循證護理在中的應(yīng)用

1、關(guān)于循證護理在中的應(yīng)用第1頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三獲取知識及查詢資料的能力；整理資料及信息的能力；對所收集到的資料進(jìn)行評價；采用所選取的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護理項目的改變（計劃、溝通、執(zhí)行、評價能力）。 循證護理人員應(yīng)具有的能力第2頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三相關(guān)支持是否具有相關(guān)工具：書籍、雜志、電腦及網(wǎng)絡(luò)； 是否有適當(dāng)?shù)难C護理培訓(xùn)人員指引方向； 如何成立循證護理工作小組； 循證護理工作小組的工作目標(biāo)、定期規(guī)劃、預(yù)期成果；是否有循證護理培訓(xùn)計劃。第3頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三ICU護理安全問題窒息、院內(nèi)感染、

2、非計劃拔管、壓瘡等人員配置因素、設(shè)備設(shè)施因素、護理技術(shù)因素第4頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三 留置導(dǎo)尿管病人更換導(dǎo)尿管時間實例1：第5頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三一、確定問題對留置導(dǎo)尿管病人，更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時間是多少？第6頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三二、文獻(xiàn)檢索通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋，發(fā)現(xiàn)：一般硅膠導(dǎo)尿管在使用34周后才可能發(fā)生硬化現(xiàn)象美國疾病控制中心推薦的實踐原則是：應(yīng)盡量減少更換導(dǎo)尿管的次數(shù)，以避免尿路感染，導(dǎo)尿管只是在發(fā)生堵塞時才更換。隨機控制設(shè)計的實驗性研究結(jié)果表明：導(dǎo)尿管發(fā)生堵塞的時間有較大的個

3、體差異，其中病人尿液的pH值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值6.8者發(fā)生堵塞的機率比pH 6.8-更換導(dǎo)尿管的時間為2周 pH6.7-4周 第8頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三四、應(yīng)用證據(jù) 將研究結(jié)果應(yīng)用于臨床護理實踐中第9頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三五、評價證據(jù)評價新措施的護理效果第10頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三壓瘡病人的循證護理實例2：第11頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三1、確定問題在眾多褥瘡處理方法中，哪些措施最有效？對此患者應(yīng)如何預(yù)防褥瘡再發(fā)生？ 第12頁

4、，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三2、 文獻(xiàn)檢索 檢索詞 “bedsore and treatment or prevention” 檢索資源 Cochrane Library（2002年第2期） Medline(19962002.4) Sumsearch 第13頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三2、 文獻(xiàn)檢索 檢索證據(jù) Cochrane library 已完成的SR 3個 Medline資料庫Meta分析3個、RCT 144個 Sumsearch資料庫系統(tǒng)評價為3個，RCT 101個第14頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三

5、3. 文獻(xiàn)評價相關(guān)證據(jù) Cochrane library 3個 Medline資料庫Meta分析3個，RCT 38個 Sumsearch資料庫系統(tǒng)評價3個，RCT 91個 第15頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三3. 文獻(xiàn)評價分析與評價（1）不同類型床墊對預(yù)防褥瘡的發(fā)生是有效的 一個納入29個RCT的SR分析發(fā)現(xiàn)，不同類型泡沫床墊與醫(yī)院常用普通床墊相比，可減少褥瘡高危患者褥瘡的發(fā)生 第16頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三3. 文獻(xiàn)評價分析與評價（2）縮短褥瘡愈合時間的方法 電磁治療 不同敷料對褥瘡愈合的效果 局部用藥對促進(jìn)褥瘡愈合是否有效 營養(yǎng)

6、支持對褥瘡的預(yù)防或愈合是否有效 第17頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三4.應(yīng)用證據(jù)循證后的護理方案 （1）局部創(chuàng)面用苯妥英鈉粉劑，用康惠爾潰瘍貼 （膠原敷料）保護傷口，每23天更換一次（2）使用預(yù)防褥瘡氣墊床，每2小時翻身一次 （3）加強營養(yǎng)支持療法：留置胃管，管喂高熱量、 高蛋白流汁飲食，熱量1800kcal/日，蛋白質(zhì) 90g/日 第18頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三5. 評價效果患者褥瘡經(jīng)以上處理，創(chuàng)面10天愈合，未再發(fā)生褥瘡 第19頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三 對照組使用傳統(tǒng)、常規(guī)的預(yù)防壓瘡的護理措施臥

7、于鋪有薄海棉墊的硬板床上,保持床單平整、清潔、干燥、無渣屑,兩便后及時擦凈,每天1次床上擦浴,浴后撲上爽身粉,每天2次按摩受壓部位,每2 h翻身1次，營養(yǎng)支持糾正負(fù)氨平衡。 試驗組應(yīng)用循證護理方法。觀察兩組壓瘡發(fā)生率、患者或家屬的互動合作率及患者或家屬滿意度。研究方法:第20頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三循證問題：是否常規(guī)對受壓位進(jìn)行定時按摩?應(yīng)采取什么臥位?多長時間翻身一次?選擇哪種壓力裝置以減輕壓力?針對老年患者,需要機械通時,應(yīng)該采取預(yù)防措施中的哪一項,還是需要哪幾項聯(lián)合？第21頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三循證支持 積極評估病人情

8、況是預(yù)防瘡關(guān)鍵的一步2;吳群等3發(fā)現(xiàn),急性壓瘡的發(fā)生與AIS-S評分(簡明損傷定級-創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分)呈正相關(guān); tman4提出與側(cè)臥位相比,將患者側(cè)傾30,并用枕頭支的這種體位,使患者始終避開了自身骨突起部位,較好地散了壓力,因此減低了壓瘡性潰瘍的風(fēng)險,一般每2 h翻1次,平臥位時抬高床頭不應(yīng)超過30;體溫每升高1，代謝的氧需要量增加10%,持續(xù)壓力引起組織缺血時,溫度升高將增加褥瘡的易發(fā)性5;而國外護理不主張對受壓部位進(jìn)行按摩 文獻(xiàn)分析與評價:按照特定病種的特定方法收集所有質(zhì)量可靠的RCT(隨機對照試驗)后所作的SR(系統(tǒng)評價)的措施在本病區(qū)是否可行?對病人的利弊?病人及家屬是否接受?病人

9、因疾病能否按時變動體位等。第22頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三 在臨床護理過程中根據(jù)病人的病情危重程度對病人發(fā)生壓瘡的危險因素作定性、定量的綜合分析; 注意改善全身營養(yǎng)狀況,合理補充營養(yǎng)成分; 皮膚壓紅禁按摩,應(yīng)避免繼續(xù)受壓; 腦出血病人應(yīng)臥床休息,23 h輕輕翻身左或右斜30,注意保持軀體穩(wěn)定及墊空骨突部位,并盡量采用水平體位,以避免剪切力及摩擦力; 嚴(yán)格臥床病人抬高床頭不超過30,臀部放置水墊,可每隔12 h抬臀抬背1次,每次10 min左右,抬臀時更換水墊,并用吹風(fēng)機吹23min,或根據(jù)病人經(jīng)濟承受能力使用充氣式氣墊床等。制定護理方案:將所獲得的理論證據(jù)與臨床

10、護理經(jīng)驗和知識、病人的需求相結(jié)合,制定出適合病人個體需要的完整護理方案,根據(jù)系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧和實證查尋,推薦的護理方法是:第23頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三 循證觀察：實施護理計劃,評價證據(jù),將確認(rèn)后的護理計劃實施到臥床病人的壓瘡預(yù)防中,嚴(yán)密監(jiān)測護理效果。試驗組49例臥床病人,均無壓瘡發(fā)生。通過對壓瘡預(yù)防的循證護理,實證轉(zhuǎn)化為臨床資料,將其運用到護理操作程序中,作為壓瘡預(yù)防的常規(guī)方法。并通過過程評價反饋,改進(jìn)方法,形成動態(tài)循環(huán)。評價指標(biāo):主要包括壓瘡發(fā)生率、患者或家屬互動合作率、患者或家屬滿意度等。統(tǒng)計方法:將資料輸入計算機進(jìn)行整理,采用2檢驗及t檢驗。兩組主要觀察指

11、標(biāo)比較,見表1。表1研究對象主要指標(biāo)比較組別壓瘡發(fā)生率(%) 患者或家屬互動合作率(%) 患者或家屬滿意度(%)試驗組0 9427405*9659258*對照組185 8575125 8926424注:兩組各項指標(biāo)比較,*P005第24頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三循證護理在機械通氣患者吸痰中的應(yīng)用實例3：第25頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三一、臨 床 資 料 臨床研究的資料為ICU48名機械通氣的患者，我們按年齡、機械通氣的時間、診斷、機械通氣前肺部狀況等情況列表如下：第26頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三年齡

12、分組107823第27頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三機械通氣時間第28頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三診斷315541389第29頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三肺部狀況氣管插管氣管切開呼吸機與病人連接方式第30頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三三、方法和步驟 循證問題 循證支持循證觀察循證應(yīng)用第31頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三1.應(yīng)用循證護理進(jìn)行吸痰護理的必要性正確、有效的吸痰對于患者早日脫離機械通氣有重要作用。常規(guī)吸痰法已陳舊過時，不適于臨床護理的發(fā)展。不同

13、醫(yī)院或病室對吸痰的臨床實踐差異極大。循證問題第32頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三 因此我們決定將循證護理用于“機械通氣患者吸痰” 的護理中，確定的健康問題為：“機械通氣患者如何有效吸痰”。主要循證吸痰間隔的時間、吸痰前是否氣道灌洗、吸痰管插入的深度、以及吸痰前后是否供氧，用何種方法供氧。循證問題第33頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三 2、根據(jù)提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，尋找來源于研究領(lǐng)域的實證。 循證支持 通過檢索查詢數(shù)據(jù)庫（醫(yī)學(xué)索引在線、中國循證醫(yī)學(xué)中心數(shù)據(jù)等、萬方數(shù)據(jù)庫、重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)），查閱了89篇期刊文獻(xiàn)，并手檢了相關(guān)雜志、會議記錄、

14、參考文獻(xiàn)等，尋找到與吸痰相關(guān)的117篇文獻(xiàn)。第34頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三適時吸痰法 一致推薦適時吸痰法。吸痰過頻可導(dǎo)致不必要的氣管粘膜的損傷，加重低氧血癥和急性左心衰，刺激呼吸道造成分泌物增多。吸痰不及時又可造成呼吸道不暢，通氣量降低，而適時吸痰時保證通氣效果的關(guān)鍵。吸痰管插入深度 藤靜等認(rèn)為常規(guī)氣管切開患者插入深度6-10cm，只能吸出位于套管內(nèi)的痰液，而當(dāng)分泌物布及支氣管及深度時應(yīng)達(dá)12-18cm；季美香等認(rèn)為要想吸盡深部痰液常規(guī)氣管插管患者插入深度10-15cm遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，推薦30-40cm；胡景英等也認(rèn)為原則上寧深勿淺。氣道灌洗 98%人認(rèn)為氣道灌洗可

15、稀釋痰液，應(yīng)視為吸痰常規(guī)。但孟寶珍等人為鹽水對分泌物移動變稀不僅無效，而且有害，影響氧合也增加感染。但無提供相關(guān)試驗的研究結(jié)果。吸痰前后供氧 通過臨床觀察，大家認(rèn)為吸痰前后應(yīng)及時提高氧濃度，可有效的防治低氧血癥的發(fā)生。采用的方法有使用人工呼吸囊進(jìn)行高度氧合、過度通氣+高度氧合、使用呼吸機行單次控制性肺膨脹與提高氧濃度結(jié)合、CPAP+手動模式+提高氧濃度；有使用呼吸機嘆息通氣但王建榮等認(rèn)為應(yīng)用比較廣泛的人工呼吸囊行痰前氧合，有造成氣壓傷的危險。 有關(guān)文獻(xiàn)資料循證支持第35頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三觀察項目觀察者樣本和方法結(jié)論適時吸痰法廖征劉敏 32例腦外科機械通氣

16、的患者ICU29名重癥機械通氣的患者，均采用常規(guī)法與適時吸痰對照，得出的統(tǒng)計結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義。 適時吸痰能有效的保證機械通氣的效果，減少并發(fā)癥，病人滿意率也高。關(guān)于吸痰管插入深度岳陽 對45例機械通氣患者隨即分成三組，分別插入不同深度，觀察24小時呼吸音、心率、SatO2 、肺不張發(fā)生率，得出的結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義。 吸痰深度應(yīng)達(dá)20-40厘米。隨機的對照實驗循證支持第36頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三觀察項目觀察者樣本和方法結(jié)論吸痰前后供氧于風(fēng)英 對28例氣管切開機械通氣的患者進(jìn)行隨機分組，對照組為常規(guī)吸痰，實驗組為吸痰前后增加氧濃度，結(jié)果顯示實驗組在吸痰后SatO2

17、下降的程度、恢復(fù)的時間、下降率均優(yōu)于對照組。 吸痰前后應(yīng)增加氧濃度。王建瓏對25例機械通氣分別進(jìn)行常規(guī)法、通氣過度后吸痰、高度氧合后吸痰、通氣過度+高度氧合后吸痰四種方法比較，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，通氣過度+高度氧合法有機顯著意義。 吸痰前給于100%氧供1分鐘，加大潮氣量150%，能避免患者產(chǎn)生低氧血癥。張琪霞 采用20例機械通氣的患者，待自主呼吸恢復(fù)后分別吸10分鐘空氣后和吸純氧1分鐘后的5秒、10秒、15秒、吸痰，監(jiān)測SatO2變化，發(fā)現(xiàn)后種方法的SatO2比前種方法的SatO2提高3%、6%、8% 。 吸痰前后應(yīng)增加純氧，預(yù)防吸痰后產(chǎn)生的缺氧。項明真 32例機械通氣的患者隨機分成兩組，使用人工

18、呼吸囊，對照組吸痰前只供給純氧，實驗組使用純氧+過度通氣，吸痰后監(jiān)測SatO2、PO2、PCO2變化，所得的數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗有顯著意義。 使用人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧+過度通氣可減少肺不張的發(fā)生，有效減少缺氧。循證支持第37頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三醫(yī) 院適時吸痰法氣道灌洗吸痰前后供氧北京安貞醫(yī)院使用無北京阜外醫(yī)院使用常規(guī)上海兒醫(yī)中心使用常規(guī)人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧+過度通氣華西醫(yī)科大附屬醫(yī)院使用無吸痰后增加0呼吸機氧濃度多倫多兒童醫(yī)院使用常規(guī)人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧+過度通氣使用常規(guī)查爾斯王子醫(yī)院使用常規(guī)人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧+過度通氣國內(nèi)外各大醫(yī)院的吸痰常

19、規(guī)循證支持麻州醫(yī)學(xué)院附院人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧+過度通氣人工呼吸囊吸痰前進(jìn)行純氧吸痰后增加0呼吸機氧濃度第38頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三 對上述科研實證的有效性、實用性進(jìn)行審慎評審，將獲得的實證和臨床專業(yè)知識、患者的需求及ICU設(shè)施相結(jié)合，制定護理計劃。循證支持3、系統(tǒng)評價實證第39頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三推薦出吸痰的方法為：定時翻身排背體療按需吸痰 使用一次性吸痰管吸痰前常規(guī)氣道灌洗我們推薦吸痰深度氣管切開病人12-15cm,氣管插管病人25-35cm吸痰前后供氧 應(yīng)用人工呼吸囊高度氧合+過渡通氣通過聽診呼吸音和監(jiān)測SatO2檢驗吸痰效果循證支持第40頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三循證支持吸痰步驟第41頁，共46頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三 我們將新的吸痰方法應(yīng)用于48名患者護理中，發(fā)現(xiàn)，患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率、低氧血癥發(fā)生率、機械通氣的時間較往年同種病例相比顯著減少。 我們對護理人員就此方法進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容涉及機械通氣吸痰的人數(shù)、常規(guī)法和新方法的比較等，我們還對患者問卷調(diào)查，問題涉及你認(rèn)為存在的自身問題，你對這種治療方法滿嗎等。 通過觀察，