鼻衄首次病程記錄

1、 歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助！ 歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助！ 感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助！ 感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助！ 歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助！ 感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助！XX年X月X日 17:20:14 首次病程記錄 患者XXX, 性別:男, 年齡：32歲,農(nóng)民。因“反復(fù)鼻出血3小時?！庇赬年X月X日 16:50:10由門診以“鼻出血”收入住院。值班醫(yī)師于X年X月X日 16:58:40到病房及時查視患者。病例特點：1、現(xiàn)病史：患者于無明顯誘因感反復(fù)鼻出血3小時，未在院外診治，近日感病情加重，為求進(jìn)一步

2、系統(tǒng)診治急來我院就診，由門診以“鼻出血”收住院。入院癥見：鼻中出血，量多，血色鮮紅，鼻內(nèi)干燥，口干口臭，煩渴引飲?；颊呱袂逭Z利，精神可，平素飲食可，夜寐可，小便短赤，大便燥結(jié)。2、既往史：既往體健。否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)重大外傷史、手術(shù)史及輸血史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。3、體格檢查：T:36 P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg 患者一般情況差，神志清楚，查體合作，對答切題，言語清楚，體型適中，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮膚及鞏膜無黃染，未見斑疹、色素沉著，全身淺表淋巴結(jié)未觸

3、及腫大，頭顱五官無畸形，雙眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射靈敏，鼻外形正常，鼻竇區(qū)無壓痛，鼻通氣良好，鼻中隔無偏曲，鼻無出血。耳廓正常，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，雙耳聽力無障礙，顏面無發(fā)紺，口唇紅潤，黏膜正常，腮腺導(dǎo)管開口正常，舌、齒齦無紅腫出血，齒齊，伸舌居中，扁桃體無腫大，咽部無充血及淋巴濾泡增生，聲音正常，頸對稱，無抵抗感，氣管居中，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈逆流征陰性，頸動脈無異常搏動，雙側(cè)甲狀腺無腫大，質(zhì)軟。胸廓正常，乳房無異常，胸壁無靜脈曲張、皮下氣腫等，呼吸運動對稱無異常，無肋間增寬或變窄，呼吸動度可，語顫對稱無增強、減弱，無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等，雙肺叩診清

4、音，肺下界及肺下界移動度無異常，雙肺呼吸規(guī)整，呼吸音正常，雙下肺未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)無異常，無胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動于鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間0.5cm，無彌散，心尖搏動正常，心前區(qū)無異常博動，心尖搏動正常，無震顫及心包摩擦感，叩診心濁音界無增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，無S3、S4，律齊，A2P2,無心音分裂、額外心音、雜音及心包摩擦音，脈搏節(jié)律規(guī)則，強度適中，動脈壁彈性可，緊張度無異常，無異常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃腸型、蠕動波陰性，無凸臍、色素、曲張靜脈、疝等，腹部平坦，肝膽脾腎未觸及異常，墨菲征陰性，肋脊、肋腰、季肋、上中輸尿管點無

5、壓痛，未觸及膀胱，肝上界在第五肋間，肝濁間界無異常，肝區(qū)叩痛陰性，無移動性濁音，腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，無氣過水聲，無振水音及血管雜音等， 肛門及外生殖器無異常。脊柱正常無畸形，棘突無壓、叩痛，活動度正常，四肢無畸形，關(guān)節(jié)活動自如，無杵狀指（趾）、靜脈曲張、強直、水腫、肌肉萎縮，肌張力無異常，肌力5級，無不正常的動作，共濟(jì)運動及步態(tài)正常，淺深復(fù)合感覺無異常，生理反射存在，未引出病理反射，腦膜刺激征陰性。舌質(zhì)紅，苔黃厚干，脈洪大而數(shù)。4、?？魄闆r：患者急性痛苦病容，患者鼻腔前段發(fā)現(xiàn)出血點。鼻中隔前下方的血管粘膜表面充血等。余未見特殊。 5、輔助檢查：血常規(guī)示：白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞升高。其他檢查已

6、開等待回報。 擬診討論： 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者因“反復(fù)鼻出血3小時?！碑?dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“血證-鼻衄”辨病范疇，中醫(yī)認(rèn)為本病患者的病因病機(jī)多因胃經(jīng)素有積熱，或因暴飲烈酒，過食辛燥，以致胃熱熾盛，火熱內(nèi)燔，循經(jīng)上炎，損傷鼻中陽絡(luò)，血隨熱涌，妄行于脈外，而為鼻衄。患者平素易動怒，情志過極，則火動于內(nèi)，氣逆于上，迫血妄行鼻衄。胃熱毒極盛，損傷鼻絡(luò)則鼻衄。熱盛津傷，故口渴，便秘。熱擾心神，則煩躁易怒。火熱上炎，故面紅目赤。舌質(zhì)紅，苔黃厚干，脈洪大而數(shù)。 均為胃熱熾盛之象，四診合參，縱觀舌、脈、癥本病當(dāng)屬中醫(yī)血證-鼻衄，胃熱熾盛證辨病辨證范疇，病性屬實，病位在鼻腔，患者發(fā)病，來診及時，預(yù)后可。 西醫(yī)診斷依據(jù)

7、：1、患者于無明顯誘因感反復(fù)鼻出血3小時。2、患者急性痛苦病容，患者鼻腔前段發(fā)現(xiàn)出血點。鼻中隔前下方的血管粘膜表面充血等。3、血常規(guī)示：白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞升高。 中醫(yī)鑒別診斷：1、與外傷鼻衄鑒別：外傷鼻衄因碰傷、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者，出血多在損傷的一側(cè)，且經(jīng)局部止血治療不再出血，沒有全身癥狀，與內(nèi)科所論鼻衄有別。以此為鑒。2、與經(jīng)行衄血鑒別：經(jīng)行衄血又名倒經(jīng)、逆經(jīng)，其發(fā)生與月經(jīng)周期有密切關(guān)系，多于經(jīng)行前期或經(jīng)期出現(xiàn)，與內(nèi)科所論鼻衄機(jī)理不同。故可鑒別。 西醫(yī)鑒別診斷：1、與咯血鑒別：咯血為喉、氣管、支氣管及肺部出血后，血液經(jīng)口腔咯出，常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺膿腫及心臟病導(dǎo)致的

8、肺淤血等?？筛鶕?jù)患者既往病史、體征及輔助檢查，故可鑒別。2、與嘔血鑒別：嘔血是上消化道出血的主要表現(xiàn)之一，當(dāng)大量嘔血時，血液可從口腔及鼻腔涌出，常常伴有消化道疾病的其他癥狀，全身查體可有陽性體征。故可鑒別。入院診斷： 中醫(yī)診斷：血證-鼻衄， 胃熱熾盛證 西醫(yī)診斷：鼻出血診療計劃： 1、五官科護(hù)理常規(guī)級護(hù)理、清淡飲食。 2、完善入院相關(guān)檢查，明確診斷，以協(xié)助進(jìn)一步診治。 3、西醫(yī)予抗感染、止血等治療、如癥狀不緩解，擇期手術(shù)。中醫(yī)四診合參，辯證擬方，以清胃降火，涼血止血，擬犀角地黃湯加減：方藥如下：生地黃15g 赤芍15g 牡丹皮15g 知母15g生石膏30g 水牛角60g甘草6g 白茅根15g側(cè)

9、柏葉15g 旱蓮草15g大黃10g 瓜蔞仁15g 3劑 煎服法：頭煎加冷水500ml，浸泡1小時，文火煮沸30分鐘，取汁150ml，二煎加冷水300ml，取汁150ml，兩煎混合，分三次溫服，每日一劑。（患者拒服中藥暫未開）4、適時配合中醫(yī)傳統(tǒng)外治，內(nèi)外并治，改善癥狀。 5、囑患者慎起居、避風(fēng)寒、調(diào)飲食、暢情志，醫(yī)患合作，爭取早日康復(fù)。 6、請示上級醫(yī)師指導(dǎo)治療。 經(jīng)治醫(yī)師：XXX手簽：X年X月X日 08:50:10 首次主任查房 今早X科主任查房，患者訴鼻中出血，量多，血色鮮紅，鼻內(nèi)干燥，口干口臭，煩渴引飲?；颊呱袂逭Z利，精神可，平素飲食可，夜寐可，小便短赤，大便燥結(jié)。查體：T：36.8 P

10、:72次/分 R:19次/分BP：118/80mmHg，神志清楚，查體合作，被動體位，全身皮膚及鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。伸舌居中，扁桃體無腫大，咽部無充血，頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大，質(zhì)軟。胸廓正常，雙肺呼吸規(guī)整，呼吸音正常，雙下肺未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起，心前區(qū)無異常博動，心尖搏動正常，無震顫及心包摩擦感，叩診心濁音界無增大、移位，心率72次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，右下腹可復(fù)性包塊，取平臥位，患側(cè)髖部屈曲、內(nèi)收，松弛腹股溝部。順腹股溝管向外上方向輕按腫塊即可回納。在腹股溝韌帶中點上方2cm處按壓內(nèi)環(huán)，并令病人站立咳嗽，可阻止腫塊突出 ，移去按壓手指，腫塊即復(fù)出。如為不完全性疝，疝內(nèi)容物未突出外環(huán)，可用手指伸入外環(huán)口，令病人咳嗽即有沖擊感。肝膽脾腎未觸及異常，墨菲征陰性，肋脊、肋腰、季肋、上中輸尿管點無壓痛，未觸及膀胱，肝上界在第五肋間，肝濁間界無異常，肝區(qū)叩痛陰性，無移動性濁音，腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，無氣過水聲，無振水音及血管雜音等， 肛門及外生殖器無異常。脊柱正常無畸形，棘突無壓、叩痛，活動度正常，四肢無畸形，關(guān)節(jié)活動自如，生理反射存在，未引出病理反射。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。X主任查房詢問病史，檢查患者，翻閱病歷后指