循證醫(yī)學(xué)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)

1、關(guān)于循證醫(yī)學(xué)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)第1頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三當(dāng)一個(gè)錯(cuò)誤被重復(fù)幾十年的時(shí)候也被稱為經(jīng)驗(yàn)，而不斷傳承！醫(yī)學(xué)實(shí)踐中需要更新的理論依據(jù)！學(xué)術(shù)期刊報(bào)道的最新研究成果第2頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三1989年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究 在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明: 20% 有效的，即療效大于副作用 30% 有害或療效可疑 50% 缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù) 伊恩 . 查默斯 (Iain Charlmers)第3頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三35種中華牌醫(yī)學(xué)雜志164RCT（19951996）15% 隨機(jī)

2、對(duì)照試驗(yàn)方法合格6% 隨機(jī)方法錯(cuò)誤79% 隨機(jī)方法不清楚第4頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三 循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based medicine, EBM) 是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域20世紀(jì)80年代萌發(fā),90年代形成的一門新興學(xué)科。 由于循證醫(yī)學(xué)的理論和方法借助于當(dāng)今現(xiàn)代科學(xué)技術(shù),為臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐開辟了新的發(fā)展空間。 被認(rèn)為臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐開始了由傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)時(shí)代的轉(zhuǎn)變。 第5頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三一、循證醫(yī)學(xué)的概念 什么是循證醫(yī)學(xué)？?第6頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三（一）循證醫(yī)學(xué)的定義 循證醫(yī)學(xué)是有意識(shí)

3、的、明確地、審慎地利用最好的證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好的證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人意見，進(jìn)行臨床決策。最新的，經(jīng)過嚴(yán)格設(shè)計(jì)的科學(xué)研究的證據(jù)，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)、預(yù)后等臨床決策第7頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三（二）循證醫(yī)學(xué)的特征 遵循最佳科學(xué)證據(jù)結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)尊重患者選擇臨床決策循證醫(yī)學(xué)的核心是高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)臨床醫(yī)生的專業(yè)技能與經(jīng)驗(yàn)是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的必備條件充分考慮患者的期望和選擇是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵因素第8頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三（三）循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的比較 傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)現(xiàn)代的循

4、證醫(yī)學(xué)臨床工作特點(diǎn)第9頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)是進(jìn)行臨床診治的基礎(chǔ),其權(quán)威性很大程 度上取決于個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)。在制定臨床決策時(shí)過分依賴于病理生理學(xué)所提供的信息, 臨床醫(yī)生的技能基本上是個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與使用病理生理學(xué)技 術(shù)的結(jié)合。臨床醫(yī)生依靠培訓(xùn)和共同的感覺評(píng)價(jià)新的診治技術(shù)。傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)生的工作特點(diǎn)第10頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三現(xiàn)代的循證醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)生的工作特點(diǎn)在有可能的情況下,臨床醫(yī)生從那些系統(tǒng)、可靠、無偏的研 究中獲取信息(證據(jù))來提高臨床診治的水平。病理生理學(xué)是臨床實(shí)踐的基礎(chǔ),但不是充分的基礎(chǔ)條件。正確評(píng)價(jià)和利用

5、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)所提供的證據(jù)是指導(dǎo)臨床實(shí)踐的 重要基礎(chǔ)。第11頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué) 途徑 臨床經(jīng)驗(yàn) 系統(tǒng)觀察實(shí)踐 依靠熟練技能和豐富臨床經(jīng)驗(yàn) 依據(jù)系統(tǒng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭u(píng)價(jià) 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)、個(gè)例病人的數(shù) 可靠的科學(xué)證據(jù)和許多病人的平 據(jù)、似乎合理的生物醫(yī)學(xué)原理 均數(shù)據(jù)，正確認(rèn)識(shí)和引用文獻(xiàn) （疾病的病理生理學(xué)基礎(chǔ)） meta-分析、成本效益分析、 決策分析 方法 培訓(xùn)、規(guī)模小，由一個(gè)或少數(shù) 多中心、規(guī)模大、前瞻性、有對(duì) 幾個(gè)醫(yī)院或醫(yī)生完成，觀察幾十 照的、隨機(jī)化分組、雙盲研究 例次病人即可說明問題 需要對(duì)成千上萬的病人進(jìn)行長 期追蹤觀察 第12頁，共74

6、頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三 實(shí)際上開展循證醫(yī)學(xué),依靠最新證據(jù)進(jìn)行臨床決策,并不排除利用經(jīng)驗(yàn),而是不能完全依賴經(jīng)驗(yàn)。循證醫(yī)學(xué)時(shí)代衡量臨床醫(yī)生專業(yè)技能的標(biāo)準(zhǔn)是能否將個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)與所獲取的最新證據(jù)有機(jī)地結(jié)合起來。第13頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生背景第14頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三 流行病學(xué)研究方法的迅速進(jìn)展與日益成熟,不僅為預(yù)防醫(yī)學(xué)提供了開展人群研究的技術(shù),也被臨床各學(xué)科開展研究所青睞。流行病學(xué)的發(fā)展流行病學(xué)循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)臨床流行病學(xué)臨床科學(xué)研究臨床證據(jù)循證醫(yī)學(xué)第15頁，共74頁，2022年，5月

7、20日，14點(diǎn)53分，星期三計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展 目前世界每年有幾百萬條醫(yī)學(xué)科研成果產(chǎn)生。面對(duì)如此浩瀚的信息,如何在最短時(shí)間內(nèi),獲取所有相關(guān)信息,是實(shí)現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)所需具備的手段。 計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展,使信息的傳播和獲取變得快捷,從而為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了技術(shù)基礎(chǔ)。第16頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三 因果關(guān)系認(rèn)識(shí)的發(fā)展 傳統(tǒng)的觀念疾病與病因是一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系,這種觀念是人們?cè)趯?duì)傳染病的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。 例如腫瘤、心血管疾病很難用一種病因去解釋所有病例的發(fā)生,而是多病因的協(xié)同作用。 多因論單因論 病因的多樣化,使得疾病的發(fā)病機(jī)制、病理表現(xiàn)、臨床治療、臨床預(yù)后等個(gè)體間

8、相差很大。 因此僅靠傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)去進(jìn)行臨床診治是不可靠的,而是需要獲取最新的臨床證據(jù),針對(duì)具體病例作出切合實(shí)際的臨床決策。第17頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三 以病人為中心的理念傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式是以醫(yī)生為中心，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是以病人為中心。醫(yī)生的臨床決策必須要參考病人的意見。病人作為決策的受施者,理應(yīng)參與決策的過程,即根據(jù)利弊的大小、個(gè)人經(jīng)濟(jì)承受的能力、個(gè)人經(jīng)歷與觀念選擇診治方案。臨床決策病人的意見臨床決策病人的意見第18頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三三、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展史第19頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三 英國著名流

9、行病學(xué)家阿奇.考克蘭看到了這些研究證據(jù)對(duì)臨床實(shí)踐的巨大的潛在意義和價(jià)值，尖銳地指出 了整個(gè)醫(yī)學(xué)界對(duì)這些研究成果的忽視，從而喚起了社會(huì)對(duì)系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的極大重視。 1987年根據(jù)產(chǎn)科RCT結(jié)果，揭示了循證醫(yī)學(xué)的實(shí)質(zhì)。 阿奇 . 考克蘭 (Archie Cochrane, 1909-1988) 英國著名流行病學(xué)家第20頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三大衛(wèi) . 薩基特(David Sackett) 加拿大臨床流行病學(xué)家1992年伊恩.查默斯 (Iain Charlmers)成立了英國Cochrane中心；同年加拿大McMaster大學(xué)循證醫(yī)學(xué)組在JAMA上

10、發(fā)表雜志首次提出Evidence-Based Medicine。1993年伊恩.查默斯成立了國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)，邀請(qǐng)大衛(wèi) . 薩基特(David Sackett)擔(dān)任首任主席。1994年大衛(wèi).薩基特在牛津創(chuàng)辦了世界第一個(gè)循證醫(yī)學(xué)中心。1997年大衛(wèi).薩基特主編和出版了世界第一部循證醫(yī)學(xué)專著。 第21頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三Cochrane協(xié)作網(wǎng)性質(zhì)： 國際性非贏利民間學(xué)術(shù)團(tuán)體，旨在總結(jié)各地隨機(jī)化分組、有對(duì)照的臨床試驗(yàn)的所有結(jié)果，并使其實(shí)現(xiàn)電子化，其評(píng)論文章的摘要在全球網(wǎng)頁上可以查到，網(wǎng)址hppt:/ccweb/cochrane/cdsr.htm，目的：

11、 通過制作、保存、傳播和不斷更新醫(yī)療衛(wèi)生各領(lǐng)域防治措施的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果，幫助人們制定證據(jù)的醫(yī)療決策。第22頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三第23頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三Cochrane協(xié)作網(wǎng)圖標(biāo)第24頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三第25頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三四、循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐基礎(chǔ) 第26頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)臨床醫(yī)生參與患者參與可靠的信息來源現(xiàn)代化裝備保障第27頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三五

12、、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟 第28頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三收集證據(jù)證據(jù)評(píng)價(jià)提出問題臨床決策循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟臨床實(shí)踐與效果評(píng)價(jià)第29頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐步驟提出問題 尋找證據(jù) 評(píng)價(jià)證據(jù) 確定檢索策略研究對(duì)象特征干預(yù)或比較的措施研究結(jié)局類型研究設(shè)計(jì)方案系統(tǒng)綜述 定量綜合 Meta分析 臨床實(shí)踐 臨床流行病學(xué) 基本理論教科書、 雜志、因特網(wǎng)MEDLINE數(shù)據(jù)庫及未發(fā)表資料敏感性分析第30頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三（一）提出問題?臨床問題慢性疾病的病因是什么臨床表現(xiàn)個(gè)體之間相差有多大早期診斷

13、的利弊各種診斷、治療技術(shù)的利弊預(yù)后這些問題臨床醫(yī)生關(guān)心,患者也關(guān)心關(guān)鍵的一步第31頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三對(duì)象：研究對(duì)象的類型，所患疾病類型及診斷標(biāo)準(zhǔn)，研究人群的特征和場所暴露：研究的干預(yù)措施或進(jìn)行比較的因素，如：診斷性檢驗(yàn)、 治療、康復(fù)、 管理、 預(yù)后因素、 暴露于病因或危險(xiǎn)因素、 預(yù)防措施等結(jié)局：結(jié)局的類型包括所有重要的結(jié)果及不良反應(yīng)，費(fèi)用效果研究設(shè)計(jì)方案：依據(jù)不同問題類型（如：診斷、治療、 預(yù)后、 病因等）確定最佳設(shè)計(jì)方案 第32頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三提出問題舉例：我們是否在日常醫(yī)療中常規(guī)對(duì)老年男性作前列腺癌的篩選檢查

14、？問題：對(duì)一位無癥狀老年男性（對(duì)象）進(jìn)行前列腺的特異抗原試驗(yàn)（暴露）是否能減少其死于前列腺癌（結(jié)局1）的危險(xiǎn)？費(fèi)用效益（結(jié)局2）如何？二級(jí)預(yù)防一位6個(gè)月的男孩高熱驚厥，其母親詢問，將來我的孩子可能發(fā)生癲癇嗎？問題：6個(gè)月的男孩（對(duì)象）高熱驚厥（暴露）后發(fā)生癲癇（結(jié)局）的危險(xiǎn)有多大？預(yù)后第33頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三收集證據(jù)證據(jù)評(píng)價(jià)提出問題臨床決策循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟臨床實(shí)踐與效果評(píng)價(jià)第34頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三針對(duì)所提出的臨床問題開始設(shè)計(jì)收集相關(guān)證據(jù)收集證據(jù)的途徑 文獻(xiàn)檢索 科學(xué)研究（二）收集證據(jù)/第35頁，共74頁，2022

15、年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三循證醫(yī)學(xué)信息檢索 通過網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫 檢索 使用EBM專業(yè) 期刊 檢索 使用EBM專業(yè) 指南 檢索 使用EBM專業(yè) 網(wǎng)站 檢索 第36頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三 EBM 常用的中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)： 萬方數(shù)據(jù)： 中文科技期刊數(shù)據(jù)庫： 中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)中國醫(yī)院數(shù)字圖書館： 第37頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三題名：循證醫(yī)學(xué)：1998年 6篇 2005年 - 332篇第38頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三EBM 常用的外文數(shù)據(jù)庫MEDLINE: Cochrane

16、library: Ovid 數(shù)據(jù)庫： /第39頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三第40頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三 中文循證醫(yī)學(xué)專業(yè)期刊： 中國循證醫(yī)學(xué)雜志 月刊， 四川大學(xué)華西醫(yī)院主辦，是國內(nèi)第一種循證醫(yī)學(xué)專業(yè)雜志。循證醫(yī)學(xué) 雙月刊， 廣東省醫(yī)院和中山大學(xué)第三醫(yī)院主辦。第41頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三循證醫(yī)學(xué) 期刊 循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-Based Medicine，EBM）雙月刊 由BMJ和美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院（American College of Physicians ACP）聯(lián)合主辦。為醫(yī)療衛(wèi)

17、生工作者提供外科、兒科、產(chǎn)科和婦科方面的研究證據(jù)。 美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院雜志（ACP Journal Club） 雙月刊， 由ACP和美國內(nèi)科協(xié)會(huì)（ACPAmerican Society of Internal Medicine，ASIM）聯(lián)合主辦。旨在通過篩選和提供已出版的研究報(bào)道和文獻(xiàn)綜述的詳細(xì)文摘，使醫(yī)療衛(wèi)生工作者掌握治療、診斷、預(yù)后和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的重要進(jìn)展。 循證護(hù)理雜志（Evidence-Based Nursing） 季刊， 由英國皇家護(hù)士學(xué)院和BMJ聯(lián)合主辦。是一個(gè)提供與護(hù)理相關(guān)的最好研究和最新證據(jù)的高質(zhì)量國際性雜志。 循證衛(wèi)生保健雜志（EvidenceBased Health C

18、are） 季刊，由英國出版。旨在為健康衛(wèi)生管理者和決策者提供健康保健、組織和管理方面的最佳證據(jù)。 第42頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三循證醫(yī)學(xué)指南中文指南：目前沒有整合的網(wǎng)站。中國腦血管病防治指南 中國高血壓防治指南中國丙型肝炎防治指南中國糖尿病防治指南慢性乙肝防治指南血脂防治指南醫(yī)學(xué)空間：臨床實(shí)踐指南 103個(gè)/resource/guide第43頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三第44頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三循證醫(yī)學(xué)指南 國立指南庫（National Guideline Clearinghouse NGC）

19、 由美國醫(yī)學(xué)會(huì)和美國衛(wèi)生健康計(jì)劃協(xié)會(huì)聯(lián)合制作。 () 加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南 http:/www.cmaj.ca/misc/service/guidelines.shtml 指南（Guidelines）由英國牛津的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院制作。第45頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三第46頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三第47頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三循證醫(yī)學(xué) - 網(wǎng)絡(luò)資源Cochrane協(xié)作網(wǎng)： Cochrane圖書館 Sumsearch網(wǎng)站(/searchform4.htm) TRIP Database 網(wǎng)站 Doc

20、tors Desk (英國國家保健服務(wù)系統(tǒng)) http:/drsdesk.sghms.ac.uk第48頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三循證醫(yī)學(xué)的網(wǎng)絡(luò)資源 教育部循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)上合作中心： /教育部循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)上合作中心中山大學(xué)分中心：（廣州中心） / 教育部循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)上合作中心中醫(yī)循證中心：（北京中心） /循證醫(yī)學(xué)在線 EBM /第49頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三收集證據(jù)證據(jù)評(píng)價(jià)提出問題臨床決策循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟臨床實(shí)踐與效果評(píng)價(jià)第50頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三（三）證據(jù)評(píng)價(jià)第51頁，共74頁，2022年，5月2

21、0日，14點(diǎn)53分，星期三醫(yī)學(xué)證據(jù)按其可靠程度可分為如下4級(jí)： 第1級(jí)是按病種、治療方法收集所有可靠的隨機(jī)化分 組、有對(duì)照的臨床試驗(yàn)（RCT）資料，進(jìn)行系統(tǒng) 性綜述（systematic review）或匯總分析 （meta-analysis）。 第2級(jí)是單項(xiàng)大樣本的隨機(jī)化分組、有對(duì)照的臨床試 驗(yàn)（mega-RCT）。 第3級(jí)是未采用隨機(jī)化分組、對(duì)照的設(shè)計(jì)，但具有良 好設(shè)計(jì)的觀察性研究，如隊(duì)列研究、病例對(duì)照 研究或系列病例研究。 第4級(jí)是專家意見，限于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，可靠性有局限性。第52頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三證據(jù)金字塔第53頁，共74頁，2022年，5月20日，

22、14點(diǎn)53分，星期三評(píng)價(jià)的核心內(nèi)容真實(shí)性： 研究的結(jié)果是否可靠（精密度）？是否如實(shí)反映了真實(shí)情況（準(zhǔn)確度）？重要性： 研究結(jié)果的臨床意義？率比或率差的大小？實(shí)用性： 研究的結(jié)果是否有助于治療（處理）我的病人？文獻(xiàn)報(bào)道的病人是否與我的病人相似？病人、家屬、政府及社會(huì)的心理、經(jīng)濟(jì)的承受能力等等。第54頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三真實(shí)性 validity測量值和真值之間的一致性，包括：內(nèi)部真實(shí)性（internal validity） 通過嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)、正確地收集和分析數(shù)據(jù)、排除各種偏倚和交互作用的影響，使研究結(jié)果符合研究對(duì)象的真實(shí)情況。外部真實(shí)性（external v

23、alidity） 抽樣研究獲得結(jié)論是否和總體一致，即樣本經(jīng)驗(yàn)推廣到總體中其他病例的適用性。第55頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三臨床科研結(jié)果的真實(shí)性目標(biāo)人群（總體）樣本分組測量分析結(jié)論混雜偏倚測量偏倚選擇偏倚抽樣誤差外部真實(shí)性內(nèi)部真實(shí)性第56頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三 重要性評(píng)價(jià)臨床意義評(píng)價(jià)內(nèi)容 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和臨床意義 臨床療效的大小（因果關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度） 臨床療效的穩(wěn)定性（可信限范圍） 遠(yuǎn)期療效（生命質(zhì)量） 毒副作用的大小 第57頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三 評(píng)價(jià)指標(biāo) 事件發(fā)生率（痊愈率、有效率、致殘率、病死率

24、、藥 物不良反應(yīng)率、發(fā)病率、患病率等）絕對(duì)危險(xiǎn)降低率（ARR）及相對(duì)危險(xiǎn)降低率（RRR） 絕對(duì)危險(xiǎn)增高率（ARI）及相對(duì)危險(xiǎn)增高率（RRI） 預(yù)防一例不良事件需治療總例數(shù)（NNT=1/ARR） 治療多少例患者會(huì)發(fā)生一例副效應(yīng)（NNH=1/ARI） 第58頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三實(shí)用性評(píng)價(jià)研究的結(jié)果是否有助于治療（處理）我的病人？ 診斷試驗(yàn)：結(jié)果的解釋（驗(yàn)前概率、似然比等） 是否會(huì)改變治療方案及效益？ 治療效果：是否適合我的病人？是否考慮了所有 結(jié)果及治療的利弊等； 預(yù)后：采用生存率、危險(xiǎn)度、生存曲線等指標(biāo)表 述治療的利弊，是否有助于向病人作出解釋； 病因：危害

25、性、減少或終止暴露的代價(jià)及收益； 費(fèi)用與效果：患者和政府的承受能力第59頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三系統(tǒng)綜述 systematic review 系統(tǒng)綜述是一種全新的文獻(xiàn)綜合評(píng)價(jià)方法，其基本過程是以某一具體臨床問題為基礎(chǔ)，全面收集全世界已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，經(jīng)過定性和定量合成，得出綜合可靠的結(jié)論。隨著新的臨床研究的出現(xiàn)及時(shí)更新，隨時(shí)提供最新知識(shí)和信息作為臨床決策依據(jù)。第60頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三敘述性綜述和系統(tǒng)綜述的區(qū)別 敘述性綜述 系統(tǒng)綜述 研究問題：

26、涉及范圍較廣 常集中于某一問題文獻(xiàn)來源：不全面 明確，常為多渠道檢索方法：常未說明 有明確檢索策略 文獻(xiàn)選擇：有潛在偏倚 有明確選擇標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)：方法不統(tǒng)一 有嚴(yán)格評(píng)價(jià)方法結(jié)果合成：定性研究 定量研究結(jié)論推斷：有時(shí)遵循研究依據(jù) 大多遵循研究依據(jù)結(jié)果更新：未定期更新 依據(jù)新試驗(yàn)定期更新第61頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三Meta 分析步驟：確定研究目的：提出臨床上迫切需要解決的問題收集文獻(xiàn)：聯(lián)機(jī)檢索，人工檢索質(zhì)量評(píng)定：研究方法、 隨機(jī)分組方法、 盲法、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處 理、 偏倚、 樣本含量、 把握度等資料摘要：病人特點(diǎn)、疾病嚴(yán)重程度、 并發(fā)癥可能影響 結(jié)果的因素、 治療方

27、法的可比性、結(jié)局的指 標(biāo)（常為相對(duì)危險(xiǎn)度、 均值的差值、 各種率 的差值等）及基本數(shù)據(jù)等資料的合并：固定效應(yīng)模型及隨機(jī)效應(yīng)模型敏感性分析：發(fā)表與未發(fā)表文章的比較、 隨機(jī)與非隨機(jī) 研究結(jié)果的比較第62頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三收集證據(jù)證據(jù)評(píng)價(jià)提出問題臨床決策循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟臨床實(shí)踐與效果評(píng)價(jià)第63頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三（四）臨床決策 臨床決策是針對(duì)一個(gè)患者所制定的一系列診治方案。 將獲取的最佳證據(jù)結(jié)合醫(yī)院的具體情況、以往的經(jīng)驗(yàn)、社會(huì)的接受能力、病人的自身情況等提出的新方案。 通過決策分析技術(shù)與傳統(tǒng)方案比較,確定其優(yōu)越性后開始應(yīng)

28、用于臨床實(shí)踐。 最佳證據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)醫(yī)院情況病人意愿社會(huì)意識(shí)第64頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三收集證據(jù)證據(jù)評(píng)價(jià)提出問題臨床決策循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟臨床實(shí)踐與效果評(píng)價(jià)第65頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三六、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例病例: 男性，45歲，有慢性乙肝史15年因“乏力、腹脹、少尿2周”入院。 初步診斷: 慢性乙肝，肝硬化 胃鏡發(fā)現(xiàn)“食管靜脈中度曲張” 。第66頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三提出問題：最迫切需解決的臨床問題 食管靜脈曲張首次破裂出血的危險(xiǎn)性有多少？ 什么預(yù)防措施最好？第67頁，共74頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)53分，星期三 尋找證據(jù)： 檢索了中國醫(yī)院數(shù)字圖書館、PubMed、 Cochrane圖書館等電子信息資源。 關(guān)鍵詞: 門脈高壓，食管靜脈曲張，預(yù)防措施 “portal hypertension” “e