H7N9禽流感診治指南課件

1、人感染H7N9禽流感 Avian Influenza廣州市第八人民醫(yī)院人感染H7N9禽流感 Avian Influenza廣州背景2013年2月以來，上海市、安徽省、江蘇省先后發(fā)生不明原因重癥肺炎病例，經(jīng)檢測，確定為人感染H7N9禽流感到目前為之，全國共發(fā)現(xiàn)24例確診病例，這些病例分布是上海11例（死亡5例）；江蘇8例；安徽2例；浙江3例（死亡2例）。背景2013年2月以來，上海市、安徽省、江蘇省先后發(fā)生不明原疫區(qū)圖疫區(qū)圖人感染禽流感疫情年份 地點(diǎn)型別感染數(shù)死亡數(shù)1997中國香港H5N11861998中國內(nèi)地H9N21999中國香港H9N222003中國香港H5N1322003中國香港H9N2

2、12003荷蘭H7N78310405越南H5N1914104052005泰國柬埔寨 印尼中國H5N1H5N1 H5N1 H5N12047213441人感染禽流感疫情年份 地點(diǎn)型別感染數(shù)死亡數(shù)1997中國病原體人感染H7N9禽流感病毒 80 120 nm病原體人感染H7N9禽流感病毒80 120 nm病原學(xué)單股負(fù)鏈RNA病毒；正粘病毒科；甲型流感病毒；包膜病毒。病原學(xué)單股負(fù)鏈RNA病毒；病毒結(jié)構(gòu)包膜：血凝素（HA）、神經(jīng)氨酸酶（NA）；膜蛋白：M蛋白，保護(hù)病毒核心；核心：單負(fù)股RNA、核糖核蛋白、RNA多聚酶病毒結(jié)構(gòu)包膜：血凝素（HA）、神經(jīng)氨酸酶（NA）；圖 流感病毒模式圖圖 流感病毒模式圖H

3、A基因組進(jìn)化分析結(jié)果HA基因組進(jìn)化分析結(jié)果NA蛋白基因組進(jìn)化分析結(jié)果NA蛋白基因組進(jìn)化分析結(jié)果有易突變表現(xiàn)！血凝素的560個(gè)氨基酸中，發(fā)現(xiàn)A/Shanghai/1/2013病毒的HA有9個(gè)變異。這說明新H7N9甲型禽流感有很強(qiáng)的變異能力。由于血凝素蛋白是病毒用來吸附感染生物細(xì)胞的，它的高變異能力可能導(dǎo)致它傳播感染能力和治病能力的變化。有易突變表現(xiàn)！血凝素的560個(gè)氨基酸中，發(fā)現(xiàn)A/Shangh病原學(xué)結(jié)論新H7N9甲型禽流感病毒不是由經(jīng)典H7N9進(jìn)化而來；基因重組地點(diǎn)可能在江浙一帶。病原學(xué)結(jié)論新H7N9甲型禽流感病毒不是由經(jīng)典H7N9進(jìn)化而來病原體生物特性對熱敏感，65 條件下，30min可滅活

4、；煮沸2分鐘以上可滅活；對低溫抵抗力較強(qiáng)；糞便中可活一周。對酸環(huán)境有一定的抵抗力。病原體生物特性對熱敏感，65 條件下，30min可滅活；傳染源尚未明確，可能為攜帶病毒的禽類及其分泌物或排泄物；人是否傳染源尚無直接證據(jù)。傳染源尚未明確，可能為攜帶病毒的禽類及其分泌物或排泄物；傳播途徑呼吸道傳播；密切接觸禽類分泌物或排泄物；直接接觸病毒；尚無人傳人的確切證據(jù)。傳播途徑呼吸道傳播；易感人群普遍易感；多數(shù)為青壯年。易感人群普遍易感；臨 床 表 現(xiàn)臨 床 表 現(xiàn)潛伏期17天。潛伏期17天。一般表現(xiàn)流感樣癥狀：發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴頭痛、肌肉酸痛、乏力等；重癥患者病情迅速進(jìn)展，表現(xiàn)為嚴(yán)重肺炎，出現(xiàn)持續(xù)高

5、熱、呼吸困難，咯血痰；可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征，伴發(fā)縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙、急性腎功能不全等。一般表現(xiàn)流感樣癥狀：發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴頭痛、肌肉酸痛、乏實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低；重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并可有血小板降低；血生化：多有CK、LDH、ALT、AST等升高，C反應(yīng)蛋白升高。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低；胸部影像學(xué)檢查發(fā)病3天即可發(fā)生肺炎；患者肺內(nèi)出現(xiàn)斑片狀影像，多見于一側(cè)肺部，類似病毒性肺炎。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。 胸部影像學(xué)檢查發(fā)病3天即

6、可發(fā)生肺炎；病原學(xué)檢查核酸檢測：患者的呼吸道標(biāo)本采用RT-PCR檢測H7N9禽流感病毒核酸；病毒分離：從患者呼吸道標(biāo)本中分離病毒。需要2-3周時(shí)間。病原學(xué)檢查核酸檢測：患者的呼吸道標(biāo)本采用RT-PCR檢測H7預(yù) 后預(yù)后惡劣病死者年齡偏大，多合并有基礎(chǔ)疾病。預(yù) 后預(yù)后惡劣診 斷疑似病例確診病例診 斷疑似病例疑似病例符合下列情況之一即可診斷為疑似病例：發(fā)病前7天內(nèi)與禽類或其分泌物有密切接觸（可無）；有典型流感的臨床表現(xiàn)、血像、生化指標(biāo)、胸部特征影像；甲型流感病毒核酸通用引物檢測陽性，并排除季節(jié)性流感。疑似病例符合下列情況之一即可診斷為疑似病例：確診病例符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，并有以下結(jié)果之一：人感染

7、H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性；分離到人感染H7N9禽流感病毒。確診病例符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，并有以下結(jié)果之一：高危病例及重癥病例高危病例及重癥病例高危病例 高危病例是指患甲型H1N1流感后可能病情較重，病死率較高的人群。包括：1.年齡5歲的兒童（年齡2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）；2.年齡65歲的老年人；3.妊娠婦女；4.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病，心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓⒛I病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長期服用阿司匹林者；5.集體生活于養(yǎng)老院或其他慢性病療養(yǎng)機(jī)構(gòu)的人

8、員。高危病例 高危病例是指患甲型H1N1流感后可能病情較重重癥病例出現(xiàn)以下情況之一時(shí)為重癥病例：肺炎合并呼吸衰竭。合并多臟器功能不全或多臟器功能衰竭。重癥病例出現(xiàn)以下情況之一時(shí)為重癥病例：鑒別診斷季節(jié)性流感H5N1等禽流感上感肺炎SARS傳染性單核細(xì)胞增多癥腺病毒肺炎軍團(tuán)菌肺炎衣原體、支原體肺炎 鑒別診斷季節(jié)性流感治 療治 療病原治療1抗病毒治療：疑似及確診病例均應(yīng)及早應(yīng)用抗病毒藥物: 奧司他韋（ 達(dá)菲）75mg Bid 扎那米韋 10mg 吸入 bid 奧斯他韋 75mg qd 預(yù)防用2抗生素：不常規(guī)使用，合并細(xì)菌感染才用。病原治療1抗病毒治療：疑似及確診病例均應(yīng)及早應(yīng)用抗病毒藥物奧司他韋奧

9、司他韋作用的靶點(diǎn)是分布于流感病毒表面的神經(jīng)氨酸酶對由H1N1、H5N1、H9N2等亞型流感病毒引起的流行性感冒有治療和預(yù)防的作用推薦的流感治療使用劑量從癥狀開始的兩天起，成人和青少年（13歲以上）每日服用兩次，每次75mg，連續(xù)是用5天流感預(yù)防成人和青少年（13歲以上）每日服用75mg，連續(xù)服用7天，可以得到6周的保護(hù)，服用的時(shí)間越長，累計(jì)的劑量越大，得到保護(hù)的時(shí)間越長 奧司他韋奧司他韋作用的靶點(diǎn)是分布于流感病毒表面的神經(jīng)氨酸酶一般治療主要是對癥支持治療：注意休息、多飲水、注意電解質(zhì)，密切觀察病情變化；發(fā)病初48小時(shí)是最佳治療期，對高熱、臨床癥狀明顯者，應(yīng)拍胸片，查血?dú)狻Ｒ话阒委熤饕菍ΠY支持

10、治療：注意休息、多飲水、注意電解質(zhì)，密重癥病例治療如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭的情況，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，包括吸氧、無創(chuàng)機(jī)械通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣等。出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。沒有推薦使用糖皮質(zhì)激素。重癥病例治療如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭的情況，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的隔 離對疑似和確診患者，特別是疑似患者單間隔離隔離病房應(yīng)通風(fēng)良好，最好是負(fù)壓病房醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診療操作需二級防護(hù)隔 離對疑似和確診患者，特別是疑似患者單間隔離臨床分類處理原則臨床分類處理原則疑似病例 在通風(fēng)條件良好的單人房間進(jìn)行隔離觀察，不可多人同室。安排行H7N9禽流感病毒特異性檢查。對其中的高危病例、重癥病例應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)

11、氨酸酶抑制劑（如奧司他韋）治療。疑似病例 在通風(fēng)條件良好的單人房間進(jìn)行隔離觀察，不可多人同室確診病例在通風(fēng)條件良好的房間進(jìn)行隔離治療，可多人同室。及時(shí)給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑（如奧司他韋）治療。確診病例在通風(fēng)條件良好的房間進(jìn)行隔離治療，可多人同室。防 護(hù)防 護(hù)一 級 防 護(hù) 適用于發(fā)熱門(急)診的醫(yī)務(wù)人員。1、穿工作服、隔離衣，戴工作帽和醫(yī)用防護(hù)口罩。2、每次接觸病人后立即進(jìn)行手清洗和消毒。手消毒用0.3-0.5%碘伏消毒液或快速手消毒劑（洗必泰醇、新潔爾滅醇、75%酒精等）揉搓1-3分鐘。一 級 防 護(hù) 適用于發(fā)熱門(急)診的醫(yī)務(wù)人員。二 級 防 護(hù) 適用于進(jìn)入隔離留觀室和專門病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員，轉(zhuǎn)運(yùn)病人的醫(yī)務(wù)人員和司機(jī)。進(jìn)入隔離室和專門病區(qū)必須戴外科口罩，穿工作服、隔離衣，戴手套、工作帽。每次接觸病人后立即進(jìn)行手清洗和消毒。對病人實(shí)施近距離操作時(shí)，戴防護(hù)眼鏡。注意呼吸道及粘膜防護(hù)。二 級 防 護(hù) 適用于進(jìn)入隔離留觀室和專門病三 級 預(yù) 防 適用于為病人實(shí)施吸痰、氣管切開和氣管插管的醫(yī)務(wù)人員。 除二級防護(hù)外，還應(yīng)當(dāng)加戴全面型呼吸防護(hù)器。三 級 預(yù) 防 適用于為病人實(shí)施吸痰、氣管切禽流感診療流程發(fā)熱等流感癥狀流行病學(xué)史疫區(qū)與病人接觸實(shí)驗(yàn)室接觸A/H7N9-RNA陽性隔離，呼吸道分泌物送檢排除確診住院隔離治療奧斯