視神經(jīng)脊髓炎及譜系病

1、視神經(jīng)脊髓炎 繼發(fā)性原發(fā)性或特發(fā)性炎性脫髓鞘病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病髓鞘形成障礙型髓鞘破壞型中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病的分類adrenoleukodystrophycentral pontine myelinolysisAdrenomyeloneuropathy.lexanderdiseaseDelayed encephalopathy CO poisoningMSNMOBalo disease特發(fā)性炎性脫髓鞘的定義： 由自身特異性免疫反應(yīng)介導(dǎo)的腦和/或脊髓的髓鞘破壞、脫失而引起的一類疾病。病理特點：1.神經(jīng)纖維髓鞘破壞，病灶呈多發(fā)性、播散性。2.分布于CNS白質(zhì)，小血管周圍炎性細胞浸潤呈“套袖樣

2、”改變。3.神經(jīng)細胞、軸突、支持組織相對保持完整。中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病的分類中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病的分類原發(fā)性或特發(fā)性炎性脫髓鞘病MS、NMO(s)、ON、Balo disease、ADEM、CIS.視神經(jīng)脊髓炎一、定義： 是一種主要累及視神經(jīng)和脊髓的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）炎性脫髓鞘病。 又稱Devic病或Devic綜合癥。二、發(fā)病機制NMO主要致病機制為自身反應(yīng)性抗AQP4抗體引起的補體激活系統(tǒng)，導(dǎo)致炎性脫髓鞘病變、壞死及血管透明樣變性。AQP4主要分布在視神經(jīng)、脊髓和下丘腦，在與毛細血管、軟腦膜直接接觸的星形膠質(zhì)細胞及其終足上表達最豐富，尤其在軟膜下、室膜下及下丘腦區(qū)域分布廣泛 。水

3、通道4（AQP4)CNS主要水通道蛋白，主要在血腦屏障和腦-腦脊液屏障上的星形膠質(zhì)細胞終足表達，主要調(diào)節(jié)水平衡NMO可能發(fā)病機制J.-i. Kira / Pathophysiology (2010) 1.發(fā)病年齡：2141歲最多，男女均可發(fā)病。NMO發(fā)病前也可有病毒感染的癥狀，如頭痛、發(fā)熱、肌痛、呼吸系統(tǒng)或胃腸道癥狀。2.急性橫貫性或播散性脊髓炎以及雙側(cè)同時或相繼發(fā)生的視神經(jīng)炎是本病特征性表現(xiàn)。三、臨床表現(xiàn)2.1脊髓癥狀：可為脊髓完全橫斷的表現(xiàn)，從數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)的運動、感覺和括約肌功能嚴(yán)重受損，可表現(xiàn)為Brown-Sequard綜合征。Lhermitte征、發(fā)作性痛性肌痙攣、根性疼痛在有復(fù)發(fā)者

4、中相對常見。2.2視神經(jīng)炎：可為單側(cè)或雙側(cè)受累。多為使命使命首發(fā)癥狀。約40%的患眼幾近失明。三、臨床表現(xiàn)3.其他 NMO很少有視神經(jīng)脊髓以外癥狀，如果出現(xiàn)，癥狀也較輕微，或者只是主觀感受，一般發(fā)生較晚，如眩暈、面部麻木、眼震、頭痛等。極少數(shù)NMO病例有眼外肌麻痹、EP、共濟失調(diào)、構(gòu)音障礙、腦病、自主神經(jīng)功能紊亂以及周圍神經(jīng)病。二、臨床表現(xiàn)1.血液檢查（1）血常規(guī) 急性發(fā)作時白細胞可增高，以多形核白細胞為主。（2）血沉 急性發(fā)作期可加快。（3）免疫學(xué)指標(biāo) 急性發(fā)作時，外周血Th/TS比值升高，總補體水平升高，免疫球蛋白升高。隨病情緩解而趨下降。 AQP-4陽性率高。寡克隆區(qū)帶陽性率低。三、輔助

5、檢查三、輔助檢查（4）血清其他自身免疫抗體增高，研究表明，NMO患者血清ANAs陽性率為44.4%（36/81），其中ANA、抗dsDNA、抗著絲?？贵w（ACA）、抗SSA抗體、抗SSB抗體的陽性率分別為35.8%（29/81）、6.2%（5/81）、1.2%（1/81）、24.7%（20/81）、8.6%（7/81），MS組僅1例ANAs陽性（1/49）。2腦脊液檢查 腦脊液壓力與外觀一般正常。 多不超過100106/L，以中性粒細胞為主。 蛋白質(zhì)含量正?；蜉p度增高，大多在1g/L以下；糖含量正?；蚱?。 脊髓腫脹明顯或伴發(fā)蛛網(wǎng)膜炎時，可能出現(xiàn)髓腔不完全梗阻，蛋白含量可明顯升高。三、輔助檢查

6、3.電生理：VEP、SEP、BAEP 視覺誘發(fā)電位P100潛伏期顯著延長，有的波幅降低或引不出波形。在少數(shù)無視力障礙患者中也可見P100延長。4.影像學(xué)： 三、輔助檢查（1）視神經(jīng)改變受累視神經(jīng)表現(xiàn)為腫脹增粗，視神經(jīng)鞘膜呈長T1 、長T2 信號。病理證明由于視神經(jīng)炎癥反應(yīng)，引起局部腦脊液循環(huán)受阻，從而導(dǎo)致T2加權(quán)像呈“軌道樣”高信號。在部分無視力減退的患者中，依然存在著相似的表現(xiàn)。隨著病程的延長，部分患者視神經(jīng)可見到點狀高信號改變。增強掃描可見受累視神經(jīng)有小條狀強化表現(xiàn)。（2）脊髓改變脊髓的特征性表現(xiàn)為長節(jié)段炎性脫髓鞘病灶，連續(xù)長度一般3個椎體節(jié)段，軸位像上病灶多位于脊髓中央，累及大部分灰質(zhì)和

7、部分白質(zhì)。病灶主要見于頸段、胸段，急性期病灶處脊髓腫脹，嚴(yán)重者可見空洞樣改變，增強掃描后病灶可強化。頸段病灶可向上延伸至延髓下部，恢復(fù)期病變處脊髓可萎縮。NMO（3）顱內(nèi)改變超過半數(shù)患者最初腦MRI檢查正常，但在以后MRI復(fù)查中可發(fā)現(xiàn)異常非特異性病灶，這些病灶多數(shù)較小和非特異性，不符合MS的影像診斷標(biāo)準(zhǔn)，少數(shù)在皮質(zhì)下區(qū)，一些病灶位于下丘腦、丘腦、三腦室、四腦室周圍、大腦腳等。四、診斷NMO的診斷建議采用NMO的診斷建議采用2006年修訂的NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)，視神經(jīng)脊髓炎診斷和治療中國專家共識2011：(1)必要條件:視神經(jīng)炎; 急性脊髓炎。(2)支持條件: 脊髓MRI異常病灶3個椎體節(jié)段;頭顱MR

8、I不符合MS診斷標(biāo)準(zhǔn); 血清NMO-IgG陽性。具備必要全部條件和支持條件中的2條，即可診斷NMO。1.主要應(yīng)與MS鑒別：主要根據(jù)兩者不同的臨床表現(xiàn)、影像改變、血清NMO-IgG以及相應(yīng)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進行鑒別。五、鑒別診斷視神經(jīng)脊髓炎NMO多發(fā)性硬化MS年齡性別（女：男）任何年齡，壯年多發(fā)可高達（5-10）：1兒童和50歲以上少見，青年多見2：1發(fā)病嚴(yán)重程度中至重度輕至中度發(fā)病遺留障礙可致盲或嚴(yán)重視力障礙、截癱無或輕度臨床病程85為復(fù)發(fā)型，較少發(fā)展為繼發(fā)進展型，少數(shù)為單時相型85為復(fù)發(fā)緩解型，最后大多發(fā)展成繼發(fā)進展型，15為原發(fā)進展型腦脊液細胞白細胞5/ mm3, 35%CSF白細胞50/ m

9、m3, 中性粒細胞較常見，甚至可見嗜酸細胞多數(shù)正常，最高白細胞3個椎體節(jié)段，軸位像多位于脊髓中央脊髓病灶 2個椎體節(jié)段，多偏心分布于白質(zhì)腦MRINMO-IgG無，或呈點片狀位于皮質(zhì)下、下丘腦、丘腦導(dǎo)水管周圍大多陽性側(cè)腦室旁白質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、小腦及腦干大多陰性NMO脊髓MRI特點MRINMOMS病變長度3個椎體2個椎體橫斷面上中央灰質(zhì)后和側(cè)索白質(zhì)脊髓腫脹急性期無脊髓萎縮慢性期罕見T1信號低正常MS五、鑒別診斷2. 首次發(fā)病的視神經(jīng)炎或急性脊髓炎應(yīng)與臨床孤立綜合征（CIS）鑒別，根據(jù)發(fā)病年齡、男女比例、視神經(jīng)病灶長度及是否增粗、脊髓病灶長度、嚴(yán)重程度及預(yù)后、腦脊液白細胞及多核細胞、寡克隆區(qū)帶、Ig

10、G指數(shù)、血清NMO-IgG陽性、復(fù)發(fā)率等不同予以鑒別。其中以脊髓長病灶和NMO-IgG，嚴(yán)重程度有重要參考意義。五、鑒別診斷3.與Leber視神經(jīng)病、橫貫性脊髓炎、亞急性壞死性脊髓病、亞急性聯(lián)合變性、脊髓硬脊膜動靜脈瘺、梅毒性視神經(jīng)脊髓病、脊髓小腦性共濟失調(diào)、遺傳性痙攣性截癱、脊髓腫瘤、脊髓血管病、熱帶痙攣性癱瘓、肝性脊髓病等相鑒別。某些結(jié)締組織病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞氏病、干燥綜合癥、系統(tǒng)性血管炎等伴發(fā)的脊髓損傷，也應(yīng)注意與NMO相鑒別。六、治療（一）復(fù)發(fā)治療： EFNS治療指南甲基強的松龍1g/d 3-5d；口服強的松逐漸減量；無效可以重復(fù)一次或血漿置換共7次/隔日； 中國視神經(jīng)脊髓炎診

11、斷和治療專家共識：甲基潑尼松龍1g，靜滴1/日3天，500mg靜滴1/日3天， 240mg靜滴1/日3天，120mg靜滴1/日3天，60mg口服3天，30mg口服1/日3天，15mg口服1/日3天，10mg口服1/日3天，5mg口服1/日3天。或甲基潑尼松龍1g靜滴1/日35天，后改強的松60mg口服1/日14天，以后漸減量至停用。激素治療中應(yīng)注意補鉀補鈣，應(yīng)用抑酸藥，預(yù)防激素引起并發(fā)癥。對甲基強的松龍沖擊療法反應(yīng)差的患者，可使用IVIG 0.4g/kg/d ,5d。六、治療血漿置換 有臨床試驗表明，用激素沖擊治療無效的NMO患者，用血漿置換治療約50仍有效，一般建議置換35次，每次血漿交換量

12、在23 L，多數(shù)置換12次后見效。激素聯(lián)合其他免疫抑制劑 在激素沖擊治療收效不佳時，尤其合并其他自身免疫疾病的患者，可選擇激素聯(lián)合其他免疫抑制劑治療方案。如聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，終止病情進展。六、治療 緩解期治療 目的為預(yù)防復(fù)發(fā)，對于急性發(fā)作后的NMO、NMO高危綜合征及血清NMO-IgG陽性者應(yīng)早期預(yù)防治療。一線藥物包括硫唑嘌呤、麥考酚酸莫酯，有條件者可使用利妥昔單抗（rituximab）；二線藥物包括環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、那他珠單抗（natalizumab，tysabri)及米托蒽醌等，其他如環(huán)孢素A、FK506、來氟米特等免疫抑制劑也可試用。六、治療對于緩解期治療NMO是否不用還值得商榷，應(yīng)權(quán)

13、衡利弊個體化治療，有部分NMO患者對糖皮質(zhì)激素有一定依賴性，有報道小劑量強的松維持治療能減少NMO復(fù)發(fā)，特別對血清其他自身免疫抗體增高的NMO更適用。也有報道定期激素沖擊，如每3月沖擊1次，能減少NMO復(fù)發(fā)，但尚無大樣本多中心隨機對照試驗結(jié)果。 間斷靜脈注射大劑量免疫球蛋白 間斷靜脈滴注大劑量免疫球蛋白是否能預(yù)防NMO復(fù)發(fā)，僅有小樣本報道有效，尚缺乏大樣本隨機對照研究。開始免疫抑制劑治療適應(yīng)癥AQP4抗體急性發(fā)作嚴(yán)重/恢復(fù)免疫抑制治療復(fù)發(fā)性單側(cè)視神經(jīng)炎/雙側(cè)視神經(jīng)炎+嚴(yán)重/不好是+不嚴(yán)重/好是/不-嚴(yán)重/不好是/不-不嚴(yán)重/好不長脊髓節(jié)段脊髓炎+嚴(yán)重/不好是+不嚴(yán)重/好是/不-嚴(yán)重/不好是/不

14、-不嚴(yán)重/好不六、治療（三）對癥治療：1. 痛性痙攣 可應(yīng)用卡馬西平、加巴噴汀、巴氯芬等藥物。對比較劇烈的三叉神經(jīng)痛、神經(jīng)痛，還可應(yīng)用普瑞巴林。2. 慢性疼痛、感覺異常等 可用阿米替林、SNRI、NaSSA、普瑞巴林等藥物。3. 抑郁焦慮 可應(yīng)用SSRI、SNRI、NaSSA類藥物以及心理輔導(dǎo)治療。4. 乏力、疲勞 可用莫達非尼（modafinil）、金剛烷胺。5. 震顫 可應(yīng)用鹽酸苯海索、鹽酸阿羅洛爾等藥物。6. 膀胱直腸功能障礙 尿失禁可選用丙咪嗪、奧昔布寧、哌唑嗪等；尿潴留應(yīng)導(dǎo)尿，便秘可用緩瀉藥，重者可灌腸。7. 性功能障礙 可應(yīng)用改善性功能藥物等。8. 認知障礙 可應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑等

15、。9.行走困難 可用中樞性鉀通道拮抗劑Dalfampridine (Ampyra?)。10. 下肢痙攣性肌張力增高 可用巴氯芬口服，重者可椎管內(nèi)給藥，也可用肉毒毒素A。11肢體功能訓(xùn)練 在應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)醇激素時，不應(yīng)過多活動，以免加重骨質(zhì)疏松及股骨頭負重。當(dāng)減量到小劑量口服時，可鼓勵活動，進行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練。七、預(yù)后比MS嚴(yán)重；發(fā)病5年內(nèi)，50%復(fù)發(fā)患者不能獨自行走，32%死于呼吸衰竭；單相NMO患者5年生存率90%，復(fù)發(fā)NMO為68%；預(yù)后不良因素：存在其他自身免疫疾病、發(fā)病前2年高復(fù)發(fā)率、首次發(fā)作后運動功能恢復(fù)差者；新概念：NMO譜系病 視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（neuromyelitis

16、optica spectrum disorders，NMOSDs） 系指NMO及相關(guān)疾病，多數(shù)患者血清NMO-IgG陽性，但臨床表現(xiàn)不同。NMO譜系病1經(jīng)典Devics NMO 為單時相病程的急性視神經(jīng)炎和脊髓炎，雙側(cè)視神經(jīng)炎和脊髓炎同時或相近發(fā)生，病變限于視神經(jīng)和脊髓。這種單時相NMO在西方有一些報道，在亞洲很少見，中國NMO病例基本為復(fù)發(fā)型。2復(fù)發(fā)型NMO 在亞洲較常見，反復(fù)發(fā)作的單側(cè)或雙側(cè)視神經(jīng)炎和脊髓炎，與單時相NMO相比，復(fù)發(fā)型NMO女性更常見，女男比例可高達10:1，發(fā)病年齡較MS偏大，可伴有其他自身免疫疾病或自身免疫抗體陽性，預(yù)后差。復(fù)發(fā)型NMO可有腦干的輕微體征，如眼震、復(fù)視、惡心、構(gòu)音障礙和吞咽困難。在亞洲患者中，部分NMO型MS屬此型，對于脫髓鞘病變始終僅累及視神經(jīng)和脊髓，脊髓病灶長于3個椎體節(jié)段，且血清NMO-IgG 陽性患者應(yīng)考慮復(fù)發(fā)型NMO,若病變累及視神經(jīng)和脊髓，腦內(nèi)又有多發(fā)脫髓鞘病變符合MS改變，應(yīng)診斷MS。NMO譜系病3復(fù)發(fā)型NMO伴有不典型腦內(nèi)病灶，首次發(fā)病時NMO腦MRI多正常，但在以后病程中MRI可顯示腦內(nèi)非特異性、非典型性病灶， 這些病灶一般不強化，且以三腦室-導(dǎo)水管-中央管周圍型最常見。 如下丘腦、丘腦、三腦室、四腦室周圍等。多數(shù)患者血清NMO-IgG陽性。4復(fù)發(fā)型視神經(jīng)炎或復(fù)發(fā)型急性脊髓炎（NMO高危綜合征，hi