急性腎功能衰竭治療新觀點(diǎn)新進(jìn)展培訓(xùn)課件

1、急性腎功能衰竭治療新觀點(diǎn)新進(jìn)展急性腎功能衰竭 ARF發(fā)生率占綜合性醫(yī)院住院患者的1%，在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）更高達(dá)30%以上。ARF死亡率49%51%。復(fù)雜性ARF（ICU中的ARF），死亡率仍高達(dá)50%80%。2急性腎功能衰竭治療新觀點(diǎn)新進(jìn)展 急性腎功能衰竭（ARF）是一個(gè)綜合征。是由各種原因使雙腎排泄功能在短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)周）迅速減退，其血肌酐平均每日增加44.2umol/L，腎小球?yàn)V過率下降至正常值的50%以下，常伴少尿或無(wú)尿，但在非少尿型者，則無(wú)少尿表現(xiàn)。并引起水、電解質(zhì)，酸鹼平衡失調(diào)及急性尿毒癥癥狀。3急性腎功能衰竭治療新觀點(diǎn)新進(jìn)展廣義的ARF也稱急性腎衰綜合征分三類：腎前性AR

2、F腎實(shí)質(zhì)性ARF腎后性ARF4急性腎功能衰竭治療新觀點(diǎn)新進(jìn)展 腎前性ARF是由于腎臟血流灌注不足引起，短時(shí)間內(nèi)腎實(shí)質(zhì)組織的結(jié)構(gòu)仍保持完整，當(dāng)腎灌注恢復(fù)后，腎功能可迅速恢復(fù)。如急性血容量不足心排血量減少周圍血管擴(kuò)張腎血管阻力增加5急性腎功能衰竭治療新觀點(diǎn)新進(jìn)展腎實(shí)質(zhì)性ARF是各種病因使腎缺血和中毒累及腎實(shí)質(zhì)引起急性腎小板壞死，占60%90%如急性腎小球腎炎及小血管炎腎血管病急性間質(zhì)性腎炎急性腎小管壞死急性溶血6急性腎功能衰竭治療新觀點(diǎn)新進(jìn)展腎后性ARF是由泌尿道的急性阻塞所致。如尿路梗阻雙側(cè)輸尿管梗阻7急性腎功能衰竭治療新觀點(diǎn)新進(jìn)展狹義ARF也稱急性腎小管壞死（acute tubule necr

3、osis, ATN）。 分二類：腎缺血腎中毒腎缺血最常見于大手術(shù)后、創(chuàng)傷、重度低血容量、敗血癥、燒傷等情況。8急性腎功能衰竭治療新觀點(diǎn)新進(jìn)展腎中毒：外源性腎毒性物質(zhì)，如：腎毒性藥物，有機(jī)溶劑、重金屬等。內(nèi)源性腎毒性物質(zhì)，如：肌紅蛋白、血紅蛋白、尿酸和鈣等。9急性腎功能衰竭治療新觀點(diǎn)新進(jìn)展急性腎功能衰竭治療新觀點(diǎn)10急性腎功能衰竭治療新觀點(diǎn)新進(jìn)展一、透析方式的選擇？傳統(tǒng)的間歇性血液透析(Intermittent Hemodialysis，IHD) 連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous Renal Replacement Theraby，CRRT)細(xì)胞和人工組織工程技術(shù) （生物人工腎）11急性

4、腎功能衰竭治療新觀點(diǎn)新進(jìn)展CRRT的優(yōu)點(diǎn)：長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)清除體內(nèi)多余的液體和毒素 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、溶質(zhì)和炎性介質(zhì)清除率高 利于營(yíng)養(yǎng)支持 12急性腎功能衰竭治療新觀點(diǎn)新進(jìn)展臨床研究結(jié)果：Horyt等報(bào)告，采用CRRT治療，腎功能恢復(fù)可高達(dá)92.3 ，而IHD僅為59.4 Mehta等關(guān)于CRRT和IHD的多中心、隨機(jī)的前瞻性研究也證實(shí)，CRRT組患者的腎功能恢復(fù)情況要明顯高于IHD組，表明CRRT的腎臟保護(hù)和修復(fù)作用明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的IHD。13急性腎功能衰竭治療新觀點(diǎn)新進(jìn)展生物人工腎：基本原理是在連續(xù)性的血液透析裝置內(nèi)安放含有融合、分化的哺乳動(dòng)物腎小管祖細(xì)胞的纖維束，形成生物人工賢，和單純血液透析相比

5、，它具有高度的組織親和性并有望解決透析的并發(fā)癥 ，這是今后血液透析治療的發(fā)展方向。14急性腎功能衰竭治療新觀點(diǎn)新進(jìn)展觀點(diǎn)：對(duì)于重癥ARF伴有高分解代謝狀態(tài)的患者，連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous Renal Replacement Theraby，CRRT)是比較理想的 15急性腎功能衰竭治療新觀點(diǎn)新進(jìn)展甘露醇是滲透性利尿劑，在擠壓傷致肌紅蛋白尿所致的ARF中的作用較明顯。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，甘露醇可以減少擠壓傷肌肉破壞和肌紅蛋白的釋放而降低ARF的發(fā)生率。甘露醇在ARF中的確切療效還不確定。17急性腎功能衰竭治療新觀點(diǎn)新進(jìn)展“腎臟劑量多巴胺” （1.5ug/min/kg）在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)性AFR

6、中的作用已肯定。Denton等的研究結(jié)果提示，小劑量多巴胺可以明顯提高試驗(yàn)動(dòng)物的GFR(腎小球?yàn)V過率)和尿鈉的排出。對(duì)臨床病人而言，小劑量多巴胺雖然可以增加尿量，但沒有預(yù)防高危人群發(fā)生ARF的作用，對(duì)于ARF病人，同樣沒有顯示出治療作用。故不應(yīng)常規(guī)使用 。 18急性腎功能衰竭治療新觀點(diǎn)新進(jìn)展鈣通道拮抗劑(Calcium Channel Blocker，CCB)可以改善造影劑和腎移植術(shù)后ARF的臨床癥狀，甚至可以使部分患者免于或減少透析次數(shù)。19急性腎功能衰竭治療新觀點(diǎn)新進(jìn)展三：營(yíng)養(yǎng)支持治療的爭(zhēng)論有學(xué)者認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)支持可能加重氮質(zhì)血癥。但隨著胃腸營(yíng)養(yǎng)和透析技術(shù)的發(fā)展，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)支持治療十分必需

7、。20急性腎功能衰竭治療新觀點(diǎn)新進(jìn)展急性腎功能衰竭治療新進(jìn)展21急性腎功能衰竭治療新觀點(diǎn)新進(jìn)展1 人工合成RGD多肽的治療人工合成的RGD多肽是一類具有精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸(ArgC-lyAsp)三肽序列(簡(jiǎn)稱RGD序列)的多肽。RGD多肽與腎小管細(xì)胞整合素受體具有高度親和性，能競(jìng)爭(zhēng)性抑制腎小管細(xì)胞之間粘附、聚集,明顯降低管腔內(nèi)壓力 ,改善缺血 ,提高腎小球?yàn)V過率 。22急性腎功能衰竭治療新觀點(diǎn)新進(jìn)展2 心納素（ANP）的應(yīng)用心納素(Atrial Natriuretic Peptide，ANP)是一種新的治療ARF的有效藥物。能調(diào)節(jié)血管緊張性、鈉及血容量的平衡，保護(hù)腎小管細(xì)胞的完整性。 心

8、鈉素治療ARF，可增加少尿型ATN(急性腎小管壞死)的非透析治療生存率。缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，病人難以接受。 23急性腎功能衰竭治療新觀點(diǎn)新進(jìn)展3 生長(zhǎng)因子的應(yīng)用在ARF動(dòng)物模型中應(yīng)用表皮生長(zhǎng)因子（EGF）能有效降低血漿肌酐和尿素氮水平，與對(duì)照組相比，腎功能提前幾天恢復(fù)正常 。轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGFn）在動(dòng)物急性腎衰模型中能提高腎臟的恢復(fù)及加速缺血損傷的腎功能恢復(fù)。24急性腎功能衰竭治療新觀點(diǎn)新進(jìn)展4 細(xì)胞治療和生物人工腎小管的應(yīng)用血液透析和濾過僅僅只能代替腎臟的濾過功能，而腎臟不僅是重要的排泄器官而且有重要的重吸收、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、代謝和內(nèi)分泌功能 。 發(fā)展細(xì)胞治療和人體組織工程以替代全部腎臟功能，能增

9、加支持觀點(diǎn)的價(jià)值。25急性腎功能衰竭治療新觀點(diǎn)新進(jìn)展細(xì)胞治療領(lǐng)域的重要進(jìn)步，是在體外從哺乳動(dòng)物組織分離培養(yǎng)出特殊細(xì)胞，這些細(xì)胞具有一系列自我更新能力和在不同條件下定向分化能力，以便建立該臟器的正常結(jié)構(gòu)和功能，而且現(xiàn)在已成功從成熟哺乳類腎臟分離和培養(yǎng)近曲小管祖細(xì)胞 。26急性腎功能衰竭治療新觀點(diǎn)新進(jìn)展人工腎小管應(yīng)用小管上皮祖細(xì)胞，純化和生長(zhǎng)的腎近曲小管祖細(xì)胞能夠進(jìn)行形態(tài)學(xué)分析，可以替代腎小管功能(包括重吸收、代謝、內(nèi)分泌功能)。27急性腎功能衰竭治療新觀點(diǎn)新進(jìn)展生物人工腎 ：由腎小管支持裝置，生物人工血液濾過器和可控性紅細(xì)胞生成素細(xì)胞治療裝置組成 ?？蓴y帶、可移植。可代替腎臟的全部功能，這種新的治療方式可顯著降低ARF病人的死亡率。28急性腎功能衰竭治療新觀點(diǎn)新進(jìn)展結(jié)語(yǔ)ARF治療的基礎(chǔ)應(yīng)該是病