一例心肌梗塞患者的病例討論課件

1、 Part 1 病例介紹1 Part 1 病例介紹1 病歷資料 姓名:性別：男年齡：46歲身高：162cm體重：62kg體重指數(shù)：23.6入院時(shí)間：2012.11.6出院時(shí)間：2012.11.15住院天數(shù)：9天主訴：反復(fù)陣發(fā)性胸悶1個(gè)月，加重6小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者1個(gè)多月前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)反復(fù)前胸及上腹部悶痛。悶痛在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下出現(xiàn)，每次持續(xù)時(shí)間在幾分鐘至十幾分鐘，同時(shí)伴有肩背部疼痛及咽喉部不適，周身乏力、大汗及頭暈不適，休息后可逐漸緩解。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予檢查（具體情況不詳）并治療，未見(jiàn)明顯緩解。入院前6小時(shí)患者在休息狀態(tài)下再次出現(xiàn)上述癥狀，疼痛程度較前加重，持續(xù)不緩解，伴有惡心、心悸?，F(xiàn)急診就診

2、我院行心肌酶學(xué)檢查示：心肌酶(2014-11-06):谷草轉(zhuǎn)氨酶66IU/L，乳酸脫氫酶261IU/L，肌酸激酶609IU/L，肌酸激酶同工酶75U/L，-羥丁酸脫氫酶294U/L。肌鈣蛋白(2014-11-05):血清肌鈣蛋白13.46ng/ml。心電圖如下圖。以“急性心肌梗死”收住入院。2 心電圖：3心電圖：3 病歷資料 既往病史既往未行身體健康檢查身體健康情況不詳；否認(rèn)糖尿病，高血壓病等病史。 個(gè)人史生活規(guī)律，無(wú)煙酒嗜好。藥物過(guò)敏史青霉素家族史否認(rèn)4 病歷資料入院查體：T：36.0；P：63次/分；R：18次/分；BP：126/71mmHg急性面容，表情痛苦。雙側(cè)頸動(dòng)脈未聞及血管雜音。雙

3、肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界無(wú)擴(kuò)大。心率63次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛。腸鳴音3-5次/分。雙下肢無(wú)浮腫。5 病歷資料入院查體：5 病歷資料實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、血凝檢查未見(jiàn)明顯異常.生化示：谷草轉(zhuǎn)氨酶52IU/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶44IU/L，甘油三脂0.52mmol/L，低密度脂蛋白1.60mmol/L，鉀離子3.7mmol/L，鈉離子135mmol/L 糖化血紅蛋白：5.10%C反應(yīng)蛋白：5.42mg/L 6 病歷資料實(shí)驗(yàn)室檢查6入院診斷1. 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性右室心肌梗死陳舊性下壁心肌梗死心功能KillipI級(jí)2.慢性胃炎7入院診

4、斷1. 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性右室心肌梗死 Part 2 急性ST段抬高性心肌梗死溶栓 治療簡(jiǎn)介8 Part 2 8冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈恰似一頂王冠，幾乎環(huán)繞心臟一周，供給心臟營(yíng)養(yǎng)。9冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈恰似一頂王冠，幾乎環(huán)繞心臟一周，供給心臟營(yíng)養(yǎng)溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，特別當(dāng)因各種原因介入治療準(zhǔn)備時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，致獲益降低時(shí)，靜脈溶栓仍然是較好的選擇。新型溶栓藥物的研發(fā)提高了血管開(kāi)通率和安全性。不具備PCI條件且不能在90 min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)院，應(yīng)立刻進(jìn)行溶栓治療(I，A)。I 類證據(jù)：已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)某治療措施或操作有益、有用和有效，應(yīng)該應(yīng)用。證據(jù)水平A：資料來(lái)源于多項(xiàng)

5、隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。-中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南溶栓治療地位10溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，特別當(dāng)因各種原因AMI治療歷程1960s以前 保守治療，住院死亡率可高達(dá)301960s 有效治療心律失常， 住院死亡率約為151980s 冠脈內(nèi)及隨后的靜脈溶栓，住院死亡率75歲或腎功能不全的患者，不給負(fù)荷劑量依諾肝素減少劑量至0.75mg/kg，每天2次。嚴(yán)重腎功能不全，肌酐清除率小于30ml/min,減量至1.0mg/kg，每天1次，或改用靜脈普通肝素，監(jiān)測(cè)APTT。低分子肝素23與普通肝素比較，低分子肝素用藥方便，無(wú)需監(jiān)測(cè)。EXTRAC- 溶

6、栓開(kāi)始后60180min應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)臨床癥狀、心電圖ST抬高程度及演變和心律的變化。冠狀動(dòng)脈造影TIMI 或級(jí)血流是評(píng)估冠狀動(dòng)脈血流灌注的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但臨床中并非常規(guī)用于評(píng)價(jià)是否溶栓成功。 臨床常用的間接判定指標(biāo)包括癥狀、心電圖、心肌酶學(xué)峰值、再灌注心律失常，其中心電圖和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。而臨床判斷溶栓治療失敗，應(yīng)首選進(jìn)行補(bǔ)救性PCI。療效評(píng)估24 溶栓開(kāi)始后60180min應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)臨床癥狀、心 3. 2. 4. 1. 療效評(píng)估溶栓治療開(kāi)始后6090min 內(nèi)ST段抬高至少降低50%（新指南推薦90min進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)）患者在溶栓治療后2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解，但癥狀不典型的患者很難判斷心

7、肌損傷標(biāo)志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶酶峰提前到發(fā)病1218h內(nèi)，肌鈣蛋白峰值提前到12h內(nèi)溶栓治療后23h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滯或束支阻滯突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓25 3. 2. 4. 1. 療效評(píng)估溶栓治療開(kāi)始后60療效評(píng)估：冠狀動(dòng)脈造影判斷金標(biāo)準(zhǔn)： TIMI 2或3級(jí)血流表示再通 TIMI 3級(jí)為完全性再通 TIMI 0-l級(jí)為溶栓失敗26療效評(píng)估：26再通判斷1.溶栓后患者胸痛及上腹部不適癥狀緩解2. 溶栓過(guò)程中心電監(jiān)測(cè)可見(jiàn)偶發(fā)室性早搏3.心肌酶可見(jiàn)肌酸激酶同工酶高峰現(xiàn)14小時(shí)出現(xiàn)27再通

8、判斷1.溶栓后患者胸痛及上腹部不適癥狀緩解27溶栓后心電圖28溶栓后心電圖28盡管及時(shí)的急診直接PCI是挽救STEMI患者最有效可靠的方法，但在現(xiàn)實(shí)醫(yī)療實(shí)踐中仍由于各種主客觀條件限制，沒(méi)法保證所有患者及時(shí)得到PCI治療，尤其對(duì)于偏僻的不發(fā)達(dá)地區(qū)，要保證就診后90分鐘內(nèi)打通血管在目前條件下有一定的困難。溶栓的條件及技術(shù)要求相對(duì)簡(jiǎn)單，仍是搶救的有效方法。STEMI患者就診于不能行直接PCI的醫(yī)院時(shí)，如果轉(zhuǎn)運(yùn)到PCI中心的相對(duì)延誤過(guò)久，無(wú)溶栓禁忌癥，應(yīng)考慮就地溶栓。尤其對(duì)于年紀(jì)較輕（65歲），發(fā)病時(shí)間短（2小時(shí)）的前壁心肌梗死患者，就地溶栓可能較轉(zhuǎn)運(yùn)PCI更多獲益。有研究指出，對(duì)于發(fā)病2小時(shí)內(nèi)患者，

9、因PCI延誤所導(dǎo)致的益處下降至與就地溶栓治療等效，在65歲的非前壁心肌梗死患者則可達(dá)到168分鐘。說(shuō)明前一類患者更傾向于就地溶栓而后一類患者者更傾向于PCI。 Part 4 溶栓后PCI：29盡管及時(shí)的急診直接PCI是挽救STEMI患者最有效可靠的方法溶栓后90分鐘內(nèi)如胸痛不緩解或心電圖ST段回落50%，臨床提示溶栓失敗，應(yīng)盡快行補(bǔ)救PCI。對(duì)于溶栓未成功患者，REACT試驗(yàn)結(jié)果提示，中-高?；颊呙黠@受益于補(bǔ)救性PCI（優(yōu)于再次溶栓或保守治療），包括REACT在內(nèi)的8項(xiàng)薈萃分析結(jié)果也提示應(yīng)盡早行補(bǔ)救PCI治療。臨床上常需要判定溶栓后患者是否再通，再通后是否具有再閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，這類判斷對(duì)后續(xù)治療的

10、選擇至關(guān)重要。心電圖ST段的回落與胸痛癥狀的緩解對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈再通判斷的敏感性，特異性均有限，對(duì)那些溶栓治療后癥狀不很明顯，心電圖有所回落的患者，是否進(jìn)行造影與PCI治療，什么時(shí)候進(jìn)行造影與PCI治療，曾有爭(zhēng)論?？傮w看來(lái)，隨著藥物，器械與技術(shù)的發(fā)展，溶栓后PCI的安全性有效性近些年有明顯提高。 Part 4 溶栓后PCI：30溶栓后90分鐘內(nèi)如胸痛不緩解或心電圖ST段回落50%，臨床CARESS-in-AMI對(duì)600例年齡75歲、有1項(xiàng)高危特征（廣泛ST-段抬高、新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯、MI病史、Killip分級(jí)2、或左室射血分?jǐn)?shù)35%），癥狀出現(xiàn)后12 h內(nèi)在不能開(kāi)展PCI處理醫(yī)院內(nèi)開(kāi)始接受半量

11、瑞替普酶、阿昔單抗、肝素和ASA治療的STEMI患者進(jìn)行了評(píng)價(jià)。所有患者隨機(jī)接受急診PCI轉(zhuǎn)診或標(biāo)準(zhǔn)治療聯(lián)合按需補(bǔ)救性PCI轉(zhuǎn)診方案處理。急診PCI組85.6%的患者完成PCI處理，而標(biāo)準(zhǔn)治療/補(bǔ)救性PCI轉(zhuǎn)診組30.3%的患者完成補(bǔ)救性PCI處理。急診PCI較補(bǔ)救性PCI組轉(zhuǎn)診至可開(kāi)展PCI處理中心的中位間隔時(shí)間顯著縮短（110 vs. 180 min，P0.0001）。急診PCI組的主要終點(diǎn)（包括隨機(jī)化后30天內(nèi)全因死亡、再梗死、和難治性心肌缺血在內(nèi)的復(fù)合終點(diǎn)）發(fā)生率較標(biāo)準(zhǔn)治療/補(bǔ)救性PCI組顯著減少（4.4% vs. 10.7%，P=0.004）（NNT=17）。兩組30天時(shí)嚴(yán)重出血（3

12、.4% vs. 2.3%，P=0.47)）和腦卒中（0.7% vs. 1.3%，P=0.50）發(fā)生率無(wú)顯著差異。這些結(jié)果表明，對(duì)于在不能開(kāi)展PCI處理醫(yī)院內(nèi)接受半量纖維蛋白溶解治療（阿昔單抗、肝素、和ASA）藥物預(yù)處理的高危STEMI患者，即刻轉(zhuǎn)診接受PCI處理的治療結(jié)果較好，而不是繼續(xù)給予內(nèi)科治療并只在獲得再灌注失敗證據(jù)時(shí)轉(zhuǎn)診補(bǔ)救性PCI處理。31CARESS-in-AMI對(duì)600例年齡75歲、有1項(xiàng)高3232I類推薦：接受溶栓治療的患者具備以下任何一項(xiàng)，推薦其接受冠狀動(dòng)脈造影及PCI治療：(1)年齡75歲、發(fā)病36 h內(nèi)的心原性休克、適合接受再血管化治療(證據(jù)水平B)。(2)發(fā)病12 h內(nèi)

13、嚴(yán)重心力衰竭和(或)肺水腫(Killip級(jí))(證據(jù)水平B)。(3)有血液動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重心律失常(證據(jù)水平C)。 Part 4 溶栓后PCI：33I類推薦： Part 4 溶栓后PCI：33(1)年齡75歲、發(fā)病36 h內(nèi)已接受溶栓治療的心原性休克、適合進(jìn)行血運(yùn)重建的患者，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影及PCI(證據(jù)水平B)。(2)溶栓治療后血液動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定和(或)有持續(xù)缺血表現(xiàn)者(證據(jù)水平c)。(3)溶栓4560 min后仍有持續(xù)心肌缺血表現(xiàn)的高?；颊?，包括有中等或大面積心肌處于危險(xiǎn)狀態(tài)(前壁心肌梗死，累及右心室的下壁心肌梗死或胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下移)的患者急診PCI是合理的(證據(jù)水平B)。溶栓后緊急PCI： II a類推薦：34(1)年齡75歲、發(fā)病36 h內(nèi)已接受溶栓治療的心原性休克3溶栓后緊急PC