倍林達(dá)病例討論

1、病例討論病例介紹59歲中年男性，公司職員。主訴：陣發(fā)性胸痛1個(gè)月 1個(gè)月前無明顯誘因下出現(xiàn)胸痛，位于胸骨左緣，程度不劇烈，伴心悸、胸悶，無黑蒙暈厥。無大汗淋漓，無呼吸困難，無惡心嘔吐，1月21日在吳中人民醫(yī)院就診ECG示正常心電圖(無胸痛時(shí))。心超示：左室松弛型下降。肌鈣蛋白正常，予以阿司匹林 0.1 QN，阿托伐他汀20mg QN，單硝酸異山梨酯 50mg qn。胸痛明顯緩解。既往史和個(gè)人史有“高血壓病”史10余年，平時(shí)服用“施慧達(dá)”，血壓控制可，否認(rèn)“慢性支氣管炎”、“糖尿病”史。生于長(zhǎng)于原籍，無煙酒嗜好史，否認(rèn)吸毒史和冶游史。入院體格檢查 T36.5P80次/分R18次/分BP140/7

2、0mmHg 頸靜脈無怒張。胸廓無畸形，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，未及震顫，HR80次/分，未及早搏，心音可，未及病理性雜音，心濁音界不擴(kuò)大。輔助檢查2013-02-22間接膽紅素7mol/L高密度膽固醇0.9mmol/L直接膽紅素6.1mol/L肌酐74mol/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶48U/L血糖6.03mmol/L谷草轉(zhuǎn)氨酶27U/L鉀3.1mmol/L超敏C-反應(yīng)蛋白0.2mg/L肌酸激酶-MB(急)18.99U/L尿酸2786.1mol/L肌酸激酶(急)179.1UY/L甘油三酯2.58mmol/L谷草轉(zhuǎn)氨酶（急）30.3U/L總膽固醇4.39mmol/L乳酸脫氫酶(急)177

3、.8U/L低密度膽固醇2.84mmol/L肌鈣蛋白T0.01ng/ML生化指標(biāo)以及心肌酶譜輔助檢查2013-02-22血常規(guī)：血紅蛋白 143g/L 血小板計(jì)數(shù)16510E9/L 白細(xì)胞（-）尿常規(guī)（-）糞便常規(guī)（-）胸片（-）心超：左室松弛性下降， EF：0.6 ，靜息狀態(tài)下心臟室壁未見活動(dòng)異常心電圖（入院時(shí)無癥狀發(fā)作）入院診斷 胸痛待查 不穩(wěn)定心絞痛？ 高血壓病 高酯血癥 低鉀血癥 藥物治療拜阿司匹林 0.1 qn波立維 75mg qd立普妥 20mg qn長(zhǎng)效異樂定 50mg qn施惠達(dá) 2.5mg qd補(bǔ)鉀冠脈造影 2013-02-25 11:13:10冠脈造影 2013-02-25

4、11:13:10PCI 2013-02-25 11:13:10出院帶藥 2013-2-28拜阿司匹林 0.1 qn替格瑞洛 90mg bid立普妥 20mg qn長(zhǎng)效異樂定 50mg qn施惠達(dá) 2.5mg qd出院后一周患者出現(xiàn)牙齦出血，呈持續(xù)性滲血，量少，但患者對(duì)于抗血小板藥物存在疑問 替格瑞洛+阿司匹林-出血？PLATO出血事件主要出血的定義TIMIRao 1988:AGUSTOGUSTO 1993:ACUREYusuf 2001:APLATOJames 2009:B主要嚴(yán)重主要 (致命性/危及生命)主要 (致命性/危及生命)致命性/危及生命(與操作、自發(fā)和外傷相關(guān))致命性致命性致命性I

5、CHICHICHICH血紅蛋白 5 g/dLN/S血紅蛋白 5 g/dL血紅蛋白 5 g/dL絕對(duì)的血細(xì)胞壓積 15% N/S輸血4 單位輸血4單位需要干預(yù)的血液動(dòng)力學(xué)異常需要強(qiáng)心劑的低血壓；需要外科手術(shù)干預(yù)需要升壓藥或手術(shù)的低血壓；伴心包填塞的心包內(nèi)出血；低血容量性休克其他主要出血其他主要出血顯著的功能喪失（如眼內(nèi)出血伴失明）顯著的功能喪失（如眼內(nèi)出血伴永久性失明）輸血2-3 單位位輸血2-3 單血紅蛋白 3-5 g/dLICH, 顱內(nèi)出血; N/S, 未標(biāo)明Rao AK, et al. J Am Coll Cardiol. 1988;11:1-11;The GUSTO Investigat

6、ors. N Engl J Med. 1993;329:673-682; Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001;345:494-502; James S, et al. Am Heart J. 2009;157:599-605.次要和輕微出血的定義TIMIRao 1988:AGUSTOGUSTO 1993:ACUREYusuf 2001:APLATOJames 2009:B次要中度次要次要可觀察的失血：臨床明顯的出血體征，并伴有血紅蛋白下降 3-5 g/dL 或血細(xì)胞壓積 降低 10% *無法觀察到的失血：血紅蛋白下降 4 g/dL 或血細(xì)胞比容降低 12%需要

7、輸血的出血，但并未導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致藥物中斷的出血需要藥物干預(yù)以止血或治療出血輕微輕度輕微輕微臨床明顯的出血體征，伴有血紅蛋白下降 3 g/dL 或血細(xì)胞壓積降低9% 不符合嚴(yán)重或中度出血標(biāo)準(zhǔn)的出血未定義不需要干預(yù)的其他出血 (如, 擦傷，牙齦出血, 注射部位滲血等) TIMI定義的次要出血與PLATO研究主要出血的血紅蛋白下降相似; Rao AK, et al. J Am Coll Cardiol.1988;11:1-11; The GUSTO Investigators. N Engl J Med.1993;329:673-682; Yusuf S, et al. N Engl J M

8、ed. 2001;345:494-502; James S, et al. Am Heart J. 2009;157:599-605.怎么辦?1.停用阿司匹林2.停用替格瑞洛3.換用替格瑞洛為氯吡格雷4.減量替格瑞洛 繼續(xù)補(bǔ)充和患者商議后選擇折中辦法： 暫時(shí)停用阿司匹林，同時(shí)將替格瑞洛減量為 45mg bid如此合理么？I 期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，替卡格雷服用劑量小于 3 0mg 時(shí)無明顯的抗血小板作用 ； 劑量在 1 0 04 0 0 m g 時(shí)，服用后 2 h開始發(fā)揮抗血小板作用 ，4 h 后抑制作用為 9 9 ，D I S P E R S E -1的期臨床試驗(yàn)，替卡格雷用藥量 1 0 0 m g 時(shí)的抗血小板作用 比氯吡格雷強(qiáng)且耐受性 良好。后來?；颊叻答?其實(shí)他一直有口腔疾病病史，牙齦在服用替格瑞洛前就有牙齦出血史，經(jīng)過口腔局部治療后出血終止問題： 1. 是因?yàn)樘娓袢鹇鍦p量后導(dǎo)致的出血迅速終止？ 2.出血事件和替格瑞洛無關(guān)，只不過是牙齦出血和服用替格瑞洛時(shí)間上的偶然重合？ 替格瑞洛對(duì)血小板的抑制作用是可逆的，停藥后 1-3d就可恢復(fù)，而且替格瑞洛的平均半衰期為8小時(shí)，故減量后血小板功能很快恢復(fù)，導(dǎo)致出血停止。 患者出血為PLATO以及TIMI定義的輕微出血，出血量較少，且其植入藥物支架，如果停用抗血小板藥物，后果