52小時給藥或麻醉前給藥。手術(shù)時間超過3小時或失血量大（1500ml）可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時?？偟挠盟幉怀^24小時。個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間短（2小時）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。清潔污染手術(shù)也是24小時 ，必要時48小時。污染手術(shù)可根據(jù)情況酌量延長。三、特殊患者用藥。1、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用。基本原則：盡量避免使用腎毒性抗菌物，確有應(yīng)用指征時，須調(diào)整給藥。根據(jù)感染的程度、病原菌種類及藥敏試

14、驗等選用無腎毒性或毒性低抗菌藥物。根據(jù)腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途經(jīng)調(diào)整給藥劑量。四、腎功能減退抗菌藥的選用。1、主要由肝、膽排泄或肝膽、腎同時排泄的藥物可維持原治療量或劑量略減。2、主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或有輕度腎毒性?？蓱?yīng)用，劑量需適當調(diào)整。3、有腎毒性應(yīng)避免使用。如一定要用，測血藥濃度。五、肝功能減退用藥。1、主要由肝臟清除的藥物，本身無毒性，可應(yīng)用，必要時減量。如大環(huán)內(nèi)酯類2、藥物主 要經(jīng)肝臟代謝并有毒性。應(yīng)避免使用（四環(huán)素類）3、藥物同時經(jīng)肝、腎排出，并同時肝腎功能都減退。但藥物本身毒性不大。須減量。（青霉素類、頭孢類）4、主要經(jīng)腎排出，肝功能減退不須調(diào)整。六

15、、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用1、老年人腎功能呈生理性減退，應(yīng)根據(jù)輕度腎功能減退性情況用藥?？捎谜Ａ康?312（經(jīng)腎排出的藥物）。2、老年患者宜選用毒性低并具有殺菌藥物。如青、頭孢等物為常用藥。七、新生兒患者抗菌藥的應(yīng)用1、新生兒期肝、腎功能未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏。腎清除功能差，因此新生兒應(yīng)避免應(yīng)用腎毒性藥物。如氨基糖苷類、萬古、以及經(jīng)肝臟代謝藥物。2、新生兒期避免或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的藥物。如：四環(huán)素、喹、磺胺類。關(guān)于合理用藥可用口服不用注射可以單用不用聯(lián)合避免同一類藥物多種聯(lián)合避免同一類藥物之間換藥避免無指征地使用高檔抗生素總體控制抗生素用量抗菌藥物治療1.目標治療2.經(jīng)驗治療

16、不是憑個人經(jīng)驗不是憑推銷商的介紹不是單純的用藥習(xí)慣更不是個人偏好經(jīng)驗治療1. 臨床不可避免2. 應(yīng)用基礎(chǔ)是循證醫(yī)學(xué)3. 用藥之前應(yīng)留取標本（血、尿、痰）4. 依據(jù)病原學(xué)結(jié)果改變或調(diào)整目標性 用藥經(jīng)驗治療根據(jù)下列原則獲得細菌學(xué)診斷之前使用。 參考本地區(qū)、醫(yī)院和科室細菌耐藥情況 可能病原體的判斷 根據(jù)病人病情的輕重 必要的抗菌藥物藥理學(xué)知識 可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(國內(nèi)、外)各類抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項一、 內(nèi)酰胺類抗生素青霉素類及頭孢類（幾乎全部以原形經(jīng)尿液排出，90腎小管分泌，10腎小球濾過）。青霉素類（大體對G敏感），分5類：1、主要作用于G菌、陰性球菌及個別G桿菌的青霉素：青霉素G、V及長效青

17、霉素、芐青霉素等。溶血性鏈球菌、肺炎球菌包括敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩 紅熱、丹毒等2、耐青霉素酶青霉素：包括甲氧西林、苯唑西林等。3、廣譜青霉素：有氨芐西林、阿莫西林。對鏈球菌屬的活性略遜于青霉素，對腸球菌屬的活性則較強。4、對綠膿桿菌的藥有活性的廣譜青霉素。包括羧基青霉素，如羧芐西林替卡西林，脲基青霉素，如哌拉西林。5、主要作用于G桿菌的青霉素：如美西林，對腸桿菌活性強。頭孢菌素類分四代：具有抗菌譜廣、作用強、耐酶、毒性低、過敏反應(yīng)少等優(yōu)點。1、第一代（頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢拉定）：作用于產(chǎn)青霉素酶金葡菌和其他敏感的革蘭陽性菌，對大腸桿菌有一定的活性。對腎有一定潛在

18、毒性。第二代（頭孢孟多）：對G作用與第一代相仿或稍遜，但對G菌較第一代作用強。對厭氧菌有效。腎毒性較第一代有所降低。第三代（頭孢噻肟、頭孢曲松。頭孢哌酮、頭孢他啶 ）：對G有效但不及第一、二代。對G菌（大腸和綠膿及厭氧菌）作用較強。第四代（頭孢匹羅、頭孢吡肟）：與第三代相仿。但對葡萄球菌屬G菌作用強。其他內(nèi)酰胺類亞胺培南（泰能為亞胺培南與西司他丁按1：1復(fù)合劑）極廣的抗菌譜和強大抗菌活性。對多數(shù)G球菌及G菌、綠膿桿菌和脆弱類桿菌等多數(shù)厭氧菌均具有活性。但對耐甲氧西林葡萄球菌、腸球菌、黃桿菌無作用。主要用于多重耐藥菌引起的嚴重感染、醫(yī)院內(nèi)感染和嚴重需氧厭氧菌混合感染。不應(yīng)作為一線抗菌和預(yù)防用藥。

19、氨基糖苷類90以原形經(jīng)腎排出。主要用于需氧的桿菌（大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌等腸菌科細菌和葡萄球菌屬）所致的嚴重感染，也可用于病原菌未查明的嚴重感染。多與其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用（頭孢類、青霉素）臨應(yīng)以慶大、妥布應(yīng)用最廣泛，阿米、異帕米星對多數(shù)氨基糖苷類純化霉穩(wěn)定。為二線用藥。不良反應(yīng)：耳毒性、腎毒性。四環(huán)素類經(jīng)膽及腎排泄抗菌譜廣對許多GG和厭氧菌均具有良好抗菌作用。臨床應(yīng)用：本類藥物用于治療各種衣原體感染、立克次體病、回歸熱等。金霉素、四環(huán)素、土霉素、美滿霉素。易引起二重感染、骨、牙。氯霉素類以原形經(jīng)尿液排出對GG臨床：細菌性腦膜炎和腦膿腫、傷寒、厭氧菌感染（腹腔感染、盆腔感染）等。不良反應(yīng)：

20、二重感染、灰嬰綜合征等代表藥：甲吩霉素大環(huán)內(nèi)酯類：本類藥物經(jīng)肝臟代謝從膽汁排出。少量從尿中排出。主要對需氧G菌如葡萄球菌臨床作為青霉的替代品?；撔枣溓蚓?、肺炎球菌等所致的呼吸道感染。鏈球菌引起的猩紅熱。蜂窩熾炎。白喉等代表藥：紅霉素、阿奇、交沙、喹諾酮類：各種藥的排泄差別大：氟羅沙星、氧氟沙星主要經(jīng)腎排泄，環(huán)丙沙星經(jīng)腎與肝排泄。對需氧G桿菌（大腸桿菌、克雷伯菌）具有強大抗菌作用。臨床應(yīng)用：泌尿生殖感染包括單純及復(fù)雜的尿路感染淋病、前列腺炎等G桿菌所致的肺炎、支氣管炎細菌性痢疾及傷寒其他皮膚及軟組織感染。 其他類：林可霉素 類： G多肽類：G多粘菌素：硝基呋喃類：呋喃妥因、痢特靈GG硝基咪唑類

21、：甲硝唑。 GG厭氧菌?；前奉悾篏：溶血性鏈球菌、肺炎球菌G 腦膜炎球菌淋球菌其次是大腸桿菌、痢疾桿菌臨床：用泌尿及腸道?？拐婢帲簝尚悦顾?，幾乎對所有深部真菌均有抗菌活性肝、腎毒性大，靜滴可引起寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心、貧血、低鉀、心律失常等最近新藥：兩性霉素脂質(zhì)復(fù)合體、兩性霉素膠質(zhì)分散體、兩性霉素脂肪質(zhì)體據(jù)報道用于治療曲菌病、隱球菌、念球菌已獲良好效果，腎毒性低關(guān)于抗菌藥物分級管理分級原則1. 非限制使用：臨床證明安全、有效，耐藥性小，價格相對較低的抗菌藥物。2. 限制使用：在療效、安全性、耐藥性、藥品價格等某方面存在局限性。3特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過

22、快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴重后果的抗菌藥物；新上市藥物；療效或安全性資料少，或不優(yōu)于現(xiàn)用藥；價格昂貴。關(guān)于抗菌藥物分級管理分級管理辦法一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴控制。關(guān)于抗菌藥物分級管理分級管理辦法臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；應(yīng)用限制使用抗菌藥物時，由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴格用藥指征或依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方經(jīng)高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。非限制使用限制使用特殊使用青霉素注射劑 阿莫西林/舒巴坦注射劑哌拉西林/他唑巴坦注射劑 *氯唑西林注射劑 阿莫西林/克拉維酸鉀口服常釋劑型阿莫西林口服常釋劑型阿莫西林/克拉維酸鉀注射劑氨芐西林/舒巴坦注射劑哌拉西林注射劑 美洛西林注射劑 口服、注射用抗菌藥物的臨床應(yīng)用分級管理目錄 青霉素類頭孢菌素類非限制使用限制使用特殊使用頭孢唑林注射劑頭孢美唑注射劑頭孢地尼口服