缺血性腦卒中預防中分層策略課件

1、湖南省瀏陽市集里醫(yī)院缺血性卒中預防的分層策略瀏陽市集里醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 齊浩波腦卒中的預防策略瀏陽市集里醫(yī)院分層管理的意義 在缺血性腦卒中的預防中，科學使用分層管理的概念非常重要，只有在充分循證的基礎(chǔ)上對患者進行全面的個體化評估，將腦卒中危險因素進行分層，評估患者存在的腦卒中相關(guān)風險及其嚴重程度，才能對下一步的預防治療做出正確、恰當?shù)臎Q策。卒中危險分層是合理使用預防干預手段的基礎(chǔ)， 決定了干預治療的閾值；不同程度的卒中發(fā)生風險，決定了干預手段和強度的不同。 瀏陽市集里醫(yī)院低危中危高危極高危評價風險缺血性腦卒中二級預防的基石瀏陽市集里醫(yī)院缺血性卒中預防中的分層處理缺血性卒中預防中的分層處理第七步:

2、CHD 風險Framingham 危險評分：男性第一步: 年齡YearsPoints20-34-935-39-440-44045-49350-54655-59860-641065-691170-741275-7913第二步: 總膽固醇TC Points atPoints atPoints atPoints atPoints at(mg/dL) Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69Age 70-79 16000000160-19943210200-23975310240-27996421280118531HDL-C(mg/dL) Points60-150-59

3、040-491402第三步: HDL-CSystolic BPPointsPoints(mm Hg)if Untreatedif Treated 12000120-12901130-13912140-1591216023第四步: 收縮壓第五步: 吸煙Points atPoints atPoints atPoints atPoints at Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69Age 70-79 Nonsmoker00000Smoker85311年齡總膽固醇HDL-C說縮壓吸煙總分第六步: 評分總分10年風險分值10年風險01%118%01%1210%11%1

4、312%21%1416%31%1520%41%1625%52%1730%62%73%84%95%106% 2001, Professional Postgraduate Services瀏陽市集里醫(yī)院第七步: CHD 風險Framingham 危險評分：女性第一步: 年齡第二步: 總膽固醇第三步: HDL-C第四步: 收縮壓第五步: 吸煙第六步: 評分 2001, Professional Postgraduate Services瀏陽市集里醫(yī)院歲分值20-34-735-39-340-44045-49350-54655-59860-641065-691270-741475-7916收縮壓Poi

5、ntsPoints(mm Hg)if Untreatedif Treated 12000120-12913130-13924140-1593516046年齡總膽固醇HDL-C說縮壓吸煙總分TC Points atPoints atPoints atPoints atPoints at(mg/dL) Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69Age 70-79 16000000160-19943211200-23986421240-2791185322801310742總分10年風險分值10年風險91%2011%91%2114%101%2217%111%2322%1

6、21%2427%132% 25 30%142%153%164%175%186%198%HDL-C(mg/dL) Points60-150-59040-491402Points atPoints atPoints atPoints atPoints at Age 20-39Age 40-49Age 50-59Age 60-69Age 70-79 Nonsmoker00000Smoker97421房顫（Atrial Fibrillation，AF）房顫時的左心房血栓Manning WJ. N Engl J Med. 1993;328:750-755.A Left AtriumB Left Atri

7、al Appendage Clot房顫患者卒中危險分層（CHADS 2 計分） 近期心衰史 CHF高血壓病史 HP 75歲 AGE糖尿病 DM腦卒中/TIA StrokeGage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 11112 危險因素 記分CHADS 2 計分年卒中率(%) AFI : 卒中史、高 齡、高血壓和 糖尿病SPAF : 卒中史、高血壓、近期心衰、75歲以上女性+CHADS 2評分背景1994年美國房顫研究組織(AFI)通過對5個隨機隊列研究綜合分析提出了房顫風險分層，其中包括高血壓、糖尿病、年齡及既往卒中史，即CHADS2評分。2011 年美國心臟協(xié)

8、會(AHA)美國卒中協(xié)會(ASA)在缺血性卒中二級預防指南對心源性卒中患者藥物治療中推薦使用了CHADS2評分。瀏陽市集里醫(yī)院CHADS2風險分層CHADS21分 華法令AHA/ASA缺血性卒中二級預防指南推薦房顫抗凝治療危險分層及治療方案陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性AF判斷卒中/血栓風險中危年齡65歲，無高危因素年齡75歲，伴高血壓、糖尿病或血管性疾病低危年齡 5.72mmol/L 220mg/dlTG 1.70mmol/L 150mg/dl HDL- C: 0.90mmol/L 3.64mmol/L 140mg/dl腦卒中相對危險度增加40%實用內(nèi)科學。1997：2207.NCEP指南的發(fā)展史A

9、TP III 更新1970sFraminghamMRFITLRC-CPPTCoronary Drug ProjectHelsinki Heart StudyCLAS (angio)血管造影試驗(FATS, POSCH, SCOR, STARS, Ornish, MARS)薈萃分析(Holme, Rossouw)4SWOSCOPSCARELIPIDAFCAPS /TexCAPSVA-HITothers19932001HPSALLHAT-LLTASCOT-LLAPROSPERPROVE IT19882004NCEP ATPII, JAMA. 1993;269:3015-3023NCEP ATPII

10、I, JAMA. 2001;285:2486-2497NCEP ATPIII, Circulation. 2004;110: 227-239美國國家膽固醇教育計劃成人治療組第三次報告（NCEP ATPIII）危險因素：吸煙高血壓（BP140/90mmHg或正在使用抗高血壓藥物）低HDL-C（40mg/dL)早發(fā)冠心病家族史（男性首發(fā)55歲，女性20% 2個以上危險因素 10%-20%0-1個危險因素 10%NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497ATPIII.5：危險等級LDL-C的目標值考慮藥物治療的LDL-C水平低危病人：0-1個危險因素160mg/dL1

11、90mg/dL（160-189mg/dL：考慮用藥） 中危病人: 2個及以上危險因素（10年危險性10 %）130mg/dL160mg/dL中危病人：2個及以上危險因素（10年危險性10-20%）130mg/dL可選擇目標20 %）100mg/dL可選擇目標70mg/dL100mg/dL （100mg/dL：考慮用藥）極高危病人*可選擇目標100mg/dLATPIII .5中極高危含義 心血管疾病+ 【1】多重危險因素（特別是糖尿病）； 【2】嚴重和未得到很好控制的危險因素，特別是長期吸煙）【3】代謝綜合征的多重危險因素（特別是高甘油三酯 200mg/dL，伴有HDL-C 40mg/dL)【4

12、】急性冠脈綜合征病人中國血脂異常防治指南的危險分層危險等級TLC開始(mg)藥物治療開始(mg)治療目標值(mg)低危:（10年危險性240LDL-C160TC280LDL-C190TC240LDL-C200LDL-C130TC 240LDL-C 160TC200LDL-C 160LDL-C 100TC 160LDL-C 100TC160LDL-C160LDL-C100TC 160LDL-C 100TC120LDL-C 4% 每年）中危（2-4% 每年）低危（ 2% 每年）僅改變生活方式的臨界線2%4%危險 (每年% ）有癥狀患者（“二級”預防）哪種抗血小板治療？危險因素無癥狀患者（“一級”預

13、防）處方（昂貴）藥物的臨界線中危（2-4% 每年）2%4%危險 (每年% ）有癥狀患者（“二級”預防）阿司匹林 卒中、MI、PAD（ATT, 2002）無癥狀高危（ATT, 2002）哪種抗血小板治療？危險因素無癥狀患者（“一級”預防）處方（昂貴）藥物的臨界線中危（2-4% 每年）2%4%動脈硬化血栓形成的危險 （每年% ）有癥狀患者（“二級”預防）阿司匹林 卒中、MI、PAD（ATT, 2002）無癥狀高危（ATT, 2002）氯吡格雷卒中、MI、PAD（CAPRIE，1998）氯吡格雷 + 阿司匹林 ACS、支架（CURE, CLARITY, COMMIT）缺血性卒中抗血小板治療缺血性卒中

14、預防中的分層處理 腦卒中一級預防高血壓的治療流程血壓未達標 (140/90 mmHg) (160 或舒張壓 100 mmHg:多數(shù)需要兩藥聯(lián)合 (通常噻嗪類利尿劑和ACEI, or ARB, or BB, or CCB)第一步 收縮壓 140159 或舒張壓 9099 mmHg：多數(shù)可選擇噻嗪類利尿劑. 還可考慮ACEI, ARB, BB, CCB,或者聯(lián)合用藥 無強適應癥血壓未達標 調(diào)整劑量或者加用其他的藥物直到血壓達標或考慮住院治療。瀏陽市集里醫(yī)院卒中二級預防中降壓藥物分層選擇缺血性卒中伴高血壓發(fā)病一周內(nèi)發(fā)病一周以上明確動脈粥樣硬化證據(jù)其他嚴重腦供血動脈狹窄輕中度腦供血動脈狹窄低灌注事件非

15、低灌注事件不用降壓藥試驗性降壓CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB第一分層第二分層急性缺血性腦卒中伴高血壓用藥注意事項急性腦卒中患者一般不給予降壓處理，但下列情況應給予降壓治療：、患者血壓收縮壓200mmhg。、使用溶栓治療的患者。、合并有心肌缺血、心力衰竭、主動脈夾層、腎功能衰竭、急性肺水腫、高血壓腦病或出血轉(zhuǎn)化的患者。瀏陽市集里醫(yī)院缺血性卒中預防中的分層處理CAPRIE的研究目的在近期缺血性中風、心肌梗死或有癥狀的動脈粥樣硬化性周圍動脈疾病的患者中，評價波立維與阿司匹林在降低缺血性中風、心肌梗死或血管性死亡發(fā)生率方面的相對療效。評價波立維相對于阿司匹林的安全性

16、和耐受性情況。48CAPRIE研究： 基本信息方法： 隨機、雙盲、國際性樣本量：19185例病人隨訪：13年，前1000例強化安全性監(jiān)測研究機構(gòu)：16個國家、304個試驗點、384個中心綜合性研究機構(gòu)主要終點：MI、缺血性卒中和血管性死亡聯(lián)合終點49CAPRIE: 氯吡格雷在有缺血事件史病人的放大效果1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132939. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777. 事件率(心肌梗死、缺血性腦卒中或者血管性死亡)(n = 8,854)(n = 4,496)1

17、5.2%20.0%23.8%14.1%17.2%20.4%05%10%15%20%25%30%所有 CAPRIE病人1(n = 19,185)先前任何缺血事件病史2先前嚴重急性事件病史 (心肌梗死或腦卒中)2事件率 (%)阿司匹林氯吡格雷11*28*34* 每1000個病人每年比阿司匹林多預防的事件數(shù) 隨訪3年累積發(fā)生事件病人的比例 3年事件率50任何降脂治療他汀類治療Overall benefit: p=0.026; multivariate analysis Bhatt BL, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35(Suppl A):326卒中，心梗，血管性死亡

18、，由缺血事件或出血導致住院每年每1000個患者中較阿司匹林多預防的事件數(shù)12.2%11.9%0%2%4%6%8%10%12%14%16%年事件發(fā)生率 %15.1%14.6%2927氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷在高脂血癥患者中卓越的優(yōu)勢51CAPRIE: 氯吡格雷在糖尿病病人的放大效果1. Bhatt DL et al. Am Heart J 2000; 140: 6773. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777. 25%13.7%17.7%21.5%12.6%15.6%17.7%05%10%15%20%所有CAPRIE病人糖尿病 胰島素治療的糖

19、尿病 每年事件率 (%)阿司匹林氯吡格雷112138事件率(心肌梗死、腦卒中、血管性死亡或者住院*)*缺血事件或者出血每1000個病人每年比阿司匹林多預防的事件數(shù)52Essen Stroke Risk Score,ESRS評分瀏陽集里醫(yī)院TIA的風險評估和治療策略TIA的臨床決策TIA的臨床決策是否是TIA?TIA容易混淆的疾病不是TIA的癥狀TIA的臨床決策TIA綜合征TIA的臨床決策TIA的機制不同機制TIA的鑒別TIA的臨床決策TIA的危險因素TIA的臨床決策TIA最初的處理流程TIA的臨床決策手術(shù)治療高危TIATIA的臨床決策TIA風險評估的發(fā)展卒中預后評估工具（SPI- ，1991）

20、卒中預后評估工具 （SPI- ，2000 ）加利福尼亞評分（California Scores，2000）ABCD評分（ ABCD Scores，2005）ABCD2評分（ ABCD2 Scores，2007）ABCD評分7天TIA的風險ABCD2項目 評估標準 分數(shù)年齡 （A） 60歲 1分血壓 （B） 14090mmHg 1分臨床 （C） 一側(cè)肢體無力 2分 不伴一側(cè)無力的 1分 構(gòu)音障礙持續(xù)時間（D1） 60分鐘 2分 1059分鐘 1分糖尿病 （D2） 有 1分總分 07分ABCD2危險分層： 3天內(nèi)風險率% 低危 0-3分 1.0% 中危 4-5分 4.0% 高危 6-7分 8.1%

21、備注：近期（3天）發(fā)生TIA患者的風險評估，如果穩(wěn)定期，用ESRS評分。ABCD2比較加利福尼亞、ABCD和ABCD2評分系統(tǒng)對TIA后2d，7d，90d天發(fā)生卒中的危險概率ABCD2是最有效的評分預測系統(tǒng) Hankey CJ. The ABCD,California and unified ABCD2 risk scores predicted stroke within 2,7,90 days after TIA,EBM,2007,12:88ABCD2選取美國和英國多中心的2893例TIA患者, 隨機將其分為4個獨立組, 來比較加利福尼亞和ABCD2兩種卒中預測法的有效性。結(jié)果顯示，ABC

22、D2顯著提高對卒中危險的預測價值。 Lancet.2007 Jan 27;369(9558):283-92. LinksTIA的治療決策瀏陽集里醫(yī)院缺血性卒中的診斷層次缺血性卒中的二級預防缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素血管病變部位（心臟、大動脈、主動脈弓、頸部血管、顱內(nèi)血管）血管損傷的原因（心臟附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心內(nèi)膜炎）（血管動脈粥樣硬化中度狹窄、動脈粥樣硬化斑塊破裂、夾層動脈瘤、血管痙攣、纖維肌發(fā)育不良、動脈炎） 病例分析病史一某某某，男，34歲。發(fā)作性右側(cè)肢體無力伴言語不利10天，共發(fā)作6次，每

23、次發(fā)作持續(xù)3-5次分鐘完全緩解，持續(xù)時間及癥狀相似。發(fā)作多發(fā)生于立位或行走時。既往：1年前患腦梗死，右肢力弱，治療后1月好轉(zhuǎn)。高血壓病史1年，平時血壓140/80mmHg，最高血壓170/120mmHg，未正規(guī)服藥。否認糖尿病、脂代謝紊亂、心臟病史。個人史：否認吸煙、飲酒史。家族史：否認類似疾病家族史。檢查外院影像檢查：CT示左側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗死；頭MRI示左側(cè)大腦中動脈狹窄。神經(jīng)系統(tǒng)查體：右利手，神清，語利，皮層功能正常，未見明顯陽性體征。體格檢查：雙側(cè)橈動脈、頸動脈搏動對稱，血壓140/90mmHg（雙側(cè)），頸部未聞及血管雜音。輔助檢查TG 2.65mmol/L，CHO 5.04mmol/L, LDL 3.53mmol/L， HDL 1mmol/