骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防課件

1、骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防湘雅二醫(yī)院骨科 倪江東VTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病據(jù)統(tǒng)計，全美因VTE造成的相關(guān)死亡每年超過29.6萬例DVT預(yù)后較差2年死亡率20%8年死亡率則高達(dá)31%10的院內(nèi)死亡是由PE導(dǎo)致VTE VTE嚴(yán)重威脅著人類健康Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9SHeit JA,et al.Blood.2005;106(11):A910.嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用！肺栓塞肺動脈高壓靜脈瓣的不可逆損傷

2、靜脈反流血栓后綜合征（PTS）DVT并發(fā)癥嚴(yán)重危害患者生活DVT并發(fā)癥嚴(yán)重危害患者生活髂股 / 腘 / 小腿深靜脈血栓形成在靜脈取栓過程中擠出靜脈血栓致命性肺栓塞靜脈血栓栓塞（VTE）包括：深靜脈血栓（DVT）肺栓塞（PE）VTE的產(chǎn)生和形成與以下因素有關(guān)創(chuàng)傷或手術(shù)靜脈穿刺術(shù)化學(xué)刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)動脈粥樣硬化留置導(dǎo)管房顫左心室功能障礙活動受限或癱瘓靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞高凝狀態(tài)：血管壁損傷：循環(huán)淤滯：維柯氏三角（Virchows triad）六項(xiàng)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（一）實(shí)施手術(shù)前功能評估（屬二次、或翻修、或高難復(fù)雜全髖）（二）預(yù)防抗菌藥應(yīng)用

3、時機(jī)。（三）預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成。（四）手術(shù)輸血量大于400ml。（五）術(shù)后康復(fù)治療。（六）內(nèi)科原有疾病治療。衛(wèi)生部印發(fā)關(guān)于2008年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案的通知 ACCP指南：髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導(dǎo)致VTE 發(fā)生率高達(dá)80%高危極高危低危中危年齡60歲或有危險因素的非大手術(shù)；4060歲之間，有危險因素(既往VTE病史、腫瘤、高凝狀態(tài))的大手術(shù)。年齡40歲，既往有VTE的大手術(shù)；髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷。年齡40歲，較小的外科手術(shù)(30 min以內(nèi))，無其他危險因素，長期臥床。有危險因素的較小手術(shù)；4060歲，無危險因素的非大手

4、術(shù)；年齡40歲，無危險因素的大手術(shù)。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率20-40，近端DVT4-8，癥狀性PE2-4，致命性PE0.41。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率40-80，近端DVT10-20 ，癥狀性PE 4-10，致命性PE1-5。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率2 ，近端DVT 0.4 ，癥狀性PE 0.2 ，致命性PE0.01 。遠(yuǎn)端DVT發(fā)生率10%-20，近端DVT2 -4，癥狀性PE1-2，致命性PE 0.1 -0.4。外科患者VTE危險分級Chest. 2008;133:381S453S.多種骨折均可導(dǎo)致VTE發(fā)生率升高Eriksson BI，Lassen MR (2003) Duration of prophyla

5、xis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: a multicenter， randomized， placebo-controlled， double blind study. Arch Intern Med; 163(11):1337-1342.單側(cè)下肢骨折-DVT發(fā)病率膝關(guān)節(jié)及該平面以上骨折病人發(fā)生DVT的危險性增加 脛骨平臺骨折-43% 脛骨干骨折 -22% 脛骨遠(yuǎn)端和Pilon骨折-13%。 Lassen MR， Borris LC， Nakov RL (2002) U

6、se of the low-molecular weight heparin reviparin to prevent deep-vein thrombosis after leg injury requiring immobilization. N Engl J Med; 347(10):726-730.循證醫(yī)學(xué)：創(chuàng)傷患者VTE相關(guān)風(fēng)險因素分析美國一項(xiàng)研究調(diào)查36個州的268家創(chuàng)傷中心超過73萬例創(chuàng)傷患者資料，分析創(chuàng)傷患者的VTE的風(fēng)險因素，90%創(chuàng)傷VTE患者均具備至少一項(xiàng)以上VTE風(fēng)險因素Frederick A，et al. Am. J. Hematol. 82:777782, 2007

7、.多國指南：創(chuàng)傷是VTE重要的風(fēng)險因素1. ACCP.2008美國東部創(chuàng)傷外科學(xué)會EAST在臨床上血栓預(yù)防為什么不能廣泛用呢？Geerts選出幾條廣為流行的有關(guān)血栓預(yù)防的意見，他認(rèn)為這些意見應(yīng)該被重新考慮。并以問與答的方式論述了為什么血栓預(yù)防應(yīng)該用于交叉學(xué)科。 意見1：21世紀(jì)，創(chuàng)傷病人中DVT的發(fā)生率很低，不用考慮預(yù)防答復(fù)：這種看法的產(chǎn)生是與外科醫(yī)生自己的臨床經(jīng)歷相關(guān)在臨床上血栓預(yù)防為什么不能廣泛用呢？Kock HJ， Schmit-Neuerburg KP， Hanke J， et al (1995)Thromboprophylaxis with low-molecular崎weight

8、heparin in outpatients with plaster-cast immobilisation of the leg. Lancet; 346 (8973):459-461答復(fù)：雖然因?yàn)轭A(yù)防血栓，傷口部位的血腫更為常見。但是還沒有足夠的資料證實(shí)應(yīng)用LDUH或LMWH后一定發(fā)生大出血。意見2：應(yīng)用抗凝劑的并發(fā)癥-出血在臨床上血栓預(yù)防為什么不能廣泛用呢？Sullivan SD， Davidson BL， Kahn SR， et al (2004) A cost effectiveness analysis of fondaparinux sodium compared with e

9、noxaparin sodium as prophylaxis against venous thromboembolism: use in patients undergoing major orthopaedic surgery. Pharmacoeconomics; 22(9):605-620.答復(fù)：效價比研究證實(shí)：廣泛進(jìn)行預(yù)防是劃算的 意見3血栓預(yù)防的費(fèi)用超過了預(yù)防的效益在臨床上血栓預(yù)防為什么不能廣泛用呢？對于每一位VTE患者，預(yù)防降低費(fèi)用VTE有效預(yù)防降低院內(nèi)外的DVT/PE發(fā)生降低潛在VTE治療費(fèi)用VTE院內(nèi)：61620.74 元院外：45481.24 元復(fù)發(fā)VTE： 6528.3

10、7 元遠(yuǎn)期并發(fā)癥PTS：12969.75 元/年CTEPH：74432.05 元/年預(yù)防治療99.2-161.3 元/日如何預(yù)防?基本預(yù)防措施物理預(yù)防 藥物預(yù)防 中華骨科雜志2009年6月第29卷第6期重在 預(yù)防Chest 2008;133;381-453ACCP9:骨科手術(shù)VTE預(yù)防延續(xù)了LMWH用于骨科VTE預(yù)防的一線地位全髖（THA）或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的患者, 無論其治療時間，也無論是否聯(lián)合應(yīng)用間斷充氣加壓裝置，推薦LMWH優(yōu)于磺達(dá)肝癸鈉、低劑量普通肝素、阿哌沙班、達(dá)比加群與利伐沙班（2B） , 也優(yōu)于華法林和阿司匹林（2C）。髖部骨折手術(shù)（HFS）的患者, 無論其治療時間，也無

11、論是否聯(lián)合應(yīng)用間斷充氣加壓裝置，推薦LMWH優(yōu)于磺達(dá)肝癸鈉、低劑量普通肝素（2B） , 也優(yōu)于華法林和阿司匹林（2C）。N Engl J Med 2008;358:2765-75 隨機(jī)雙盲研究，納入4541例THR患者，對比了 克賽與口服Xa因子抑制劑利伐沙班 證實(shí)與利伐沙班相比，克賽有減少PE發(fā)生的趨勢N Engl J Med 2008;358:2765-75依諾肝素有效防止TKR，THR后PE發(fā)生風(fēng)險，不增加大出血風(fēng)險在THR患者中對比克賽和利伐沙班的隨機(jī)雙盲研究：證實(shí)：與利伐沙班相比，克賽大出血風(fēng)險有更低的趨勢（0.3%vs0.1%，P=0.18）研究結(jié)果： 在傷口并發(fā)癥發(fā)生率方面， 低

12、分子肝素組與利伐沙班組之間差異顯著，低分子肝素組的發(fā)生率更低（2.81% vs 3.85%；OR = 0.72；95% 可信區(qū)間：0.58 -0.90；p = 0.005）。利伐沙班增加切口并發(fā)癥發(fā)生率J Bone Joint Surg Am.2012 Sep 5;94(17):1554-8.Wound complications following rivaroxaban administration: a multicenter comparison with low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis in lower lim

13、b arthroplasty.Jameson SS,Rymaszewska M,Hui與普通肝素相比，依諾肝素組顯著降低THA患者的DVT發(fā)生率，且術(shù)后輸血量僅為普通肝素組的一半051015202530所有 DVT近端 DVTP=0.03P=0.0147.518.52512.5DVT發(fā)生率 (%)Planes et al. Thromb Haemost 1988;60(3):407-41000.511.522.53圍手術(shù)期術(shù)后每例患者紅細(xì)胞輸血的平均數(shù)量P=0.035依諾肝素普通肝素P=NSMEDENOX研究顯示，依諾肝素40 mg顯著降低第14天時的靜脈血栓事件發(fā)生率達(dá)63N Engl J

14、Med 1999;341:793-8000481216全部靜脈血栓事件近端深靜脈血栓肺栓塞或肺栓塞+深靜脈血栓或因肺栓塞死亡 安慰劑 (n=288)依諾肝素 20 mg (n=287)依諾肝素 40 mg (n=291)P=0.037P=0.0002NS患者比例 (%)RRR 63%RRR 65%14.9155.54.94.511.70.30該獲益在第110天時仍存在與普通肝素相比，依諾肝素顯著降低TKA患者的DVT發(fā)生率達(dá)28，且不增加出血發(fā)生率Colwell et al. Clin Orth Rel Res 1995;321:19-270510152025303540深靜脈血栓發(fā)生率 (%

15、)P=0.02所有接受治療的患者34.224.6普通肝素（225）依諾肝素（228）深靜脈血栓 + 肺栓塞發(fā)生率 (%)行靜脈造影的患者P=0.0251.737.2普通肝素（143）依諾肝素（146）RRR=28%各組之間的出血危險性無差異051015安慰劑依諾肝素20 mg依諾肝素40 mg注射部位血腫輕度出血嚴(yán)重出血NS患者比例 (%)n=27(7.5%)n=4(1.1%)n=4(1.1%)n=40(11.4%)n=39(10.8%)n=5(1.4%)n=6(1.7%)n=1(0.3%)治療期間依諾肝素與安慰劑相比，并未顯著增加出血和其他不良事件的發(fā)生率N Engl J Med 1999;

16、341:793-800權(quán)威共識低分子肝素是不同的美國藥品與食品管理局（FDA）1 “FDA提醒醫(yī)生和其他衛(wèi)生專業(yè)人員關(guān)于LMWH應(yīng)用的要點(diǎn)，某一特定LMWH不能與其他LMWH互換”美國胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）2 “LMWH是通過不同的方法解聚而成，因此，在一定程度上他們的藥代動力學(xué)特性和抗凝活性存在差異，并且在臨床應(yīng)用時不可相互替代”國際血管醫(yī)學(xué)聯(lián)盟2006專家共識（ICS）3 “目前歐洲和北美的管理機(jī)構(gòu)認(rèn)為：不同的LMWH是不同的藥物制劑。LMWH各自特定的適應(yīng)證需要通過臨床的確認(rèn)對這些藥物進(jìn)行治療互換是不合適的”世界衛(wèi)生組織（WHO）4 “本機(jī)構(gòu)認(rèn)為所有的LMWHs在許多方面的確是不同的

17、，包括：分子量、生化特性、抗Xa:IIa比等 ”1.The UAS Food and Drug Administration(FDA) alert. JAMA, 1993;270:1672.2.Hirsh J, et al. Chest. 2004, 126: 188-203.3.Nicolaides AN, et al. Int Angiol, 2006, 25: 101-61.4.WHO Working Group on Biological Standardization of Unfractionated Heparin,WHO Headquarters, Geneva, Switze

18、rland, 7-8 Sep, 1999.低分子肝素 制備方法 依諾肝素 芐基化后進(jìn)行堿解聚 那曲肝素 亞硝酸解聚法 達(dá)肝素 亞硝酸解聚法 + Ultimol提純 依諾肝素生產(chǎn)工藝精良，減少雜質(zhì)含量亞硝酸解聚法: 亞硝酸濃度過低時肝素的解聚不夠充分 不能得到符合標(biāo)準(zhǔn)的LMWH 且易殘留致癌亞硝酸化合物 歐洲藥典：依諾肝素抗Xa/IIa比值最高4.1 抗凝活性最高,出血風(fēng)險小版權(quán)屬于賽諾菲安萬特公司，僅供內(nèi)部培訓(xùn) 依諾肝素達(dá)峰時間最短抗凝起效最快 依諾肝素抗Xa活性存留時間最長 抗凝作用維持時間最長版權(quán)屬于賽諾菲安萬特公司，僅供內(nèi)部培訓(xùn) 藥代動力學(xué)研究證明：依諾肝素是最好的低分子肝素依諾肝素抗X

19、a/抗IIa比值最高4:1抗凝效果好，出血風(fēng)險小藥代動力學(xué)特點(diǎn)達(dá)峰時間最短依諾肝素抗凝起效快半衰期最長依諾肝素抗凝作用持續(xù)時間長生物利用度最高依諾肝素抗凝作用強(qiáng)平均分子量（D）半衰期（m）達(dá)最大抗Xa活性時間（h）*依諾肝素4 1702752.35那屈肝素4 4702013.622.822286 100達(dá)肝素Cohen M, et al. Circulation. 2000;102:-826.; Cohen M, et al. J Thromb Thrombolysis.2000; 10:241-246.; Simoons ML, et al.Eur Heart J. 2001; 22:13.

20、; Montalescot G, et al. N Eng J Med 2006;355(10):1006-17.; The FRAXIS study group. Eur Heart J 1999; 20:1553-62. ; Sherman DG, et al. Lancet 2007;369:1347-55. ; The SYNERGY Trial Investigators. JAMA 2004;292:45-54依諾肝素 最充分的循證證據(jù)抗凝領(lǐng)域超過10年的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)*只有克賽在中國擁有內(nèi)科病人VTE預(yù)防和伴肺栓塞DVT治療的適應(yīng)癥*2007年5月美國FDA基于一項(xiàng)里程碑研究ExT

21、RACT-TIMI25研究結(jié)果批準(zhǔn)克賽用于急性ST段抬高型心梗（STEMI）的適應(yīng)癥依諾肝素是目前中國批準(zhǔn)的適應(yīng)癥最多的LMWH 目前唯一擁有PE適應(yīng)癥的LMWH 依諾肝素?fù)碛幸韵绿卣鳘?dú)特的指紋結(jié)構(gòu)，無法仿制良好的藥理學(xué)特性最充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最廣泛的適應(yīng)癥Chest 2008;133;381-453ACCP9:骨科手術(shù)VTE預(yù)防骨科大手術(shù)患者出院后，推薦血栓預(yù)防時間可延長至35天。（2 B）骨科大手術(shù)患者，住院期間推薦使用抗凝藥物與間斷充氣加壓裝置的聯(lián)合預(yù)防。（2 C）如果骨科大手術(shù)患者的出血風(fēng)險升高，推薦使用間斷充氣加壓裝置預(yù)防或不予預(yù)防。（2 C）Chest 2008;133;381-453ACCP9:骨科手術(shù)VTE預(yù)防THA或TKA的患者，推薦給予以下預(yù)防措施至少10-14天：低分子肝素，磺達(dá)肝癸鈉，低劑量普通肝素利伐沙班，阿哌沙班，達(dá)比加群調(diào)整劑量的華法林阿司匹林（以上均為1 B推薦）間斷