2014年新版住院病案首頁(yè)及填報(bào)說明(西醫(yī))

1、年季表 號(hào)：川衛(wèi)統(tǒng)4-1表 制定機(jī)關(guān)：四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：四川省統(tǒng)計(jì)局 批準(zhǔn)文號(hào)：川統(tǒng)計(jì)函2014號(hào) 有效期至：年月醫(yī)療機(jī)構(gòu)（組織機(jī)構(gòu)代碼： 口）醫(yī)療付費(fèi)方式：口健康卡號(hào)：第次住院病案號(hào)：姓名性別口1.男2.女出生日期年月日年齡國(guó)籍（年齡不足1周歲的）年齡月新生兒出生體重克新生兒入院體重克 出生地?。▍^(qū)、市）市縣籍貫?。▍^(qū)、市）市民族 身份證號(hào)職業(yè)婚姻口1.未婚2.已婚3.喪偶4.離婚9.其他 現(xiàn)住址?。▍^(qū)、市）市縣電話郵編 戶口地址?。▍^(qū)、市）市縣郵編 工作單位及地址單位電話郵編 聯(lián)系人姓名關(guān)系地址電話入院途徑口1.急診2.門診3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入名稱9.其他入院時(shí)間年月日

2、時(shí)分入院科別病房轉(zhuǎn)科科別 出院時(shí)間年月日時(shí)分出院科別病房實(shí)際住院天 門（急）診診斷疾病編碼入院情況口1危2急3. 一般 入院診斷疾病編碼主要診斷確診日期年月日 住院期間是否告病危或病重口1.是2否出院診斷疾病 編碼入院 病情出院 情況出院診斷疾病 編碼入院 病情出院 情況主要診斷：其他診斷：其他診斷：入院病情：1.有2臨床未確定3情況不明4無出院情況：1.治愈2.好轉(zhuǎn)3.未愈4.死亡5.其他損傷、中毒的外部原因疾病編碼病理診斷：疾病編碼病理號(hào)TNM 分期：口1. I 期 2. II 期 3.III 期 4.IV 期藥物過敏口1.無2有，過敏藥物：死亡患者尸檢口1.是2否血型1.A2.B3.O4

3、.AB5.不詳6.未杳RhD 1.陰2.陽(yáng)3.不詳4.未杳隨診口1.是2否隨診期限周月年科主任主任（副主任）醫(yī)師主診醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師 責(zé)任護(hù)士進(jìn)修醫(yī)師實(shí)習(xí)醫(yī)師編碼員病案質(zhì)量口？1.甲2乙3.丙質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控護(hù)士 質(zhì)控日期年月日I類手術(shù)切丨口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物口1是2.否使用持F續(xù)時(shí)間：小時(shí)聯(lián)合用藥口1.是2否手術(shù)及 操作編碼手術(shù)及 操作日期手術(shù) 級(jí)別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈 合等級(jí)麻醉 方式麻醉 醫(yī)師術(shù)者I助II助/是否實(shí)施臨床路徑管理口1是2.否是否完成臨床路徑口1.是2.否，退出原因： 是否變異口1.是2.否，變異原因：離院方式口1.醫(yī)囑離院2醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：醫(yī)囑

4、轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃口1.無2有，目的：顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：入院前天小時(shí)分鐘入院后天小時(shí)分鐘是否因同一病種再入院口1是2.否與上次出院日期間隔天數(shù)天住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用（自付金額：其他支付：）1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1） 一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：（2） 般治療操作費(fèi)：（3 ）護(hù)理費(fèi)：（4）其他費(fèi)用：2診斷類：（5）病理診斷費(fèi)：（6 ）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：（7）影像學(xué)診斷費(fèi)：（8）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：治療類：（9）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：（臨床物理治療費(fèi)：）（10）手術(shù)治療費(fèi)：（麻醉費(fèi)：手術(shù)費(fèi)：）康復(fù)類：（11）康復(fù)費(fèi)：中醫(yī)類：（1

5、2 ）中醫(yī)治療費(fèi)：西藥類：（13 ）西藥費(fèi)：（抗菌藥物費(fèi)用：） 中藥類：（14 ）中成藥費(fèi)：（15 ）中草藥費(fèi)：血液和血液制品類：（16）血費(fèi)：（17）白蛋白類制品費(fèi)：（18）球蛋白類制品費(fèi)：（19）凝血因子類制品費(fèi)：（20）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：耗材類：（21）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：（22）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：（23 ）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：其他類：（24）其他費(fèi)：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人：統(tǒng)計(jì)負(fù)責(zé)人：填表人：聯(lián)系電話：手機(jī)：報(bào)出日期：年月日填表說明：1本表要求綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、婦幼保健院（所、站）、婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心、?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）、療養(yǎng) 院、護(hù)理院（站）、臨床檢驗(yàn)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

6、、街道衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等開展住院服務(wù)的 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填報(bào)出院病人個(gè)案數(shù)據(jù)。2本表為季報(bào)，自 2015 年第一季度開始報(bào)送，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站自 2014 年第三季度開始報(bào)送，季后1個(gè)月內(nèi)報(bào)送本季度數(shù)據(jù)。通過“四川省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采集與決策支持系統(tǒng)”報(bào)送。住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明一、基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁(yè)與前一版病案首頁(yè)相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填 寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知（衛(wèi) 醫(yī)發(fā)2001286 號(hào)）執(zhí)行。（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子 簽名。（三）凡欄目

7、中有“口 ”的，應(yīng)當(dāng)在“口 ”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有 可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國(guó)統(tǒng)一的 ICD-10 編碼執(zhí)行。二、部分項(xiàng)目填寫說明（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu) 執(zhí)業(yè)許可證登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi) 生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢 驗(yàn)碼組成。（二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī) 療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；

8、7.全自費(fèi)；8其他社會(huì)保險(xiǎn)；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“口”內(nèi)填寫相應(yīng)阿 拉伯?dāng)?shù)字。其他社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。（三）健康卡號(hào)：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國(guó)居民健康卡”的地區(qū)填寫 健康卡號(hào)碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼或暫不填 寫。（四）“第 N 次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。（五）病案號(hào)：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上， 同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。（六）年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。 年齡滿 1 周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足

9、 年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分 分母為 30，分子為不足1 個(gè)月的天數(shù)，如“215/30 月”代表患兒實(shí)足年齡為2 個(gè)月又 15天。（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0 天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫 “新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒 入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要 求精確到 10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10 克。（八）出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十）身份證號(hào)：除無身份證號(hào)或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院

10、時(shí)要如實(shí)填寫18 位身份證號(hào)。（十一）職業(yè)：按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人基本信息分類與代碼（GB/T2261.4 ）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國(guó)家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21. 企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、 54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況， 填寫職業(yè)名稱，如：職員。（十二）婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?1.未婚；2.已婚；3喪偶；4離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“口”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。 （十四）戶口地址：指患者戶籍

11、登記所在地址，按戶口所在地填寫。（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。（十六）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代 碼國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761 ）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫 子、外孫女， 5.父母， 6.祖父母或外祖父母， 7.兄、弟、姐、妹， 8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一 使用“其他”，并可附加說明，如：同事。（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。（十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，

12、用轉(zhuǎn)接表示。（十九）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如： 2011 年6 月 12 日入院， 2011 年 6 月 15 日出院，計(jì)住院天數(shù)為 3 天。（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住 院證上填寫的門（急）診診斷。（二十一）出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、 治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。主要診斷：指患者出院過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多， 住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾 ??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。其他診斷：除主要診斷外

13、的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。（二十二）入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入 院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為： 1.有；2. 臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫 相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治 療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診 斷為乳腺癌。臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為 可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院 治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，

14、出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或 乳腺纖維瘤。情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎 的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故 入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。無：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。 例如：患者出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死。（二十三）出院情況：分為五類 1.治愈；2.好轉(zhuǎn)；3.未愈；4.死亡；5.其 他。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化

15、。死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收容入院的死亡者。其他：包括入院后未進(jìn)行治療的自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因（產(chǎn)婦、 健康體檢等）而離院的病人及健康人。二十四）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填 寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。（二十五）病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰 凍的病理結(jié)果。病理號(hào)：填寫病理標(biāo)本編號(hào)。（二十六）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。（二十七）死亡患者尸檢：指對(duì)死亡患者的機(jī)

16、體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫“-”。（二十八）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料 能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A ; 2.B ; 3.0 ； 4.AB ； 5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行 血型檢查，則按照“6未查”填寫?！?Rh”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。（二十九）簽名。醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和 具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由科主任授權(quán)委托病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師并由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師本 人簽名，其他級(jí)別

17、的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主 管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。主診醫(yī)師：指病區(qū)醫(yī)療小組負(fù)責(zé)醫(yī)師責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。（三十）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。（三十一）手術(shù)級(jí)別：指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 200918號(hào)）要求，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同， 手術(shù)分為四級(jí)，填寫相應(yīng)手

18、術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：一級(jí)手術(shù)（代碼為 1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級(jí)手術(shù)（代碼為 2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級(jí)手術(shù)（代碼為 3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級(jí)手術(shù)（代碼為 4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。（三十二）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操 作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名 稱。三十三）切口愈合等級(jí)，按以下要求填寫：切口分組切口等級(jí)/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口1類切口1/甲無菌切口 /切口愈合良好1/乙無菌切口

19、/切口愈合欠佳1炳無菌切口 /切口化膿1/其他無菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定II類切口11/甲沾染切口 /切口愈合良好11/乙沾染切口 /切口愈合欠佳II炳沾染切口 /切口化膿11/其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定山類切口山/甲感染切口 /切口愈合良好HI/乙感染切口 /切口欠佳山/丙感染切口 /切口化膿111/其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定1.0 類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹 腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無需拆 線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。（三十四）麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作

20、時(shí)使用的麻醉方法，如全 麻、局麻、硬膜外麻等。（三十五）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù) 字。主要包括：1.醫(yī)囑離院（代碼為 1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院， 回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為 2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患 者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì) “雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫

21、社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。非醫(yī)囑離院（代碼為 4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患 者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人 員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。死亡（代碼為 5）。指患者在住院期間死亡。其他（代碼為9）：指除上述 5 種出院去向之外的其他情況。（三十六）是否有出院 31 天內(nèi)再住院計(jì)劃：指患者本次住院出院后 31 天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如： 進(jìn)行二次手術(shù)。（三十七）顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)， 按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和。只有顱

22、 腦損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間。（三十）住院費(fèi)用：總費(fèi)用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費(fèi)用 之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁(yè)中可不填寫。 已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫 “自付金額”。住院費(fèi)用共包括以下10 個(gè)費(fèi)用類型：1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用。（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)咨詢等費(fèi)用（2）一般治療操作費(fèi)：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重 癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用。（3）護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級(jí)護(hù)理費(fèi)用及專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用。（4）其他費(fèi)用：病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)、

23、尸體料理費(fèi) 等。2.診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用（1）病理診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。（2）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。（3 ）影像學(xué)診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行透視、造影、CT、磁共振檢查、B 超檢查、核素掃描、 PET 等影像學(xué)檢查費(fèi)用。（4）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項(xiàng)目費(fèi) 用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測(cè)等項(xiàng)目費(fèi)用。治療類：（1）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：臨床利用無創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。 包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床 利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用，如放射治療、放 射性核素治療、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。（2）手術(shù)治療費(fèi)：臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括 麻醉費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi)用?？祻?fù)類：對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評(píng)定和治療。中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進(jìn)行