病案室人員培訓(xùn)規(guī)

1、病案室人員培訓(xùn)規(guī)病案室人員培訓(xùn)規(guī)病案室人員培訓(xùn)規(guī)資料僅供參考文件編號：2022年4月病案室人員培訓(xùn)規(guī)版本號： A修改號： 1頁 次： 1.0 審 核： 批 準: 發(fā)布日期： 病案室人員培訓(xùn)規(guī)劃為更好的抓好本科室工作人員基礎(chǔ)知識，基礎(chǔ)理論及相關(guān)知識的掌握，我科將以病案管理相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章以及崗位職責培訓(xùn)為中心內(nèi)容，認真抓好工作人員培訓(xùn)工作。具體培訓(xùn)計劃如下：一、“三基三嚴”培訓(xùn)學(xué)習(xí) （一）、加強對病案及新近人員的培訓(xùn)。 病案室經(jīng)常利用晨會交班時間及采取集中學(xué)習(xí)的方式對科室人員進行三基培訓(xùn)，培訓(xùn)覆蓋率達到100。 （二）、培訓(xùn)及考核內(nèi)容： 1、學(xué)習(xí)新改版的病案首頁內(nèi)容的填寫基本要求和項目說明。

2、2、ICD-10疾病編碼及ICD-9-cm-3手術(shù)分類的相關(guān)內(nèi)容。3、病案管理制度。4、相關(guān)法律法規(guī)。5、病案室崗位職責。6、醫(yī)療統(tǒng)計相關(guān)內(nèi)容。（三）、培訓(xùn)方式方法： 采用集中學(xué)習(xí)及科室培訓(xùn)相結(jié)合的方法。要求病案室人員利用空閑時間進行學(xué)習(xí)，也可以通過學(xué)術(shù)會議和科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的形式進行全員培訓(xùn)。（四）、具體培訓(xùn)計劃：2016年第一季度：學(xué)習(xí)病案管理的相關(guān)制度、規(guī)定 及法律法規(guī)2016年第二季度：學(xué)習(xí)病案室相關(guān)的崗位職責2016年第三季度：學(xué)習(xí)相關(guān)的病例復(fù)印流程。2016年第四季度：學(xué)習(xí)病案室相關(guān)的借閱制度2017年第一季度：學(xué)習(xí)并病案保護及信息安全管理制度2017年第二季度：學(xué)習(xí)新改版的病案首頁內(nèi)

3、容的填寫基本要求和項目說明和ICD-10疾病編碼及ICD-9-cm-3手術(shù)分類的相關(guān)內(nèi)容。病案管理制度學(xué)習(xí)培訓(xùn)地點：病案室培訓(xùn)時間：2016年2月14日培訓(xùn)內(nèi)容：病案管理相關(guān)制度學(xué)習(xí)參會人員：病案室全體人員主講人：周戈周主任一、日常管理 （一）負責集中管理全院病案。 （二）凡出院病案，應(yīng)于病人出院24小時內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）全部回收病案室。 （三）負責出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。 （四）計算機組與病案管理員進行病案交接手續(xù)，認真進行病案錄入及核對工作，按月造表及打印臺

4、帳。二、病案保管與供應(yīng) 1、負責臨床、教學(xué)和科研以及個別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作。2、負責辦理院際病案摘錄和經(jīng)過醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作。3、配合統(tǒng)計人員做好有關(guān)統(tǒng)計資料的整理、分析。 4、把好病案書寫質(zhì)量的初查關(guān)，促進病案書寫質(zhì)量的不斷提高。5、切實做好病案儲藏室的安全和對病案內(nèi)容的適當保密工作。6、住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管，負責各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計、登記、順號上架，不得丟失和破損，要保持清潔，妥善保管。并準確及時的供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。7、醫(yī)療統(tǒng)計工作的原始資料應(yīng)以病案為主，只有病案內(nèi)容所反映的情況才是最真實、

5、最確切的，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計工作與病案管理工作應(yīng)密切配合。 8、病案室工作人員必須嚴格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。 9、病案室工作人員應(yīng)認真檢查病歷質(zhì)量和內(nèi)容是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問題，不斷提出改進辦法。10、患者門診須要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。11、提高科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期工作應(yīng)密切配合。逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。12、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案，進修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主任批準，但不得借出病案室。 13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病歷。特殊

6、原因需要，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。 14、復(fù)印時，病案室工作人員根據(jù)復(fù)印證件帶患者或家屬到指定地點，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)內(nèi)容，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。 15、任何科室及個人在病案室內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。16、病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的流動，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護人員攜帶病案室崗位職責培訓(xùn)地點：病案室培訓(xùn)時間：2016年2月14日培訓(xùn)內(nèi)容：病案管理相關(guān)制度學(xué)習(xí)參會人員：病案室全體人員主講人：周戈周主任病案室主任崗位職責一、在主管院長及醫(yī)務(wù)科長的領(lǐng)導(dǎo)下工作，認真執(zhí)行病案管理的法律、法規(guī)、嚴守病案資料保密制度 HYPERLINK l gk

7、stk3 病案室人員崗位職責 HYPERLINK 百科。二、嚴格執(zhí)行醫(yī)院病案管理工作的各項規(guī)章制度、崗位職責和科學(xué)的、專業(yè)的工作程序，認真做好病案保管、復(fù)印和維護工作。三、負責抓好病案室的各項工作。四、制定本院病案管理工作的各項規(guī)章制度、崗位職責和科學(xué)的、專業(yè)的工作程序。五、負責對全院各科歸檔病歷進行終末質(zhì)量考核，嚴把病歷質(zhì)量關(guān)，對返科又歸檔的病歷重新審核后方可上架。六、定期（一季、半年、一年）將病歷考核情況上報主管院長及質(zhì)控辦，主要包括以下內(nèi)容：1、病歷中缺陷較多的總結(jié)表。2、字跡潦草及欠缺較多的住院醫(yī)名單。3、各科病歷質(zhì)量統(tǒng)計表。4、全院各科病歷評分統(tǒng)計表。5、全院各科普遍存在的問題匯總表

8、。七、保持病案資料的整齊、整潔、通風(fēng)干燥，防止病案蟲蛀、霉爛。做好防火、防潮、防丟失等工作。病案室工作人員崗位職責1科室主任領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。2、負責全院出院病人病案的錄入工作，保證病案首頁錄入項目的完整性，確保醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準確性。3、病案編目要準確無誤，對疾病診斷編碼、手術(shù)編碼、M編碼、E編碼要依據(jù)國際疾病分類(ICD-9)進行編目。4、負責全院出院病案的回收、整理、歸檔、借閱、摘錄及安全保管工作。5、出院病案要求3日內(nèi)歸檔，對不能及時歸檔病案要督促并印發(fā)催還歸檔通知單。6、及時向各類人員提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗的總結(jié)以及醫(yī)院管理所需的病案。7、督促、檢查和指導(dǎo)科室做好病案首頁的填寫和病案規(guī)

9、范書寫工作。8、學(xué)習(xí)并運用國內(nèi)外先進的病案資料管理方法和計算機知識，努力開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)和科研工作。 9.查找再次住院的病案號，保證病案的供給，按制度辦理借閱病案的手續(xù)。 10.保持病案室清潔，整齊，通風(fēng)，干燥，防止病案霉爛和火焚。11.完成領(lǐng)導(dǎo)臨時交待的其它工作。醫(yī)院病歷復(fù)印制度培訓(xùn)地點：病案室培訓(xùn)時間：2016年2月14日培訓(xùn)內(nèi)容：病案管理相關(guān)制度學(xué)習(xí)參會人員：病案室全體人員主講人：周戈周主任一、可以申請復(fù)印或復(fù)制資料的人員及機構(gòu)：1、患者本人及其代理人;2、死亡患者近親屬及其代理人;3、保險機構(gòu)。二、申請人應(yīng)按照下列要求提供有關(guān)證明材料：1、申請人為患者本人的，應(yīng)當提供有效身份證明。2

10、、申請人為患者代理人的應(yīng)當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者關(guān)系的法定證明材料。3、申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人與患者為近親屬關(guān)系的法定證明材料。4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與近親屬關(guān)系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。5、申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件、承辦人員有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當提供保險合同身份印件，經(jīng)辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料

11、(合同或法律另有規(guī)定除外)。三、以上條件的申請人，在下列任一情況下，可予以復(fù)印或復(fù)制：(必須在醫(yī)務(wù)人員在規(guī)定時限完成病歷資料后予以提供。)1、患者轉(zhuǎn)科的。2、長期住院患者間隔一個月以上提出復(fù)印或復(fù)制要求的。3、患者在本機構(gòu)診療活動終結(jié)的。4、發(fā)生爭議時;5、患者死亡的。6、省級以上行政部門規(guī)定的其他情形。四、以上條件的申請人復(fù)印或復(fù)制病歷資料可包括：住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。五、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料，應(yīng)當出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身

12、份證明，并經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核。六、病案室指定人員負責病歷資料的復(fù)印工作。特殊情況外，由家屬、醫(yī)護人員共同去院外復(fù)印，費用由患方支出。復(fù)印或復(fù)制病歷資料，應(yīng)在申請人在場情況下進行，復(fù)印或復(fù)制完后，經(jīng)申請人核對無誤，方可在復(fù)印或復(fù)制病歷資料上加蓋證明印記。七、病案室應(yīng)設(shè)立病歷復(fù)印登記本，申請人充分查對病歷復(fù)印件，核對無誤后，必須簽字留檔。八、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)院負責醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專兼職人員應(yīng)當在患者其代理人在場情況下封存死亡病歷討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄意見、病程記錄等。封存病歷由醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的部門專兼職人員保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。九、復(fù)印或復(fù)制病歷資料

13、，可以按照衛(wèi)生部規(guī)定或當?shù)夭殚啓n案規(guī)定收取工本費。十、申請人復(fù)印或復(fù)制的病歷應(yīng)妥善保管，無特殊情況不予重復(fù)復(fù)印或復(fù)制。病案借閱制度培訓(xùn)地點：病案室培訓(xùn)時間：2016年2月14日培訓(xùn)內(nèi)容：病案管理相關(guān)制度學(xué)習(xí)參會人員：病案室全體人員主講人：周戈周主任（一）病案借閱僅用于臨床醫(yī)療參考、科研教學(xué)、病案復(fù)印復(fù)制、死亡病例討論、處理各類醫(yī)療糾紛、司法事務(wù)等，一般不得以其他理由借閱。（二）病案一律在病案室內(nèi)借閱，病案帶出病案室須由科主任填寫病案借閱單，醫(yī)務(wù)科批準蓋章，病案室備案方可帶出病案室。（三）病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查閱、借閱，其他人員須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批方可借閱。實習(xí)、進修醫(yī)師借閱病案時須經(jīng)帶教

14、老師簽字同意，醫(yī)務(wù)科批準，經(jīng)病案室核準后，方可借閱。（四）為了保證病案的有序供應(yīng)，大批量或多部門集中借閱須事先預(yù)約，病案室按優(yōu)先原則、時間順序、日閱讀量等，合理分批提供所需病案。（五）外單位或個人申請查閱、復(fù)印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經(jīng)醫(yī)務(wù)科嚴格審批，方可查閱病案資料，復(fù)印國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定可以復(fù)印的病歷資料。（六）患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。（七）借閱病案過程中借管雙方都應(yīng)在提交與歸還過程中核對病案號與數(shù)量是否相符，并簽字。（八）借閱者應(yīng)妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標注、污損、撕毀、或遺失。不得私自復(fù)印，不得超越借

15、閱的目的，不得進行與醫(yī)療無關(guān)的商業(yè)行為。病案保護及信息安全制度信息安全保障培訓(xùn)地點：病案室培訓(xùn)時間：2016年2月14日培訓(xùn)內(nèi)容：病案管理相關(guān)制度學(xué)習(xí)參會人員：病案室全體人員主講人：周戈周主任一、 病案資料除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人 員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷（包括患者及家屬）。二、 涉及醫(yī)療糾紛或案件，在未作出鑒定處理之前， 應(yīng)由醫(yī)務(wù)科妥善保管，任何個人未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準，不得轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)抄或復(fù)印。三、 住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印等需帶離病區(qū)時，應(yīng)當有病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。四、 醫(yī)務(wù)人員借閱病案必須辦理借閱手續(xù)，對借閱的病案應(yīng)妥善保管，不得涂改

16、、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。對丟失或損毀病案者按情節(jié)輕重進行扣罰。五、 住院病案一般不準外借。如公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病歷資料時，必須由醫(yī)務(wù)科批準，并出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效證件后予以協(xié)助。六、 病案室應(yīng)當受理下列人員和機構(gòu)復(fù)印病歷資料的申請，復(fù)印時參照病案管理規(guī)定，出具相應(yīng)證明。（1）患者本人或代理人，（2）死亡患者近親屬，（3）保險機構(gòu)，（4）公安司法機關(guān)。七、 復(fù)印病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，復(fù)印件需經(jīng)關(guān)于病案首頁填寫的說明培訓(xùn)地點：病案室培訓(xùn)時間：2016年2月14日培訓(xùn)內(nèi)容：病案管理相關(guān)制度學(xué)習(xí)參會人員：病案室全體人員主講人：周戈周主任一、病案首頁（共兩頁

17、）為衛(wèi)生部要求填寫的基本數(shù)據(jù)項。 二、一般項目（前五行）與病人身份識別、病案資料檢索、醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量評價、統(tǒng)計、醫(yī)療等方面密切相關(guān)，特別是醫(yī)療付款方式、患者姓名，身份證號、郵政編碼等必須認真填寫，保證質(zhì)量。 三、列有方格的填寫項目需要在“”內(nèi)填寫適當數(shù)字。欄目中沒有可填內(nèi)容者，填寫“”。 四、職業(yè)須填寫具體工作類別，如公務(wù)員、職員、車工、待業(yè)、教師、農(nóng)民、記者等，不能籠統(tǒng)地填寫如工人、干部、退休等。不可把農(nóng)民及小商販者填為無職業(yè)者。五、工作單位及地址指就診時病人的工作單位及地址。若無單位，應(yīng)按所在地填寫。 六、戶口地址按戶口所在地填寫七、轉(zhuǎn)科科別如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”連接表示。八、

18、實際住院天數(shù)入院日與出院日只計算一天。九、門（急）診診斷 指病人在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師所填寫的診斷。十、入院時情況1.危：指病人生命體征不平衡，直接威脅病人生命，需立即進行搶救的。2.急：指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作，急性中毒和意外損傷，須立刻對病人和傷者明確診斷和治療的。3.一般：指除危、急情況以外的其它情況。 十一、入院診斷 指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。 十二、入院后確診日期指明確入院診斷的具體日期。十三、出院診斷 指病人在住院期間醫(yī)師所確定的最后診斷。 1.主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。例如，一個病人患老年性

19、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、陰塞性肺氣腫、肺源性心臟病，此次入院主要是治療心功能不全，因此要將肺源性心臟病列于主要診斷一行，余下情況要列在診斷欄中。產(chǎn)科的主要診斷是產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 2.其他診斷：指次要診斷，除主要診斷和院內(nèi)感染的疾病外的其他診斷。 3.院內(nèi)感染：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；不包括入院時已存在的感染，要求填寫感染名稱。當醫(yī)院內(nèi)感染成為主要治療的疾病時，應(yīng)將其列為主要診斷，同時在院內(nèi)感染欄目中還要重復(fù)填寫，但不必編碼。4、要求病案首頁填寫完整，主要診斷正確率達到100%。5、病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主

20、要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。6、病案首頁中的疾病診斷在病程、檢驗化驗報告中要有支持依據(jù)。7、病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢驗檢查報告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范的填寫在病案首頁中，無遺漏。十四、出院情況由醫(yī)師根據(jù)治療結(jié)果判定。1.治愈：指疾病經(jīng)過治療后，疾病癥狀消失，功能完成恢復(fù)。當疾病癥狀消失，但功能受到嚴重損害者，只記為好轉(zhuǎn)；如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計為治愈。2.好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)過治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。3.未愈：指疾病經(jīng)過治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。 4.死亡：指住院病人的死亡，包括已辦完住院手續(xù)并收

21、容入院后死亡者及未辦理住院手續(xù)但實際上已收容入院的死亡者。5.其他：包括入院后未進行治療的自動出院、轉(zhuǎn)院以及其他原因而離院的病人。 十五、ICD-10醫(yī)師填寫的疾病診斷，按照國際疾病分類第十版進行編碼并填寫，由病案室編碼員監(jiān)管指導(dǎo)。十六、病理診斷指各種活檢、細胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。十七、損傷和中毒的外部原因 指造成損傷（死亡）的外部原因及引起中毒的物資，例如意外觸電、房子著火、公路上翻車、誤服安定、服滴滴畏等自殺、被他人用匕首刺傷、被電車門夾傷等。不能籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。 十八、藥物過敏須在欄內(nèi)用紅色鋼筆填寫具體的過敏藥物名稱，不得空項或填錯。十九、HBsAg HCV-Ag HIV-Ag 0.未做 1.陰性 2.陽性。按照項目填寫。二十、診斷符合情況1.符合：指主要診斷完全相符合或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當所列主要診斷與相比較的診斷的前三個之一相符時，計為符合。2.不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合。3.不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判斷的。4.臨床與病理：符合與否的標準如下出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性，均視為符合。出院主要診斷為炎癥，無論病理