等級(jí)醫(yī)院評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)檢查方法課件_第1頁(yè)
等級(jí)醫(yī)院評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)檢查方法課件_第2頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

1、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審-現(xiàn)場(chǎng)檢查方法 追蹤檢查法醫(yī)院評(píng)審基本情況評(píng)審周期及升降等級(jí)要求 評(píng)審周期:4年; 評(píng)審結(jié)論:甲等、乙等、不合格;包括四項(xiàng)內(nèi)容 1. 書(shū)面評(píng)價(jià); 2、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià) ; 3、社會(huì)評(píng)價(jià) ; 4、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)醫(yī)院評(píng)審基本情況現(xiàn)場(chǎng)追蹤評(píng)價(jià)DRGs統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)訪談第三方滿意度評(píng)價(jià)傳統(tǒng)評(píng)價(jià)方法醫(yī)改指標(biāo)評(píng)價(jià)Title in here評(píng)審評(píng)價(jià)方法新標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)應(yīng)用追蹤檢查法進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)1日常評(píng)價(jià) 30%、自評(píng)6月2全新的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置方法(CBA,體現(xiàn)PDCA)3強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)質(zhì)量管理4醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)6社會(huì)評(píng)價(jià)與滿意度調(diào)查5TitleTitle追蹤方法學(xué) Tracer Methodology2004 年美國(guó)醫(yī)

2、療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(JCAHO)全新設(shè)計(jì)的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方法之一,2006 年開(kāi)始應(yīng)用于JCI 評(píng)價(jià)。2011 年9 月衛(wèi)生部發(fā)布醫(yī)院評(píng)審暫行辦法,在評(píng)審工作中嘗試引入追蹤方法學(xué)作為評(píng)價(jià)方法之一追蹤方法學(xué) Tracer Methodology是對(duì)患者在整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)獲得的診療、護(hù)理和服務(wù)經(jīng)歷進(jìn)行追蹤的方法。收集各種來(lái)源的數(shù)據(jù),聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域以開(kāi)展評(píng)價(jià),追蹤患者的治療、護(hù)理及服務(wù)經(jīng)歷。讓調(diào)查者從患者角度“看”醫(yī)療服務(wù),并進(jìn)行分析,提出醫(yī)療過(guò)程中存在的問(wèn)題及改進(jìn)方法。過(guò)程管理患者角度現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估追蹤方法學(xué)是一種體現(xiàn)以患者為中心的評(píng)價(jià)方法。在醫(yī)院評(píng)審過(guò)程中,追蹤方法學(xué)的應(yīng)用能使評(píng)審專家提供更客觀、公正

3、、科學(xué)地評(píng)估醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合程度。追蹤方法學(xué) Tracer Methodology分類結(jié)果包括:個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤評(píng)審專家在個(gè)案追蹤過(guò)程中,一旦在某環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題,就會(huì)轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤,分析出現(xiàn)的問(wèn)題是某個(gè)人的問(wèn)題還是系統(tǒng)和組織的問(wèn)題,系統(tǒng)追蹤著重系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)管理。研究表明,大部分的醫(yī)療不良事件并非全是因?yàn)閭€(gè)人的疏忽或缺乏訓(xùn)練,75% 的醫(yī)療問(wèn)題來(lái)自于系統(tǒng)失誤新標(biāo)準(zhǔn)涉及:風(fēng)險(xiǎn)148次,預(yù)案135次,突發(fā)61次,應(yīng)急190次。要求災(zāi)害脆弱性分析 每一個(gè)部門、每一個(gè)環(huán)節(jié)都要注重病人的體驗(yàn),對(duì)病人的安全和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量負(fù)責(zé),每一條標(biāo)準(zhǔn)都體現(xiàn)了這個(gè)要素 從醫(yī)院管理者的角度檢查,如何加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè),以確保病人

4、基本的醫(yī)療安全和質(zhì)量 病人安全 患者的角度來(lái)進(jìn)行體驗(yàn),每一個(gè)環(huán)節(jié)都有條例來(lái)規(guī)制(個(gè)案追蹤檢查) 團(tuán)隊(duì)合作部門聯(lián)合用一個(gè)形象的比方來(lái)說(shuō),相當(dāng)于在患者頭上安放一個(gè)DV,患者在醫(yī)院就診的每個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)詳細(xì)跟蹤、記錄下來(lái) 個(gè)案追蹤法-追蹤目的評(píng)審員跟蹤單個(gè)患者的就醫(yī)經(jīng)歷,以評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)則來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)院的表現(xiàn)。追蹤過(guò)程:患者從就診到出院期間所得到的照護(hù)、治療和服務(wù)過(guò)程進(jìn)行連續(xù)追蹤。評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度,即評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力,強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 突出“病人安全”和“以病人為中心”的服務(wù)理念。 是本輪醫(yī)院評(píng)審的重要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)(三大創(chuàng)新之一)個(gè)案追蹤法

5、服務(wù)連貫性醫(yī)療品質(zhì)環(huán)境設(shè)施院感控制安全、權(quán)益、隱私標(biāo)識(shí)、宣傳、防滑/跌倒、隱私等設(shè)施病人視角個(gè)案追蹤法-醫(yī)院參與者在追蹤過(guò)程中,評(píng)審員將與所追蹤患者的治療、照護(hù)和服務(wù)相關(guān)的工作人員進(jìn)行交流。包括: 護(hù)士、醫(yī)師、治療師 病歷管理者、助手、藥劑人員 檢驗(yàn)人員和輔助人員??缮婕百Y料、部門等盡可能使用醫(yī)院當(dāng)前醫(yī)療記錄,跟蹤醫(yī)院所提供的治療、照護(hù)和服務(wù)程序;評(píng)價(jià)各???、部門、方案、服務(wù)單位之間的相互關(guān)系,以及在所提供的診療和服務(wù)中的核心功能;評(píng)價(jià)相關(guān)過(guò)程的績(jī)效,特別關(guān)注那些獨(dú)立但相關(guān)過(guò)程的整合與協(xié)調(diào);識(shí)別相關(guān)流程的潛在問(wèn)題個(gè)案追蹤法-患者選擇標(biāo)準(zhǔn)通常選擇的是那些接受多部門或復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)的患者,這種交叉

6、有利于對(duì)服務(wù)的連續(xù)性進(jìn)行評(píng)價(jià)??赡馨ǎ?急診創(chuàng)傷患者、急性心梗患者、透析患者、化療患者、兒科和/或新生兒患者、婦產(chǎn)科患者、正接受醫(yī)學(xué)影像檢查患者、正接受康復(fù)訓(xùn)練的患者、與系統(tǒng)追蹤相關(guān)的患者(如感染預(yù)防與控制、藥品管理)、當(dāng)天或第二天出院的患者、轉(zhuǎn)科或雙向轉(zhuǎn)診患者、從其他機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入并接受長(zhǎng)期照護(hù)的患者。個(gè)案追蹤法-患者選擇個(gè)案追蹤法-患者選擇必選患者 病情危重 手術(shù)、介入、化療急診入院個(gè)案追蹤法-追蹤過(guò)程審查病歷診療過(guò)程用藥過(guò)程感染預(yù)防和控制審查診療計(jì)劃如追蹤患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題,評(píng)審員將會(huì)與營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行交流。個(gè)案追蹤法-追蹤過(guò)程數(shù)據(jù)使用環(huán)境醫(yī)療設(shè)備與患者/家屬交流應(yīng)急管理、患者轉(zhuǎn)運(yùn)正在使用的質(zhì)量改進(jìn)措

7、施、信息獲取、數(shù)據(jù)應(yīng)用改進(jìn)措施、數(shù)據(jù)發(fā)布等環(huán)境對(duì)安全的影響、工作人員在減少環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)中的角色設(shè)備的維護(hù)、醫(yī)療設(shè)備維護(hù)工作人員資質(zhì)和職責(zé)診療過(guò)程個(gè)案追蹤檢查實(shí)例該病人評(píng)估與護(hù)理用藥情況口頭醫(yī)囑如何執(zhí)行評(píng)估營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、墜床與跌倒、皮膚疼痛評(píng)估與控制健康教育出院計(jì)劃 “危急值”報(bào)告制度及執(zhí)行情況。選定住院病人吳先生:行心臟手術(shù)、現(xiàn)患肺炎治療。第一步:1. 病人目前所處的科室。提問(wèn)護(hù)士:查看麻醉藥品管理設(shè)施、保管情況、相關(guān)員工資質(zhì)與能力重癥患者在急診的搶救流程、綠色通道、與病房的交接消毒規(guī)范以及搶救藥品管理、搶救設(shè)備維護(hù)急診會(huì)診的執(zhí)行情況 第一步:1. 病人目前所處的科室-詢問(wèn)病人是否知道自己患病情況;

8、責(zé)任護(hù)士是誰(shuí);她經(jīng)常過(guò)來(lái)看你嗎;是否告訴你怎樣康復(fù);如何保護(hù)皮膚;你是否知道自己用藥情況;護(hù)士發(fā)藥后是否馬上離開(kāi)(看服到口);手術(shù)前誰(shuí)看過(guò)你,手術(shù)前后誰(shuí)參與交接;在此過(guò)程中查看病房管理、隱私保護(hù)、知情同意、病人交接制度落實(shí)情況。第二步 急診室與收住院前處置過(guò)程提問(wèn): (1)病人評(píng)估與再評(píng)估、急救處理建立靜脈通道時(shí)間、心電圖檢查時(shí)間、用藥情況 (2)相關(guān)科室如何配合:檢驗(yàn)科現(xiàn)場(chǎng)抽血檢驗(yàn)查看病人登記情況 (3)入病房前是否通知,是否護(hù)送、如何交接第三步 放射科:病人接受X檢查(1)病人評(píng)估與再評(píng)估(2)與放射科員工的訪談:(工作制度 急診病人檢查情況提前是否得到通知(3)是否護(hù)送 急救藥品準(zhǔn)備 用

9、藥過(guò)程,尤其是iv過(guò)程(4)病人交轉(zhuǎn)過(guò)程(5)“危急值”報(bào)告制度查看有關(guān)登記得到確認(rèn)。第四步 檢驗(yàn)科(1)標(biāo)本收集與處理:如何收集?如何防止錯(cuò)收?符合院感要求登記?轉(zhuǎn)接?(2)血生化檢測(cè)情況(3)檢測(cè)結(jié)果的評(píng)估:傳送 (登記簿時(shí)間、結(jié)果、接送信息人員、病區(qū)護(hù)士采取措施如通知*醫(yī)師等)(4)是否建立“危急值”報(bào)告制度第五步. ICU(1)與急診室、醫(yī)技科室溝通情況(2)急診室收住院有否延遲(3)病人評(píng)估與再次評(píng)估、出入ICU評(píng)分(4)用藥情況(抗菌藥物、特殊藥物)(5)口頭醫(yī)囑情況(6)評(píng)價(jià)設(shè)備狀況(7)告知與健康教育情況檢查醫(yī)護(hù)人員實(shí)施治療、護(hù)理是否能以病人為中心查對(duì)科室的危急值登記、病程記錄

10、、醫(yī)囑等是否互相吻合關(guān)鍵環(huán)節(jié)病人的交接呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌的聯(lián)合監(jiān)管與相關(guān)職能部門溝通、訪談 第六步. 藥房(1)高危藥物及監(jiān)測(cè)情況(2)配藥過(guò)程(3)藥物應(yīng)用相關(guān)資料(4)用藥告知與教育(5)出院用藥情況設(shè)備使用、維修、保養(yǎng)記錄確認(rèn)該病人所應(yīng)用耗材來(lái)源、去向;生產(chǎn)廠家、合格證等相關(guān)臺(tái)賬。第七步.設(shè)備科第八步 康復(fù)治療(1)病人評(píng)估與再評(píng)估(2)目標(biāo)設(shè)定(3)健康教育(4)疼痛評(píng)估與相關(guān)文件(5) 出院計(jì)劃以上過(guò)程中隨時(shí)加:停電、停水 網(wǎng)絡(luò)癱瘓等應(yīng)急情況處理,并在各個(gè)環(huán)節(jié)確認(rèn)。信息聚焦急診科影像科檢驗(yàn)科病房藥房藥物不良反應(yīng)報(bào)告、用藥不良反應(yīng)報(bào)告、用藥評(píng)估指導(dǎo)、用藥咨詢住院接待、入院評(píng)估

11、、營(yíng)養(yǎng)、跌倒、皮膚及疼痛評(píng)估、健康教育、自理能力評(píng)估、用藥安全、重要設(shè)備維護(hù)與警示、病危告知、同意、健康教育、感染控制入院流程、給藥程序、搶救流程等臨床科室的溝通、患者識(shí)別程序、危急值標(biāo)本簽收、結(jié)果發(fā)送、檢測(cè)數(shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)設(shè)定、危急值報(bào)告ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.1. 最新的病人狀態(tài)用藥程序更改處方營(yíng)養(yǎng)、跌倒、皮膚、疼痛評(píng)估與控制病人衛(wèi)教出院準(zhǔn)備康復(fù)能力訓(xùn)練2.急診室:分診入院與再住院急診會(huì)診給藥程序,尤其高風(fēng)險(xiǎn)藥物患者交接3. 放射影像部門患者身份核實(shí)

12、患者狀況及危象6. 藥房高風(fēng)險(xiǎn)藥物,整個(gè)配藥程序衛(wèi)教、患者參與回收藥物藥物不良反應(yīng)報(bào)告用藥評(píng)估指導(dǎo)用藥咨詢TPN無(wú)菌操作5. ICU各單位之溝通入住評(píng)估再入住評(píng)估用藥安全變更處方治療程序重要設(shè)備維護(hù)與警示病危告知、同意衛(wèi)教、感控衛(wèi)生部醫(yī)管司患者個(gè)案追蹤地圖7. 物理及其它治療室交接程序治療評(píng)估、再評(píng)估目標(biāo)、設(shè)定-短、中長(zhǎng)病人目標(biāo)疼痛評(píng)估與相關(guān)文件出院準(zhǔn)備、訓(xùn)練患者信息聚焦范圍癥狀:肺部濕羅音、活動(dòng)耐力下降, 疲乏病史: 充血性心衰, 冠狀動(dòng)脈疾病, 心臟導(dǎo)管插入術(shù), 支架置入收治科室: 急診室, ICU4. 檢驗(yàn)部門血液檢查、檢測(cè)資料收集、趨勢(shì)生化檢查、檔案結(jié)果的報(bào)告 危急值報(bào)告追蹤檢查主要包

13、括以下步驟:1、了解該病人在急診室治療程序。包括對(duì)病人病情的評(píng)估;病人從急診室轉(zhuǎn)科之前的溝通,特別是對(duì)老年病人的溝通;急診藥物治療程序;緊急狀況下急診科值班的醫(yī)生和醫(yī)護(hù)人員的能力與人力資源的配備等。2、了解該病人從急診室轉(zhuǎn)入心導(dǎo)管室的過(guò)程。如病人知情同意用藥、病情監(jiān)護(hù)等情況。3、訪問(wèn)病人被送到手術(shù)室前、中、后,手術(shù)準(zhǔn)備與麻醉用藥、麻醉方式等的程序步驟。4、了解手術(shù)后在恢復(fù)室,病人血壓心率神志恢復(fù)情況。5、了解病人回到外科監(jiān)護(hù)室后,病人進(jìn)一步的恢復(fù),呼吸機(jī)的操作使用,心肺監(jiān)護(hù)的使用,輸液與腸道外營(yíng)養(yǎng)的支持等。6、了解回外科病房后用藥方式與藥物調(diào)整,傷口愈合的情況及院內(nèi)感染的預(yù)防,病人健康教育,出

14、院后的進(jìn)一步康復(fù)計(jì)劃等情況。 6步走:檢查者按照事先設(shè)計(jì)的表格填寫(xiě)記錄,對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)的銜接與對(duì)病人的處理正確與否,最后做出評(píng)價(jià)。追蹤主線及要點(diǎn)某“腫瘤住院手術(shù)”患者必涉及的診療過(guò)程 至少涉及評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)62款(核心標(biāo)準(zhǔn)7款),340個(gè)評(píng)價(jià)點(diǎn) 住院常規(guī)診療(醫(yī)療、護(hù)理、病案書(shū)寫(xiě)) 患者病情評(píng)估 優(yōu)質(zhì)護(hù)理 病歷書(shū)寫(xiě) 診療行為 分級(jí)護(hù)理 病案首頁(yè)填報(bào) 診療方案 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě) 病歷質(zhì)量監(jiān)控 跌倒、墜床、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范 護(hù)理技術(shù)操作術(shù)前準(zhǔn)備 入院 門診 麻醉、手術(shù) 術(shù)后診療 出院 門診服務(wù)就診環(huán)境入院服務(wù)入院流程術(shù)前病情評(píng)估手術(shù)分級(jí)授權(quán)術(shù)前討論手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)知情同意手術(shù)部位識(shí)別、標(biāo)示手術(shù)安全核查預(yù)防性抗

15、菌藥使用麻醉分級(jí)授權(quán)麻醉前病情評(píng)估麻醉前討論麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估麻醉計(jì)劃麻醉知情同意 手術(shù)過(guò)程管理麻醉記錄麻醉效果評(píng)定麻醉復(fù)蘇術(shù)后鎮(zhèn)痛麻醉并發(fā)癥管理病理檢查術(shù)后病程記錄術(shù)后診療 術(shù)后并發(fā)癥管理 住院日管理化療藥物的使用多學(xué)科綜合診療出院流程出院服務(wù)出院健康教育出院指導(dǎo)隨訪33化療病人1、病歷檢查患者病情評(píng)估診療方案會(huì)診危急值知情同意2、化療藥物在醫(yī)院的流通管理過(guò)程藥事管理藥品質(zhì)量監(jiān)控藥品采購(gòu)管理三重一大管理3、護(hù)士配制化療藥物過(guò)程中的操作及職業(yè)防護(hù)意識(shí)用藥核對(duì)程序職業(yè)防護(hù)4、藥學(xué)部、病房對(duì)化療藥物的管理、儲(chǔ)存、發(fā)放特殊藥品管理特殊藥品儲(chǔ)存特殊藥品調(diào)配、發(fā)放藥學(xué)部門質(zhì)量監(jiān)控5、臨床藥師的介入能力藥師的有效介入干預(yù)6、藥物不良事件的上報(bào)用藥錯(cuò)誤報(bào)告管理不良事件主動(dòng)上報(bào)7、藥物不良反應(yīng)的處理藥物不良反應(yīng)制度及處理程序 對(duì)1例化療病人進(jìn)行追蹤:至少涉及220個(gè)評(píng)價(jià)點(diǎn)3435評(píng)價(jià)要點(diǎn):身份識(shí)別,院感控制,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中管理,術(shù)后監(jiān)護(hù)等362、系統(tǒng)追蹤系統(tǒng)追蹤(追蹤系統(tǒng)要素)目前使用的系統(tǒng)追蹤方法有四種:1one2two3three4four藥物管理醫(yī)院感染改進(jìn)質(zhì)安設(shè)備管安NegativeInternal factorsExternalfactorsPositive系統(tǒng)追蹤方法暗含的理念是審查醫(yī)院的工作流程,而非純結(jié)構(gòu)。通過(guò)檢查圍繞共同目標(biāo)

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