肝臟腫瘤課件

1、肝臟腫瘤 分類： 肝臟良性腫瘤：如肝細(xì)胞腺瘤，肝錯(cuò)構(gòu)瘤等 原發(fā)性肝癌,如肝細(xì)胞癌等 肝臟惡性腫瘤 轉(zhuǎn)移性肝癌,如結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移等 肝臟腫瘤樣病變：如局灶性結(jié)節(jié)樣增生,炎性假瘤等肝臟腫瘤肝細(xì)胞性肝癌（hepatocellular carcinoma HCC）成人最常見的肝原發(fā)性惡性腫瘤與乙型肝炎關(guān)系密切，50-90%合并肝硬化，39-50%肝硬化并發(fā)肝Ca肝cell癌：主要由肝動脈供血，為不同程度的多血管腫瘤，易發(fā)生出血、壞死、膽汁淤積和癌細(xì)胞的脂肪變性。易侵犯下腔V、肝V、門V，形成瘤栓，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝門附近侵犯膽管黃疸肝外轉(zhuǎn)移腎、骨、肺肝細(xì)胞癌大體類型巨塊型：大于5cm結(jié)節(jié)型：直徑小于5cm彌漫型

2、：細(xì)小癌灶，廣泛分布HCC的生物學(xué)特性和腫瘤大小關(guān)系密切，腫瘤浸潤、癌栓形成，衛(wèi)星灶形成，轉(zhuǎn)移，與腫瘤大小呈正相關(guān)小肝癌（Small Hepatocellular Carcinoma，SHCC）目前為研究重點(diǎn)我國SHCC手術(shù)切除率為70-80%，10年生存率為53%對于SHCC，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷、早期治療是關(guān)鍵SHCC病理診斷尚未統(tǒng)一，中國肝Ca病理協(xié)作組標(biāo)準(zhǔn)：單個(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑不超過3cm，多個(gè)癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過2個(gè)，最大直徑之和應(yīng)小于3cm 肝細(xì)胞型（90%） 膽管細(xì)胞型 混合型（肝細(xì)胞+膽管細(xì)胞）一、肝癌病理類型 1、肝硬化：85%-90%肝癌合并肝硬化2、乙型肝炎：70%肝癌病人有乙肝

3、病史3、丙型肝炎：20%肝癌病人有丙肝病史二、肝癌高危人群4、長期大量飲酒 每天飲酒5070克 肝硬化 長期大量飲酒 酒精增加HBV等誘發(fā)肝癌的作用 酒精 肝臟解毒功能下降 全身免疫功能下降 5、嚴(yán)重脂肪肝 肝臟重量的4%5%是脂肪 脂肪超過10%15% 肝內(nèi)堆積 形成脂肪肝 脂肪性肝炎、肝硬化 肝癌 6、性別，男與女比例511:1,激素有關(guān) 長期食用霉變食物，內(nèi)含黃曲霉毒素 亞硝酸胺、微量元素（硒） 地區(qū)因素，氣候溫濕 東南沿海多發(fā)，西北地區(qū)相對較少 7、肝癌是否遺傳？江蘇啟東地區(qū)肝癌與遺傳關(guān)系調(diào)查 調(diào)查人區(qū)范圍： 兩系 三代（三堂、三表）肝癌病人家族中，有2人以上患肝癌者42%肝癌家族和非

4、肝癌家族成員間 染色體畸變率無差別 三、臨床表現(xiàn)（Clinical manifestations）早期沒有癥狀 難發(fā)現(xiàn)癥狀(symptoms)：肝區(qū)疼痛消化道癥狀乏力、消瘦發(fā)熱癌旁表現(xiàn)體征(signs)：肝腫大與腹部腫塊黃疸腹水其他80%以上病人-FP升高。 檢查方法CT磁共振成像(MRI)Pet CT肝動脈造影肝穿刺活組織檢查 肝細(xì)胞癌影像學(xué)表現(xiàn)CT平掃：密度，形態(tài)，邊界。增強(qiáng)掃描反映腫瘤內(nèi)造影劑“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)，時(shí)間-密度曲線呈速升速降型。動脈期明顯強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期及平衡期呈相對低密度。腫瘤均勻或不均勻強(qiáng)化（壞死、囊變、分隔） 。腫瘤血管及肝內(nèi)血管受侵犯。例如：肝動脈-門靜脈分流，門靜脈或（

5、和）下腔靜脈內(nèi)瘤栓，表現(xiàn)為血管腔內(nèi)充盈缺損。假包膜和血管受侵犯是可靠征象。肝硬化，肝癌 巨塊型肝癌肝細(xì)胞癌 肝細(xì)胞癌 右后葉肝癌肝硬化并肝癌肝癌左葉肝癌并門靜脈瘤栓肝癌并門脈廣泛癌栓右葉肝癌肝癌大部囊性變（壁結(jié)節(jié)）包膜下肝癌肝癌并腔靜脈癌栓肝癌并包膜下出血肝硬化、彌漫結(jié)節(jié)性肝癌 病例男性53歲，以腹脹納差消瘦3個(gè)月余加重1周入院。有慢性肝炎病史10余年。CT掃描：顯示肝形態(tài)異常，肝內(nèi)占位病變，動脈期強(qiáng)化明顯并見門靜脈早期顯影。門靜脈主干見巨大充盈缺損。胃底脾門等靜脈明顯擴(kuò)張迂曲。動脈造影：肝右動脈增粗，肝右葉見異常血管團(tuán)塊，動脈期顯示血管增多，呈較幼稚的不規(guī)則增粗、擴(kuò)張，動脈早期見門靜脈顯影。

6、門靜脈主干擴(kuò)張，其內(nèi)見明顯的充盈缺損。門靜脈血流為逆向，胃冠狀靜脈等側(cè)支血管明顯擴(kuò)張迂曲。栓塞過程：以40-50NBCA超選擇注入病灶后造影顯示門靜脈早期顯影現(xiàn)象已基本消失，只顯示病灶局部門靜脈分支。門靜脈主干不顯影。繼之以10毫升碘化油混合DDP60毫克、吡柔比星60毫克、5-FU750毫克乳化后注入肝總動脈行栓塞化療。 在栓塞化療術(shù)中病人病人左季肋部疼痛，經(jīng)對癥處理后緩解。 同前病例栓塞前造影栓塞后造影圖象T1WI：稍低信號T2WI：稍高信號大于5cm，形態(tài)可不規(guī)則80%信號不均勻，邊界清楚或不清楚MRI 平掃T1WIHCC因細(xì)胞中水分含量增加，在T1WI表現(xiàn)為低信號大多數(shù)腫瘤因中心出血壞

7、死-表現(xiàn)為混雜信號低信號中加雜點(diǎn)或片狀高信號或更低信號。脂肪變性是肝癌的病理特征之一，在1.5T高場強(qiáng)MRI,脂肪為高信號小肝癌、單結(jié)節(jié)HCC中脂肪變性最常見。雖然在T1WI病灶信號的改變和腫瘤大小無直接關(guān)系，但小肝癌在T1WI呈高信號更常見（高信號51%，低信號31%，等信號18%）。高信號除了脂肪變性，病灶內(nèi)出血外，還與腫瘤分化程度有關(guān)。包膜乙肝肝硬化發(fā)生的HCC，包膜出現(xiàn)7080%，與生長方式和腫瘤大小有關(guān)。包膜有兩層結(jié)構(gòu)內(nèi)層為纖維組織成分外層為受壓的血管和新生膽管T1WI為表現(xiàn)為腫塊邊界清楚，可見腫塊周圍完整或不完整的低信號帶，厚度不一，0.512mm之間。包膜出現(xiàn)時(shí)，高度提示HCC。

8、T2WI對包膜顯示率較低肝內(nèi)占位除了肝腺瘤、HCC可見包膜外。血管瘤、轉(zhuǎn)移癌，F(xiàn)NH一般無包膜形成T2WI 病灶為稍高信號，均勻或不均勻，清楚或不清楚，其中可見更高信號或低信號病灶內(nèi)更高信號可以是壞死，液化、出血、病灶內(nèi)擴(kuò)張的血竇低信號可以是凝固性壞死，纖維組織或鈣化研究表明：T2WI低信號或等信號的腫瘤分化程度高。低信號往往顯示少血供，高信號往往提示多血供在Gd-DTPA添加苯環(huán)形成，雙重代謝：具有Gd-DTPA相似的作用，可作為細(xì)胞外對比劑在肝臟被肝細(xì)胞攝取，經(jīng)膽汁排泄肝臟特異性造影劑掃描方法：動態(tài)期：注射后2 min內(nèi)，按常規(guī)動態(tài)掃描，效果與Gd-DTPA相似靜態(tài)期：注射后2 120 m

9、in內(nèi)肝組織保持高度均一的強(qiáng)化，有利于病灶的細(xì)胞水平研究肝臟特異性造影劑 莫迪司(Multihance，Gd-BOPTA)動態(tài)期與靜態(tài)期雙期成像，動態(tài)期有助于病灶的定性，靜態(tài)更有助于病灶的檢出可提高肝內(nèi)子灶和轉(zhuǎn)移瘤的檢出，尤其是小的病灶對于部分常規(guī)Gd-DTPA增強(qiáng)定性較難的病例，Gd-BOPTA有助于進(jìn)一步定性能提高乏血供HCC病灶的檢出和定性延遲期膽道顯影，有助于鑒別診斷優(yōu) 勢HCC肝右葉（巨塊型）肝癌左肝癌，門靜脈瘤栓肝癌門脈癌栓小肝癌（Small Hepatocellular Carcinoma，SHCC）目前為研究重點(diǎn)我國SHCC手術(shù)切除率為70-80%，10年生存率為53%對于SH

10、CC，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷、早期治療是關(guān)鍵SHCC病理診斷尚未統(tǒng)一，中國肝Ca病理協(xié)作組標(biāo)準(zhǔn)：單個(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑不超過3cm，多個(gè)癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過2個(gè)，最大直徑之和應(yīng)小于3cm右葉小肝癌肝硬化 小肝癌肝硬化 小肝癌腹腔鏡切除術(shù) 小肝癌CT檢查DSA檢查肝硬化、右肝小肝癌鑒別診斷(轉(zhuǎn)移瘤)常有原發(fā)腫瘤病史， -FP正常，CEA可以升高，無肝硬化病史病灶常常多發(fā)，大小不一，散在分布，可見“靶征”或“牛眼征”，瘤周水腫，邊緣強(qiáng)化，無門脈癌栓形成，也無“包膜征”，鄰近臟器也可有轉(zhuǎn)移灶單個(gè)病灶，如無以上典型表現(xiàn)，鑒別較困難，需結(jié)合臨床鑒別診斷邊緣強(qiáng)化也可見血管瘤、肝膿腫 肝膿腫除周邊強(qiáng)化外，病灶周圍水腫明

11、顯，中心液化壞死區(qū)無強(qiáng)化，有時(shí)可見膿腫內(nèi)分隔，間隔也可強(qiáng)化轉(zhuǎn)移性肝癌在T2WI為稍高信號，但信號強(qiáng)度低于血管瘤，增強(qiáng)時(shí)表現(xiàn)環(huán)行強(qiáng)化，但門脈期病灶強(qiáng)化程度下降，為等信號或低信號。血管瘤可以在門脈期延遲期仍保持高信號或高信號區(qū)擴(kuò)大鑒別診斷囊性轉(zhuǎn)移灶與肝囊腫囊壁不規(guī)則，厚薄不一，有時(shí)可見壁結(jié)節(jié)增強(qiáng)后囊壁和壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化肝囊腫邊界清晰、光整，無強(qiáng)化表現(xiàn)不典型轉(zhuǎn)移灶與肝硬化的再生結(jié)節(jié)和局灶性脂肪浸潤前者可見肝硬化的CT表現(xiàn)，病灶為高密度后者病灶邊緣常較轉(zhuǎn)移瘤模糊，增強(qiáng)掃描亦無明顯改變 螺旋CT雙期動態(tài)增強(qiáng)掃描和高場強(qiáng)MRI的快速動態(tài)掃描應(yīng)用，對小肝癌的檢出均得到明顯提高，特別在富血供肝癌。 MRI略優(yōu)于CT

12、MR組織分辨率高，可充分反映病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)（脂肪變性、出血、壞死 MR對包膜顯示優(yōu)于CT,尤其在小肝癌，包膜顯示有利于其診斷的成立MR可顯示血管結(jié)構(gòu)增強(qiáng)方法的采樣不同MR增強(qiáng)造影劑少，注射時(shí)間短，保持血管內(nèi)高濃度影像學(xué)方法比較 MRI和CT 膽管細(xì)胞癌（cholangiocellular carcinoma）指發(fā)生在肝內(nèi)膽管上皮的惡性腫瘤，其它部位者另述。組織學(xué)表現(xiàn)為腺樣分化或伴有粘液分泌，富于纖維性間質(zhì)，比肝細(xì)胞癌硬。呈少血供型。臨床癥狀常表現(xiàn)為上腹痛及腹塊，膽管阻塞出現(xiàn)黃疸。常有膽管結(jié)石病史；AFP陰性。影像學(xué)表現(xiàn)CT（MR）平掃：大多為低密度腫塊影 增強(qiáng)掃描：動脈期病灶周圍環(huán)形強(qiáng)化 靜脈期

13、及延時(shí)期強(qiáng)化向中央?yún)^(qū) 充填，周圍強(qiáng)化減退 間接征象：腫塊周圍肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 合并膽管結(jié)石 更易發(fā)生肝門區(qū)及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 很少發(fā)生門脈癌栓膽管細(xì)胞癌膽管細(xì)胞癌膽管細(xì)胞癌周圍型膽管細(xì)胞癌膽管癌伴肝內(nèi)子灶 膽管細(xì)胞癌 膽管細(xì)胞癌診斷與鑒別診斷【診斷】有鈣化、強(qiáng)化不均勻、持續(xù)強(qiáng)化，瘤周膽管擴(kuò)張、肝葉萎縮、門脈分支閉塞，血管受侵，AFP陰性?！捐b別診斷】與少血供肝細(xì)胞癌有時(shí)不易鑒別轉(zhuǎn)移性肝癌分類分類基礎(chǔ)：血供豐富與否 血供豐富：來源于腎癌，絨毛膜上皮癌，惡性胰島細(xì)胞瘤，平滑肌肉瘤，類癌，甲狀腺癌，腸癌 血供中等：結(jié)腸癌，乳腺癌，腎上腺癌，精原cell瘤，黑色素瘤 血供稀少：胃癌，胰腺癌，食管癌，肺癌 轉(zhuǎn)

14、移灶血供與腫瘤起源有關(guān)，有個(gè)體差異結(jié)腸粘液癌、胃癌、腎癌、乳腺癌、黑色素瘤的轉(zhuǎn)移易產(chǎn)生鈣化 平滑肌肉瘤、結(jié)腸癌、黑色素瘤的轉(zhuǎn)移易產(chǎn)生囊性變 直腸癌：單發(fā)巨大腫塊肝轉(zhuǎn)移瘤 黑色素瘤肝轉(zhuǎn)移 賁門癌肝轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移瘤 睪丸癌肝轉(zhuǎn)移合并出血 MRI多發(fā)的邊緣光滑而清楚的圓形腫塊 T1WI：稍低信號 T2WI：稍高信號 典型表現(xiàn)為“靶征”或“牛眼征”-25%左右 靶征（牛眼征）：在T2WI上病灶中心可見到更高信號，表現(xiàn)病灶中的含水量增加，壞死或出血等情況。而在T1WI中心較周圍更低一些的改變 這個(gè)征象在良性腫瘤尚未見到，在HCC中偶有可見。 肺癌肝轉(zhuǎn)移癌 肺泡癌肝轉(zhuǎn)移 直腸癌肝轉(zhuǎn)移 肝轉(zhuǎn)移瘤（胰腺癌） 鑒別診斷常有原發(fā)腫瘤病史， -FP正常，CEA可以升高，無肝硬化病史 病灶常常多發(fā)，大小不一，散在分布，可見“靶征”或“牛眼征”，瘤周水腫，邊緣強(qiáng)化，無門脈癌栓形成，也無“包膜征”，鄰近臟器也可有轉(zhuǎn)移灶單個(gè)病灶，如無以上典型表現(xiàn)，鑒別較困難，需結(jié)合臨床 鑒別診斷 邊緣強(qiáng)化也可見血管瘤、肝膿腫 肝膿腫除周邊強(qiáng)化外，病灶周圍水腫明顯，中心液化壞死區(qū)無強(qiáng)化，有時(shí)可見膿腫內(nèi)分隔，間隔也可