呼吸機(jī)模式課件

1、 呼吸機(jī)的模式和參數(shù)10/14/20221呼吸機(jī)的模式選擇通氣模式時(shí)應(yīng)考慮以下3個(gè)問(wèn)題為患者提供多大的呼吸功?是應(yīng)用完全通氣支持還是部分通氣支持?選擇壓力預(yù)置型通氣還是容量預(yù)置型通氣?患者與通氣機(jī)的協(xié)調(diào)性10/14/20223呼吸三要素:壓力、容(流)量和時(shí)間流速-時(shí)間曲線壓力-時(shí)間曲線壓力(P )：Pressure容量(V )：Volume流速( f )：Flow時(shí)間( t )：Time吸呼比 ( I : E ) 其中： 吸氣相( I ) = 吸氣時(shí)間(Insp.)+平臺(tái)時(shí)間(Pause) 呼氣相( E ) = 呼氣時(shí)間(Exp.) 10/14/20225四種不同的呼吸方式(1) 機(jī)器切換的

2、呼吸強(qiáng)制型呼吸:由通氣機(jī)觸發(fā)每次呼吸，隨后同期及承擔(dān)并完成全部呼吸周期中所需呼吸功(CV)輔助型呼吸:由患者觸發(fā)呼吸，但是由通氣去完成其余的呼吸工作(A/C)10/14/20226四種不同的呼吸方式(2) 患者切換的呼吸支持型呼吸:由患者觸發(fā)呼吸，但是在其余的呼吸周期中，患者和通氣機(jī)協(xié)同完成通氣工作(SIMV)自主呼吸:由患者觸發(fā)呼吸，隨后由患者完成所有的通氣工作(SPONT)10/14/20227 呼吸模式控制通氣(Controlled Ventilation,CV)輔助/控制型(A/C:Assist/Control; CMV)半自主型:同步間歇指令呼吸SIMV自主型:PSV、CPAP10/

3、14/20228容量控制(VCV):Volume Control優(yōu)點(diǎn) 醫(yī)生可控制潮氣量、呼吸頻率，以滿足病人通氣需求，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息缺點(diǎn)吸氣峰壓可能會(huì)很高(特別是氣道阻力較大時(shí)), 容易引起氣壓傷易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗、通氣不足或通氣過(guò)度，不利于呼吸肌鍛練參數(shù)設(shè)定:潮氣量、吸氣流速和波形、呼吸頻率、吸呼比（I/E）壓力：隨病人順應(yīng)性和氣道阻力變化10/14/202210應(yīng)用VCV時(shí)的監(jiān)護(hù)吸氣峰壓（PIP） 在容量切換的通氣方式中，PIP是經(jīng)常變化的，PIP將隨著肺順應(yīng)性和氣道阻力的變化而變化呼出氣潮氣量（EVT） 雖然在通氣機(jī)的控制板上已經(jīng)設(shè)定了潮氣量，但所釋放出的潮氣量并不能得到

4、完全的保證。如果EVT偏離潮氣量100ml以上，則需尋找潮氣量喪失的原因10/14/202212壓力控制(PCV) Pressure Control優(yōu)點(diǎn)可減少氣壓傷的發(fā)生率可使塌陷或過(guò)度膨脹的肺泡恢復(fù)改善氣體分布缺點(diǎn)當(dāng)病人順應(yīng)性發(fā)生變化時(shí)，潮氣量隨著改變 (如 ARDS、肺水腫病人)如吸氣時(shí)間延長(zhǎng), 病人可能需要使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑10/14/202214 壓力控制(PCV) Pressure Control 參數(shù)設(shè)定：吸氣壓力、吸氣時(shí)間、呼吸頻率、流速波形潮氣量：隨病人順應(yīng)性變化10/14/202215PCV的應(yīng)用指征可提供完全通氣支持，尤其適用于肺順應(yīng)性較差和氣道壓力較高的患者，如ARDS、

5、新生兒、嬰幼兒、補(bǔ)償漏氣、單肺通氣、氣壓傷等等使用容量切換型通氣，氧合不理想通過(guò)調(diào)節(jié)吸氣壓力而獲得理想的VT。與容量切換的通氣方式相比，PIP較低，因而減少了肺部氣壓傷的危險(xiǎn)性。 10/14/202216PCV時(shí)的監(jiān)護(hù)密切觀察EVT和每分鐘通氣量,任何影響肺順應(yīng)性和氣道阻力的因素都會(huì)導(dǎo)致EVT的變化。PCV的水平因隨肺部病變的改善而降低，否則VT的增加會(huì)使肺部過(guò)度擴(kuò)張及通氣過(guò)度監(jiān)測(cè)PIP, PIP應(yīng)等于所用的PC水平加PEEP10/14/202217PCV時(shí)的監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化,注意平均氣道壓力的變化而造成的血流動(dòng)力學(xué)改變監(jiān)測(cè)氣管切開管或插管套囊有無(wú)漏氣,如漏氣通氣機(jī)就達(dá)不到預(yù)先設(shè)定的PC

6、水平，可能造成吸氣相的持續(xù)10/14/202218 輔助/控制模式(Assist/Control,A/C）基本參數(shù)潮氣量或壓力流速和流速波形觸發(fā)靈敏度呼吸頻率吸氣時(shí)間或吸呼時(shí)比10/14/202220優(yōu)點(diǎn)可提供完全的通氣支持可控制呼吸頻率缺點(diǎn)設(shè)置值有時(shí)可能不能滿足病人的通氣需求需檢查血?dú)庵笜?biāo)等當(dāng)輔助呼吸增加時(shí)，分鐘通氣量可能會(huì)增加可引起過(guò)度通氣需設(shè)定高呼吸頻率、潮氣量和分鐘通氣量上限報(bào)警輔助/控制模式(Assist/Control,A/C）10/14/202221應(yīng)用A/C模式時(shí)的監(jiān)護(hù)吸氣峰壓（PIP） 在使用容量切換型呼吸機(jī)時(shí)，變化較大，PIP的增加與肺部順應(yīng)性的改變和氣道阻力的增加有關(guān)呼出

7、氣潮氣量(EVT)。評(píng)價(jià)患者在機(jī)械通氣時(shí)的舒適程度， 使用A/C模式時(shí)，觸發(fā)靈敏度和流速率為影響患者呼吸功的主要因素。密切監(jiān)測(cè)酸-堿平衡狀態(tài) 如果患者過(guò)度通氣，可考慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或改變通氣模式10/14/202223半自主型:同步間隙指令通氣 (SIMV) 臨床應(yīng)用：病人有一定頻率的自主呼吸由呼吸機(jī)強(qiáng)制通氣和自主呼吸組合而成強(qiáng)制通氣是由機(jī)器啟動(dòng)(IMV)或病人觸發(fā)(SIMV)在自主呼吸時(shí)，病人決定潮氣量和呼吸頻率TimePressure病人觸發(fā)的強(qiáng)制通氣病人觸發(fā)自主呼吸機(jī)器啟動(dòng)的強(qiáng)制通氣10/14/202224SIMV的應(yīng)用指征呼吸中樞正常，但是患者的呼吸肌群不能勝任全部的呼吸功患者的臨床情況已

8、能允許設(shè)定自己的呼吸頻率，以維持正常的PaCO2撤離呼吸機(jī)10/14/202226應(yīng)用SlMV的監(jiān)護(hù)患者的呼吸頻率:如果患者出現(xiàn)呼吸肌群的疲勞，會(huì)發(fā)生淺而速的通氣，這可造成肺不張、肺順應(yīng)性下降并增加呼吸功，此時(shí)需加強(qiáng)呼吸支持。吸氣峰壓（PIP）: PIP在容量切換的通氣機(jī)中變化較大，可隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改變。10/14/202227應(yīng)用SlMV的監(jiān)護(hù)強(qiáng)制通氣的潮氣量和自主呼吸的潮氣量患者的舒適程度:如果患者自覺(jué)不能從通氣機(jī)獲得足夠的氣體，應(yīng)仔細(xì)檢查靈敏度和流速率是否適當(dāng)。如在撤機(jī)時(shí)患者有焦慮或不安，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，但注意不要抑制呼吸中樞。如果撤機(jī)時(shí)使用SlMV失敗，可改用T-管法和PSV

9、10/14/202228可減少呼吸作功(WOB)潮氣量和呼吸頻率由病人自己決定通常是拔管前最后的通氣模式10 cm H2O PEEPTime自主型(Spontaneous)10/14/202230低的PS設(shè)定值 5 - 10 cm H2O PS可減少病人克服氣管插管和人工氣道的阻力所作的功可作為脫管的最后支持水平高的PS設(shè)定值PS 可增加自主呼吸的吸氣作功能力，最高可達(dá) 10 ml/kg的潮氣量可滿足病人幾乎總的通氣要求壓力支持(PSV): Pressure Support10/14/202231優(yōu)點(diǎn)病人控制呼吸頻率、潮氣量和整個(gè)呼吸過(guò)程克服吸氣流速通過(guò)氣管插管和人工氣道時(shí)的阻力病人感到舒適可

10、減少人機(jī)對(duì)抗壓力支持(PSV)10/14/202232壓力支持(PSV)缺點(diǎn)如果病人狀況改變時(shí)，由于呼吸機(jī)保持恒定的支持水平，可能會(huì)發(fā)生通氣支持不足病人順應(yīng)性、阻力的變化病人疲勞,自主呼吸的減弱10/14/202233PSV的應(yīng)用指征撤離通氣機(jī) 患者呼吸肌群所作功的質(zhì)和量，能完全由PSV水平的改變來(lái)控制,PSV可作為撤機(jī)的重要模式長(zhǎng)時(shí)期的機(jī)械通氣 通過(guò)增加吸氣氣流，PSV能降低與人工氣道和通氣機(jī)管道相關(guān)的呼吸功。由于患者在吸氣的全過(guò)程需應(yīng)用呼吸肌群，故能減弱呼吸肌的廢用性萎縮10/14/202234PSV時(shí)的監(jiān)護(hù)患者的呼吸頻率（RR） RR應(yīng)小于25次/分呼出氣潮氣量(EVT) EVT降低時(shí)應(yīng)

11、仔細(xì)檢查原因，否則會(huì)可能發(fā)生肺不張10/14/202235PSV時(shí)潮氣量下降的原因患者方面肺順應(yīng)性的下降：如胸膜腔疾患，肺內(nèi)浸潤(rùn)性病變氣道阻力的增加：氣道狹窄，如支氣管痙攣，氣道分泌物增多呼吸肌群肌力不足以維持通氣需要通過(guò)支氣管胸膜漏丟失一部分潮氣量10/14/202236PSV時(shí)潮氣量下降的原因通氣機(jī)管路方面氣流阻力的增加：氣管插管或氣管切開管的扭曲，通氣機(jī)管道受壓或積水等通氣機(jī)管道接口松動(dòng)造成漏氣潮氣量從氣管插管或氣管切開管的套囊旁漏出10/14/202237病人的評(píng)估值監(jiān)測(cè)呼出潮氣量(7-10ml/1kg)監(jiān)測(cè)是否有呼吸頻率的降低 PSV的適用人群有完整呼吸中樞的自主呼吸病人壓力支持(P

12、SV)10/14/202238呼吸機(jī)參數(shù)壓力參數(shù) 吸氣壓力吸氣壓力越高潮氣量越大設(shè)置為2030cmH20PSV: 510cmH20 抵消呼吸機(jī)的阻力 COPD 1525cmH20 ARDS 2035cmH20壓力參數(shù) Ppeak（峰壓） 呼吸周期中最高壓力。正常值為8-16cmH20，不宜超過(guò)40，以避免發(fā)生氣壓傷。原則上盡量以低峰壓維持血?dú)庹榧选mean（平均壓） 通過(guò)8個(gè)呼吸周期的統(tǒng)計(jì)，計(jì)算出每次呼吸平均氣道壓力。此值的大小可影病人肺泡氧合狀態(tài)及血液循環(huán)。 容量參數(shù) 潮氣量一次吸入或呼出的氣體量定容型通氣機(jī)可直接預(yù)設(shè)VT,定壓型通氣機(jī)需通過(guò)預(yù)設(shè)吸氣壓力水平來(lái)調(diào)節(jié)VT常用10ml/kg

13、體重選擇時(shí)使氣道峰壓不超過(guò)40cmH2O,吸氣平臺(tái)壓(約等于肺泡內(nèi)壓)不超過(guò)3035cmH2O。VTe（呼出潮氣量）是在呼氣相從流量傳感器所測(cè)得。它不受呼吸管路順應(yīng)性、死腔和漏氣的影響，真實(shí)反映了病人肺泡的容量容量參數(shù)分鐘通氣量Exp Min Vol :呼出分鐘通氣量之值(包括自主的和控制的量)MVspont :自主呼吸的分鐘通氣量 (一分鐘里自主呼吸的吸氣量) 容量參數(shù)Vleak（漏氣量） 經(jīng)過(guò)流量傳感器送氣潮氣量和呼氣潮氣量之差，它指出了病人呼吸系統(tǒng)（氣管插管、胸廓）的漏氣情況或殘氣儲(chǔ)留情況。 流速參數(shù) Insp Flow（吸氣峰值流速L/mim）在通氣中,Insp Flow是根據(jù)設(shè)定壓力

14、的大小、潮氣量的大小、Pramp（壓力斜率上升時(shí)間）、病人肺順應(yīng)性阻力等因素決定。自主呼吸時(shí)Insp Flow與Ps（壓力支持）有關(guān)。根據(jù)上述原理，我們可以參考Insp Flow參數(shù)去決定各種通氣的參數(shù)。如：設(shè)定Ps，令病人自主呼吸的Insp Flow在比較生理的吸氣流速，此Ps即為合適的Ps等。 流速參數(shù) Exp Flow（呼氣峰值流速） 流速降低反映氣道阻力升高，及/或Vi與Vexp對(duì)稱性下降；肺氣腫（呼氣流速較吸氣流速相對(duì)高），哮喘和肺水腫（呼氣流速高度減損）。比較應(yīng)用支擴(kuò)藥的療效，可觀察Vinsp、Vexp的改變及Exp Flow參數(shù)有否升高來(lái)評(píng)估。 時(shí)間參數(shù) Ti（吸氣時(shí)間） 在每個(gè)

15、呼吸周期中由吸氣開始到切換呼氣所經(jīng)過(guò)的時(shí)間。吸氣時(shí)間是否足夠，會(huì)影響肺泡的充盈度。Te（呼氣時(shí)間） 在每個(gè)呼吸周期中由吸氣切換到呼氣起，到下一呼吸周期的吸氣開始之間。時(shí)間參數(shù) I:E（吸呼比）正常人為1211.5之間。有肺疾患者，可根據(jù)RC、C、R等參數(shù)設(shè)置適當(dāng)?shù)腎:E比。一般情況下，COPD病人用較低的I:E ARDS病人用較高的I:E。 呼吸頻率ftotal（總呼吸頻率） 包括機(jī)控指令頻率和自主呼吸頻率之和。fspont自主呼吸頻率 每分鐘自主呼吸次數(shù)的平均值。 在SIMV模式通氣時(shí)，隨著fspont應(yīng)適當(dāng)降低f機(jī)控?cái)?shù)。維持ftotal不致過(guò)高而造成MV偏大，以避免因過(guò)度通氣令自主呼吸出現(xiàn)

16、逆向反復(fù)，產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴。 吸氧濃度機(jī)械通氣初始階段,可給高FiO2以迅速糾正嚴(yán)重缺氧,以后降低至0.50以下,并維持SpO290%(約等于PaO2 60mmHg),若氧合困難,可加用PEEP。高濃度吸氧:60%不宜超過(guò)24h,80%不宜超過(guò)12h,100%不宜超過(guò)46h中濃度吸氧:4060%低濃度吸氧:40%PEEP/CPAP（呼氣末正壓 )在呼氣末，肺泡/氣道內(nèi)繼續(xù)保持正壓，可改善氧合和影響V/Q比例。對(duì)COPD病人的小氣道起支撐作用，有利排出CO2減少AutoPEEP。用于ARDS、急性肺水腫、肺不張、順應(yīng)性很差等病人，有利氧合。關(guān)于最佳PEEP值的選擇：理論上指FiO20.6時(shí)，能提供

17、PaO260mmHg的最低PEEP值。觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度：病人的努力程度達(dá)到觸發(fā)靈敏度時(shí)，呼吸機(jī)將觸發(fā)供氣觸發(fā)可選擇壓力或流量觸發(fā)10/14/202252壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)是對(duì)氣道內(nèi)壓力降低所發(fā)生的反應(yīng),一般-0.5-2cmH2O。理想的情況下,壓力觸發(fā)的延遲時(shí)間(從患者的吸氣用力到通氣機(jī)輸送氣體的時(shí)間)是110-120ms10/14/202253壓力觸發(fā)封閉回路：吸氣閥和呼氣閥關(guān)閉病人橫隔收縮，開始吸氣動(dòng)作病人作功使呼吸機(jī)回路系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓 X X10/14/202254壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)靈敏度設(shè)定在 -2 cm H2O圖中，前二次病人作功達(dá)到壓力靈敏度；呼吸機(jī)觸發(fā)呼吸通氣第三次病人沒(méi)有達(dá)到靈敏度；呼吸機(jī)不能觸發(fā)通氣-2 cm H2O10/14/202255流量觸發(fā)流量觸發(fā)是對(duì)吸氣流量減少發(fā)生的反應(yīng),一般1-3L/min。研究發(fā)現(xiàn),這種系統(tǒng)的延遲時(shí)