護(hù)理文書書寫規(guī)范2課件

1、護(hù)理文件書寫 2015-4綿陽中心醫(yī)院兒科 李小玉為什么要書寫護(hù)理文書？護(hù)理文書是什么？護(hù)理文書有哪些？護(hù)理文書書寫要求總結(jié)-護(hù)理文書的重要性目錄現(xiàn)狀 近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護(hù)理記錄做為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù)。與醫(yī)生的病程記錄不同的是:護(hù)理記錄是法律允許申請人復(fù)印的，是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例明確了護(hù)理記錄為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護(hù)士會因?yàn)橛涗浬系牟铄e或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。現(xiàn)狀案例患者死亡醫(yī)患糾紛：患方控訴氧飽和度不好，搶救措施不及

2、時(shí)，掉監(jiān)控，封存病歷存在問題，監(jiān)控顯示1:00過、4：00過醫(yī)護(hù)到病房方向，3:00護(hù)理記錄脈搏、呼吸數(shù)據(jù)。護(hù)理文書是護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。是護(hù)理人員科學(xué)的思維方式和業(yè)務(wù)水平的具體體現(xiàn)。是病歷的重要組成部分?；靖拍铙w溫單醫(yī)囑單手術(shù)清點(diǎn)記錄單病重（病危）患者護(hù)理記錄單 護(hù)理文書有哪些？觀察到的情況，測量到的情況，病人反映的情況，其他重要檢測數(shù)據(jù)（客觀病情）。為病人做了些什么（護(hù)理措施）做了以后病人又怎么樣了（效果評價(jià)）。護(hù)理文書書寫什么？ 及時(shí) 準(zhǔn)確 客觀 真實(shí) 規(guī)范書寫的基本要求（一）1、客觀：就是病人所患疾病實(shí)實(shí)在在反映出來的內(nèi)容。2、真實(shí)：是把對病人的觀察、護(hù)

3、理措施，用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述，真實(shí)記錄。3、準(zhǔn)確：指記錄的時(shí)間，內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)無誤，尤其病人的主訴。4、及時(shí)：護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時(shí)效性。5、規(guī)范：眉欄，頁碼須首先填寫，各種記錄、護(hù)理表格逐項(xiàng)填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項(xiàng)記錄后簽全名。 體溫單一頁設(shè)計(jì)為7天，頁碼即為住院周數(shù)。體溫單 手術(shù)日期用阿拉伯?dāng)?shù)字，自手術(shù)次日開始計(jì)算，連續(xù)寫14天，若在14天內(nèi)，進(jìn)行了第二次手術(shù)或第三次手術(shù)，則以分?jǐn)?shù)形式表示：123 41/ 52/ 63/ 74/ 85/ 91/ 6/102/ 7/113/ 8/124/ 9/135/10/14第一次手術(shù)次日為第1天第二次

4、手術(shù)次日為第1天第一次手術(shù)天數(shù)第三次手術(shù)次日為第1天第二次手術(shù)天數(shù)第一次手術(shù)天數(shù)以此類推以此類推以此類推32514體溫測量次數(shù)一般病人bid：10、14點(diǎn)；新入院tid： 10、14、18點(diǎn)X3天手術(shù)病人術(shù)前1天，術(shù)后2天，危重病人qid： 10、14、18、22點(diǎn)39以上者q4h： 2、6、10、14、18、22點(diǎn)，正常后連續(xù)測量3天37.5 以上者qid： 10、14、18、22，正常后連續(xù)測量3天（三）體溫、脈搏、呼吸繪制口溫用藍(lán)色“”表示腋溫用藍(lán)色“”表示肛溫用藍(lán)色“”表示體溫不升錄入35即可，相鄰溫度用藍(lán)線相連 ，每小格為0.2 高熱物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“”表示 脈搏用

5、紅色“”當(dāng)脈搏與體溫重疊“ ”心率用紅色“”用人工心臟起搏器者用“H”相鄰的兩次符號之間用紅直線相連 脈搏短絀時(shí)脈搏和心率都要分別錄入脈搏呼吸的填寫每日呼吸記錄超過兩次，用呼吸機(jī)患者用 “R”（四）特殊項(xiàng)目欄血壓入量出量大便體重身高空格欄記錄24小時(shí)出、入總量，填入前一日欄目內(nèi)，不足24小時(shí)者按實(shí)際時(shí)數(shù)記錄。記錄方式： 2500ml/18h 出入量記錄患者前24小時(shí)的大便次數(shù)，無大便“0”灌腸“E”灌腸后大便一次“1/E”灌腸兩次后大便三次“3/2E”灌腸前自解大便一次，灌腸后大便兩次“1 2/E”大便失禁“”，人工肛門“” 大便次數(shù)小便量填寫單位：ml不足24小時(shí)的： 1000ml/h記錄頻

6、次 新入院當(dāng)日測量一次，以后每周一次，余根據(jù)醫(yī)囑或病情測量。體 重特殊情況 如因各種原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“平車或臥床”計(jì)量單位為公斤（）！新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高記錄單位為厘米（cm）余根據(jù)醫(yī)囑或?qū)？埔?。?高藥物過敏在出入量明細(xì)的“其他”欄填寫。如：頭孢噻肟()主要記錄管道的出量。如：胃液:250ml 腹引200ml兩種以上引流液格式：胃液+腹引100ml？空格欄 醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。是醫(yī)生根據(jù)患者病情需要，為達(dá)到診治目的而擬定的書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。概念醫(yī)囑單 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。也是

7、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。 醫(yī)囑單長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑長期醫(yī)囑楣欄姓名性別年齡科別床號住院病歷號（或病案號）內(nèi)容醫(yī)囑開始時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼注意護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。有效時(shí)間在24h以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。長期醫(yī)囑的內(nèi)容疾病護(hù)理常規(guī)護(hù)理級別飲食病重或病危各種特殊體位特殊處理：如出入量、霧化吸入常用口服藥注射用藥靜脈用藥長期備用醫(yī)囑 長期備用醫(yī)囑：（p.r.n）有效時(shí)間在24h以上，必要時(shí)用，兩次執(zhí)行間有時(shí)間限制。如：吸氧1升 p.r.n臨時(shí)醫(yī)囑 姓名、性別、年齡、科別、床號、 住院病歷號（或病案號）楣欄內(nèi)容

8、下達(dá)醫(yī)囑的時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名、頁碼。注意 臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時(shí)處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查和治療、處置等。有效時(shí)間在24h以內(nèi),應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次。臨時(shí)醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄臨時(shí)輸液單者在醫(yī)囑單上簽字加藥者在輸液單上簽名和時(shí)間，輸液單保留被查。臨時(shí)備用醫(yī)囑（s.o.s） 不需要時(shí)，暫不處理；若12h未用則在該醫(yī)囑上寫“未用”。執(zhí)行后的按臨時(shí)醫(yī)囑處理。 醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術(shù)過程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)生即刻補(bǔ)記在醫(yī)囑單上（不得超過6小時(shí)），由執(zhí)行護(hù)士核對并簽全名。先急后緩。執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽全名。醫(yī)囑處理原則皮試結(jié)

9、果記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上，陽性用紅“+”表示。st即刻醫(yī)囑執(zhí)行。 (如：強(qiáng)痛定100mg im st)對有疑問的醫(yī)囑,必須核對后方可執(zhí)行。凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班,并在交班記錄上注明。醫(yī)囑處理注意事項(xiàng)醫(yī)囑常見問題1執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間未具體到分鐘2執(zhí)行無效醫(yī)囑3執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范4醫(yī)囑執(zhí)行不到位，但未處理 概念： 護(hù)理記錄是指在患者入院至出院期間，護(hù)士按照護(hù)理程序及遵照醫(yī)囑，對病人實(shí)施整體護(hù)理過程的客觀、真實(shí)、動態(tài)的記錄。適用于危重、病情發(fā)生變化、需監(jiān)護(hù)的患者 護(hù)理記錄護(hù)理記錄的思維模式以整體護(hù)理為思維模式體現(xiàn)護(hù)理程序的應(yīng)用按PIO思路書寫： PProblem（問題） Iintervention（措

10、施） Ooutcome（結(jié)果)護(hù)士執(zhí)業(yè)和護(hù)理記錄要符合法律法規(guī)要有證據(jù)意識，護(hù)理記錄是重要的書證患者的客觀病情包括：1、患者主訴2、護(hù)士觀察和測量到的患者身心整體情況3、患者及家屬的要求4、其他重要檢測數(shù)據(jù)等。護(hù)理記錄護(hù)理措施：是指護(hù)士根據(jù)病情變化及醫(yī)囑對患者實(shí)施的治療、基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理、健康宣教的有關(guān)注意事項(xiàng)及安全措施等內(nèi)容。護(hù)理記錄效果評價(jià):采取處理措施和執(zhí)行醫(yī)囑后患者的身心整體反應(yīng)及效果，包括患者的主觀表述和護(hù)士觀察到的客觀變化 。護(hù)理記錄護(hù)理記錄書寫要求123 使用描述性語言。及時(shí)與主管醫(yī)師溝通。 白班2小時(shí)記錄一次，夜間4小時(shí)記錄一次。病情穩(wěn)定每班一次。楣欄姓名性別年齡科別床號住院

11、號（病案號）診斷入院日期頁碼填寫內(nèi)容記錄日期和時(shí)間患者生命體征意識狀態(tài)血氧飽和度吸氧及流量皮膚情況管路護(hù)理情況出入量各種儀器監(jiān)測指標(biāo)病情變化護(hù)理措施主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果護(hù)士簽名頁碼吸氧 單位：升/分（L/min） 記錄吸氧方式：鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等 注：直接在相應(yīng)的欄內(nèi)填入數(shù)，不需要填寫單位。面罩吸氧準(zhǔn)確記錄出入量（1）入量： 單位：毫升（ml） 包括：每餐所進(jìn)食物、飲水量（包括口服及鼻飼管腸管輸注的營養(yǎng)液等）、經(jīng)靜脈輸注的各種藥物液等。（2）出量： 單位：毫升（ml） 包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。 注意：除記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。（3）注意： 實(shí)時(shí)錄入出入量

12、，系統(tǒng)自動總結(jié)并導(dǎo)入體溫表 凌晨入院病人出入量需手動總結(jié)，結(jié)束時(shí)間為7:00過，并于次日進(jìn)行24小時(shí)以上總結(jié)。 意識清醒、嗜睡、意識模糊、譫妄狀態(tài)、昏睡、淺昏迷、深昏迷。脈搏如有脈搏短絀應(yīng)同時(shí)記錄脈搏/心率吸氧要記錄吸氧方式如鼻導(dǎo)管、面罩等皮膚情況出現(xiàn)的異常情況，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。管路護(hù)理如引流管、導(dǎo)尿管、靜脈置管等死亡護(hù)理記錄是指對死亡患者進(jìn)行護(hù)理、配合搶救過程的記錄。護(hù)士應(yīng)及時(shí)書寫危重患者護(hù)理記錄，動態(tài)反映患者病情演變的過程，如實(shí)記錄配合搶救情況及死亡時(shí)間等。(1)時(shí)間、內(nèi)容不統(tǒng)一（與手術(shù)、麻醉、岀室）(2)醫(yī)師、護(hù)士記錄不統(tǒng)一。(3)出入量不準(zhǔn)確或計(jì)算有誤。(4)病情記錄針對

13、性不強(qiáng)，不能反映病情變化。(5)采取護(hù)理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。(病房常見：疼痛、便秘等處理后無效果觀察)護(hù)理記錄的幾個相關(guān)問題手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中輸血、所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。楣欄姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況（血型、血液成分名稱、輸血量等）清點(diǎn)內(nèi)容包括術(shù)中所用的各種器械，敷料名稱和數(shù)量、清點(diǎn)核對情況；器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。填寫完整、清晰、不涂改、不漏項(xiàng)；物品的清點(diǎn)要求與記錄：1、手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫，確認(rèn)手術(shù)所用無菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可使用，同時(shí)將包外標(biāo)識留存，粘貼或記錄于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。體內(nèi)植入物的條形碼標(biāo)識，也粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面；要求4、清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符時(shí)，護(hù)士應(yīng)該及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找。6、記錄單中物品的空白項(xiàng)應(yīng)由右上至左下劃一斜線；7、清點(diǎn)數(shù)目必須用數(shù)字清晰填寫，不得用打“”，不得采用刮、粘、涂等方法