肝硬化行TIPS術(shù)后整體護(hù)理查房

肝硬化患者整體護(hù)理查房目錄CONTENTS一般資料及重要診斷病史匯報輔助檢查治療狀況及觀測要點護(hù)理診斷及護(hù)理措施效果評價一般資料及重要診斷一般資料：床號：20床姓名：王某某性別：男年齡：65歲主管醫(yī)生：XXX重要診斷:

1.肝硬化失代償期2.食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后武漢加油!病史匯報患者因“診斷肝硬化，嘔血2月”于05月04日入院擬行TIPS繼續(xù)治療。入院前患者因“體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異?！本驮\于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷:肝硬化失代償期。出院后規(guī)律口服優(yōu)思弗治療?；颊?12月、-02月因“反復(fù)黑便”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，胃鏡:食管靜脈曲張(重度)，分別予以兩次食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療。2月前患者因“嘔血”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行第三次食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療后癥狀緩和出院。目前患者無頭暈、黑朦，無惡心、嘔吐，嘔血、黑便等不適，夜間睡眠可，食欲差。查體：T39.7，P78，R20，BP96/52，神志清晰，慢性病容，全身皮膚及鞏膜未見黃染。腹部外形正常，全腹軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，雙腎未觸及。自理能力評分為25分，跌倒墜床評分為4分，壓瘡風(fēng)險評分為16分。武漢加油!輔助檢查-05-05血氨52.1umol/L-05-05術(shù)前凝血常規(guī):凝血酶原時間16.5秒,-05-06胃鏡:食管靜脈曲張(中度);

-05-11CT胸部一般掃描示：雙肺散在結(jié)節(jié)，雙肺散在炎癥；-05-11血常規(guī):

紅細(xì)胞計數(shù)2.84*1012/L,血紅蛋白71g/L,血小板計數(shù)62*109/L，中性分葉核粒細(xì)胞絕對值0.8*109/L,淋巴細(xì)胞絕對值0.24*109/L;-05-11生化:

白蛋白26.5g/L武漢加油!治療狀況及觀測要點治療狀況：于05月09日行TIPS治療一級護(hù)理、病危、心電監(jiān)護(hù)、肝病飲食、吸氧靜滴：瑞甘10000mg,支鏈氨基酸250ml，多烯10ml，天晴甘美100mg降血氨保肝治療；羅氏芬mg，拜復(fù)樂400mg消炎治療；RhD(+)B型紅細(xì)胞懸液2U補充血容量口服：乳果糖10ml；優(yōu)思弗250mg；華法林400mg克賽0.4ml皮下注射；柴胡安痛定各2ml肌肉注射；吲哚美辛塞肛門降溫武漢加油!治療狀況及觀測要點觀測要點：1.生命體征(體溫Q4H監(jiān)測，血壓Q2H監(jiān)測)。2.觀測有無牙齦出血、鼻腔出血。3.觀測傷口有無滲血滲液。4.觀測病員意識狀況。5.觀測病員皮膚受壓狀況。6.試驗室檢查指標(biāo)：血常規(guī)、生化、血氨等。7.觀測心理狀況。武漢加油!護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷：1.體溫過高，與肺部炎癥有關(guān)護(hù)理措施：1.給患者合適的蓋被褥。2.要定期對患者進(jìn)行體溫測量。3.通過物理降溫的措施，來促使患者體溫逐漸減少?？梢詰?yīng)用酒精來擦浴患者的手腳心、額頭、腋窩、腹股溝等部位。4.根據(jù)醫(yī)囑合理使用降溫藥物，如柴胡安痛定各2ml肌肉注射；吲哚美辛塞肛門用。5.在飲食方面，對于可以飲食的患者，要以清淡飲食為主，不要吃辛辣、生冷、刺激性食物以及上火食物，或者通過靜脈補液的措施來加強患者的營養(yǎng)。武漢加油!護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷：2.營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需求量護(hù)理措施：1、應(yīng)對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估2、指導(dǎo)患者及家眷合理飲食，可予以稀飯，面條，蔬菜汁和果汁等，忌暴飲暴食，忌堅硬辛辣食物，戒煙酒；提議患者合適的多食用植物蛋白。3.遵醫(yī)囑予支鏈氨基酸腸外營養(yǎng)4、少許多餐，睡前進(jìn)食；5、防止餐前發(fā)生不快樂或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境。武漢加油!護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷：3.自理能力下降，與病情變化有關(guān)護(hù)理措施：1、急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進(jìn)食、大小便及個人衛(wèi)生等生活護(hù)理。2、將病人常常使用的物品放在易拿取的地方。3、將呼喊器放在病人手邊，聽到鈴響立即予以答復(fù)。4、指導(dǎo)病人及家眷制定并實行切實可行的康復(fù)計劃，協(xié)助病人進(jìn)行力所能及的自理活動。5、做好患者心理護(hù)理，增強患者戰(zhàn)勝疾病信心。武漢加油!護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷：4.焦急，與患病時間長、治療效果不明顯有關(guān)護(hù)理措施：1.患者因患病時間長、治療效果不明顯、預(yù)后不理想、經(jīng)濟(jì)上有困難等原因輕易出現(xiàn)思想承擔(dān)和困擾。2.護(hù)理人員在與患者交流中要注意方式措施，及時溝通，用詞得當(dāng)，態(tài)度和藹，仔細(xì)耐心，讓患者及家眷體會到護(hù)理人員對其病情的重視，對患者的同情、支持和關(guān)注，使患者情緒穩(wěn)定，學(xué)會自我調(diào)釋，以樂觀的心態(tài)與疾病作斗爭。3.鼓勵患者與病情恢復(fù)好的患者進(jìn)行交流，學(xué)習(xí)經(jīng)驗，積極配合醫(yī)生和護(hù)士，提高患者治療的依從性。武漢加油!護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷：5.潛在并發(fā)癥：肝性腦病、有跌倒墜床的危險護(hù)理措施：1.觀測意識狀態(tài)，口服乳果糖防止便秘，保持大便暢通，限制蛋白質(zhì)攝入，防止感染，保持水電解質(zhì)平衡，增進(jìn)體內(nèi)氨的代謝。2.發(fā)明安全安靜環(huán)境，床頭警示標(biāo)牌，予床欄保護(hù)，患者活動時有人陪伴，嚴(yán)格交接班、準(zhǔn)時巡視病房。武漢加油!效果評價患者目前生命體征平穩(wěn)，T37.3，P70，R20，BP99/58，指尖氧飽和度95%，精神可，大小便正常，無嘔血、頭昏不適。未發(fā)生跌倒墜床、壓瘡等不良事件，未出現(xiàn)肝性腦病等潛在并發(fā)癥。復(fù)評自理能力評分為70分，跌倒墜床風(fēng)險評估為4分，屬于高風(fēng)險。仍有發(fā)生跌倒墜床，因此，仍需要采用對應(yīng)的護(hù)理措施。武漢加油!補充學(xué)習(xí)資料補充學(xué)習(xí)內(nèi)容一：肝性腦病是TIPS術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率高，國內(nèi)外報道不一，約16％～55％，患者一旦發(fā)生肝性腦病，治療效果不理想，病死率高，但多數(shù)患者發(fā)病前均有明顯的誘發(fā)原因。TIPS術(shù)后發(fā)生肝性腦病的原因，與如下原因有關(guān)：①門體分流后，門靜脈血液直接進(jìn)入體循環(huán)，不通過肝臟解毒，從而腸道代謝產(chǎn)物中的氨就增長；②分流道口徑過大，分流血量增多，體循環(huán)中含氮物質(zhì)就增多；③血液不通過肝臟，肝左、右葉血流就減少，肝臟營養(yǎng)物質(zhì)就減少，也可誘發(fā)肝性腦??；④蛋白質(zhì)分解的氨基酸氧化成氨，蛋白質(zhì)攝入過多，氨就增多；⑤便秘可使含氨物質(zhì)在腸道存留時間延長，利于氨的增進(jìn)吸??；⑥感染、電解質(zhì)紊亂、鎮(zhèn)靜藥物的使用等均可誘發(fā)肝性腦病，TIPS術(shù)后肝臟血流灌注減少，未經(jīng)肝臟解毒的有害物質(zhì)直接吸取入血進(jìn)入體循環(huán)。武漢加油!補充學(xué)習(xí)資料補充學(xué)習(xí)內(nèi)容二：在肝硬化失代償期，幾乎100%的患者并發(fā)營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良對預(yù)后有決定性的作用，高能量、高蛋白飲食是必需的，而高蛋白飲食輕易誘發(fā)肝性腦病，因此肝硬化肝性腦病患者的飲食管理非常重要。肝硬化肝性腦病患者飲食管理的最佳證據(jù)如下：（1）應(yīng)對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，并定期或根據(jù)臨床狀況復(fù)評（A級推薦）。（2）患者日間禁食時間不超過3～6h，應(yīng)少許多次進(jìn)食，每日4～6餐，包括夜間加餐，夜間加餐至少包括50g碳水化合物（A級推薦）。武漢加油!補充學(xué)習(xí)資料（3）患者從植物和乳制品中獲取的蛋白質(zhì)應(yīng)多于從動物蛋白飲食中獲取的（B級推薦）。（4）多吃蔬菜和水果（B級推薦）。（5）能量：BMI18～30kg/m2患者每天能量攝入為35～40kcal/kg，BMI＞30kg/m2患者每天能量攝入為25～30kcal/kg（A級推薦）。（6）蛋白質(zhì)攝入：1.2～1.5g（/kg·d）（A級推薦）。（7）使用理想體重評估能量和蛋白質(zhì)需求（A級推薦）。（8）BCAA對肝性腦病患者有益，夜間服用（B級推薦）。（9）口服益生元和益生菌（A級推薦）。武漢加油!參考文獻(xiàn)［1］譚勝蘭.TIPS術(shù)后肝性腦病的預(yù)見性護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)士