2014醫(yī)院感染管理質(zhì)控記錄冊12個(gè)月

1、醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄冊記錄年度2014 年醫(yī)院感染管理小組名單姓名職稱職務(wù)組長高娟醫(yī)師科主任組員劉密蘭護(hù)師郭朝赟護(hù)士護(hù)士長鄭志紅護(hù)士1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，制定管理制度并組織 實(shí)施。2、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測登記，采取有效措施， 降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)， 及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室，并積極協(xié)助調(diào)查。3、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。4、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。5、督導(dǎo)本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、隔離制度的落實(shí)。6、做好清潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理宣教。7、貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，醫(yī)院感染管理辦公室布置的 醫(yī)

2、院感染管理工作或醫(yī)院管理年活動(dòng)的相關(guān)工作要求。科室感染管理小組工作制度1、感染管理小組在院長領(lǐng)導(dǎo)下對全科的感染管理進(jìn)行管理監(jiān)督、 指導(dǎo)、檢查，開展每月感染管理控制；2、感染管理小組的活動(dòng)應(yīng)每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評判本 科室感染管理控制動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施， 并認(rèn)真做好感染管理活動(dòng)記錄；3、對科室感染管理控制的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體 的各項(xiàng)工作監(jiān)督實(shí)施，強(qiáng)化安全意識。主持者：高娟參加人員（簽名）:全體醫(yī)護(hù)人員記錄者：鄭志紅本次活動(dòng)內(nèi)容：高娟匯報(bào)了我院目前院感控制管理情況及存在的問題：1.監(jiān)測 與反饋:院感監(jiān)測正常進(jìn)行。2.醫(yī)務(wù)人員院感的預(yù)防和控制：開展了防護(hù)知

3、識培 訓(xùn)。3.手衛(wèi)生：已宣傳培訓(xùn)。4.科室的清潔、消毒與隔離：制度已建立。問題: 有執(zhí)行不規(guī)范的現(xiàn)象。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：1.無個(gè)人防護(hù)用品登記和職業(yè)暴露登記、報(bào)告、追蹤。2：部 分醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行不規(guī)范。改進(jìn)目標(biāo)和措施：1.醫(yī)務(wù)人員院感的預(yù)防和控制：醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)用品登記總務(wù)科負(fù)責(zé)，職業(yè)暴露登記、報(bào)告由各科負(fù)責(zé)，院感科督導(dǎo)。手衛(wèi)生：各科督促醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范，相關(guān)內(nèi)容記錄在院感記錄本上。4科室的清潔、消毒與隔離：督促醫(yī)務(wù)人員規(guī)范執(zhí)行制度，記錄完整。結(jié)果評價(jià)（主要對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋）:措施到位，改進(jìn)明顯，但記錄不盡完善主持者：高娟參加人員（簽名）：全體醫(yī)護(hù)人員記錄者：鄭

4、志紅本次活動(dòng)內(nèi)容：消毒隔離制度，防止交叉感染：治療室、檢驗(yàn)室等每日紫外線消毒一次，記錄規(guī)范；紫外線燈管清潔，每一周 用75%酒精擦拭并記錄。治療室、治療車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手。晨間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾。三月份感染管理小組活動(dòng)記錄主持者：高娟參加人員（簽名）：全體醫(yī)護(hù)人員記錄者：鄭志紅本次活動(dòng)內(nèi)容：認(rèn)清形勢，履行職責(zé)做好感染管理及傳染病防控工作 會(huì)議由高主任主持，全院 全體人員共近20人參加了本次會(huì)議。主任首先做了重要講話，從依法執(zhí)業(yè)的角 度充分論證了醫(yī)院感染和傳染病管理在醫(yī)療活動(dòng)中的重要性，要求大家要1、提高認(rèn)識，認(rèn)清形勢，履行職責(zé)：2、要抓好科室感染控

5、制的必要；3、要合理使用抗生素，減少耐藥菌的產(chǎn)生；4、要認(rèn)真落實(shí)感染控制措施，持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院感染管理工作是醫(yī)院管理的重要 方面，是醫(yī)療質(zhì)量的重要保障，各位委員要提高認(rèn)識，更新觀念，明確責(zé)任，履 行職責(zé)，按照規(guī)范要求，把各項(xiàng)感染管理措施到位，各職能部門要加強(qiáng)監(jiān)督管理， 努力把我們醫(yī)院的感染控制工作做的更好。四月份感染管理小組活動(dòng)記錄主持者：高娟參加人員（簽名）：全體醫(yī)護(hù)人員記錄者：鄭志紅本次活動(dòng)內(nèi)容：傳達(dá)第一季度醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議2014年4月30日下午，郭改霞副院長在院辦會(huì)議室主持召開了第二季度醫(yī) 院感染委員會(huì)會(huì)議，各位院感委員會(huì)委員參加了會(huì)議。會(huì)議紀(jì)要如下：一.會(huì) 議首先由王蕊霞匯報(bào)了全院第

6、一季度院感工作的總結(jié)。包括全院重點(diǎn)部門的專項(xiàng) 檢查，住院病人前瞻性研究，醫(yī)療廢物的檢查，全院手衛(wèi)生專項(xiàng)檢查、全院消毒 管理、無菌技術(shù)的專項(xiàng)檢查，一次性醫(yī)療用品的專項(xiàng)檢查，對醫(yī)務(wù)人員針刺傷的 管理逐步實(shí)行程序化、規(guī)范化。同時(shí)也提出現(xiàn)在實(shí)行月考核，我科的工作量加大， 要求各個(gè)科室結(jié)合自己的實(shí)際制定科室的感染管理制度，請監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控護(hù)士 參與院感檢查工作。二.張科長補(bǔ)充提出要求各病區(qū)的速干手消毒液需開領(lǐng)用單，統(tǒng)計(jì)領(lǐng)用數(shù)量。針 刺傷的處理流程希望護(hù)士長傳達(dá)下去。三院長聽取了兩位科長的匯報(bào)和各位委員的提議后指出院感工作的重要性和艱 巨性，對于院感考核要嚴(yán)抓不懈?？梢宰尡O(jiān)控醫(yī)生，監(jiān)控護(hù)士參與到院感的月考

7、 核中。各科室統(tǒng)計(jì)速干手消毒液的用量，以后醫(yī)院定量給病區(qū)提供速干手消毒液， 要求廣大醫(yī)護(hù)人員切實(shí)做好手衛(wèi)生。關(guān)于醫(yī)護(hù)人員針刺傷的問題請?jiān)焊锌浦贫ㄖ?度，規(guī)范流程落實(shí)下去。感染科門診會(huì)進(jìn)一步調(diào)整。主持者：高娟參加人員（簽名）：全體醫(yī)護(hù)人員記錄者：鄭志紅本次活動(dòng)內(nèi)容：無菌原則與操作規(guī)程：治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo) 識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識清楚，分類放置，無過期。無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時(shí)內(nèi)使用，在容器外注明開啟時(shí) 間，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配。無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時(shí)更換一次，注明開啟時(shí)間。藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無菌藥液不得超過2小

8、時(shí)；無菌藥液開啟24小 時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間。酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴(yán)格注明開啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密。主持者：高娟參加人員（簽名）：全體醫(yī)護(hù)人員記錄者：鄭志紅活動(dòng)內(nèi)容：無菌原則與操作規(guī)程：進(jìn)入治療室必須穿白大衣、戴工作帽，在治療臺(tái)前、處理無菌物品、 加藥、注射等操作時(shí)戴口罩。進(jìn)行無菌操作衣帽整齊、戴口罩，戴無菌手套。一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物 品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中。主持者：高娟參加人員（簽名）：全體醫(yī)護(hù)人員記錄者：鄭志紅本次活動(dòng)內(nèi)容：1、醫(yī)院感染管理小組職責(zé)。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室消毒隔離制度。3、醫(yī)院感染管理控

9、制標(biāo)準(zhǔn)。4、醫(yī)療廢物管理。5、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露出來流程及登記。記錄者：鄭志紅本次活動(dòng)內(nèi)容：檢查科室消毒隔離制度執(zhí)行情況質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：護(hù)士不知消毒隔離制度，和實(shí)際不相結(jié)合。棉簽、碘伏沒有記錄開包日期。治療室的治療臺(tái)有污漬。醫(yī)療垃圾有混放現(xiàn)象。改進(jìn)目標(biāo)和措施：組織學(xué)習(xí)消毒隔離制度，熟記制度、和實(shí)際相結(jié)合。每班的護(hù)士要互相監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)整改。告知操作前后科室要保持一個(gè)良好的環(huán)境。操作完后及時(shí)清掃，保持清潔。每個(gè)護(hù)士要熟悉和知道垃圾的分類，進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)。結(jié)果評價(jià)（主要對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋）:制度落實(shí)到位，改進(jìn)明顯。九月份感染管理小組活動(dòng)記錄主持者：邵影參加人員（簽

10、名）：全體醫(yī)護(hù)人員記錄者：孟玲本次活動(dòng)內(nèi)容：控制院內(nèi)感染是保證醫(yī)護(hù)人員和患者安全的一項(xiàng)重要工作，醫(yī)護(hù)人員的每一 項(xiàng)操作應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，稍有疏忽將釀成不可挽回的損失，因此提示醫(yī)護(hù) 人員注意以下幾點(diǎn)：一、院內(nèi)感染、消毒隔離1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部下發(fā)醫(yī)院感染管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染 診斷標(biāo)準(zhǔn)。2、遵照執(zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度及操作常規(guī)。3、發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例按要求報(bào)告及處理。（節(jié)日報(bào)告總值班）4、特殊感染病人詳細(xì)詢問病史，對污染嚴(yán)重、外傷時(shí)間較長的除外二、醫(yī)療廢物管理遵照執(zhí)行醫(yī)院下發(fā)的醫(yī)療廢物管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，作好分類、登記、轉(zhuǎn)運(yùn) 等工作，遇突發(fā)事件執(zhí)行醫(yī)療廢物應(yīng)急預(yù)案。主持者：邵影參加人員（

11、簽名）：全體醫(yī)護(hù)人員記錄者：孟玲本次活動(dòng)內(nèi)容：本月醫(yī)院進(jìn)行了自檢，檢查的項(xiàng)目有：1、紫外線燈的使用情況；室工作人員衛(wèi)生手洗手方法的掌握情況；3、科室無菌容器的消毒滅菌情況；4、科室消毒液的配制使用情況；5、無菌技術(shù)操作規(guī)范的執(zhí)行情況；6、一次性材料的使用情況；。發(fā)現(xiàn)的問題1、科室的紫外線燈管沒有每兩周一次的擦拭記錄，均未進(jìn)行半年一次的消毒 效果監(jiān)測。2、科室工作人員衛(wèi)生手洗手方法均未熟練掌握。3、科室對無菌容器（主要是酒精、碘酒瓶）未按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌，科室對 氧氣濕化瓶、止血帶、體溫計(jì)、壓舌板沒有按規(guī)定要求進(jìn)行消毒。4、科室工作人員對消毒液的配制方法（如84消毒液）沒有熟練掌握，各科室 均未

12、進(jìn)行濃度監(jiān)測。科室存有過期的消毒用品。5、無菌物品隨意存放。7、清潔區(qū)、污染區(qū)劃分不明確。改進(jìn)目標(biāo)和措施：嚴(yán)格落實(shí)院感消毒制度。責(zé)任到人。加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)。結(jié)果評價(jià)（主要對上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋）:醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度，改觀明顯。卜一月份感染管理小組活動(dòng)記錄主持者：邵影記錄者：孟玲本次活動(dòng)內(nèi)容：為迎接醫(yī)院年度院感考核，完善醫(yī)院感染管理考核制度制訂科室感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)，完善對科室的定期院感督導(dǎo)檢查，每月科室進(jìn)行 打分自評，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并逐步整改。通過9-10月份的幾次檢查，發(fā)現(xiàn)科 室各存在以下問題：1.科室院感管理控制小組活動(dòng)記錄不健全，病房環(huán)境整 潔度有待提高，醫(yī)務(wù)

13、人員掌握院感知識需進(jìn)一步加強(qiáng)，空氣培養(yǎng)未做到每月一次， 在收治病人時(shí)未使用速干性手消毒液，拖布無分開使用的標(biāo)記等。內(nèi)科病房：同外科病房。供應(yīng)室：供應(yīng)室的建設(shè)及布局流程、基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備的配置還達(dá)不到“兩規(guī)一 標(biāo)”的要求，科室院感管理控制小組活動(dòng)記錄不健全，滅菌效果還未進(jìn)行生物學(xué) 監(jiān)測，預(yù)蒸鍋未進(jìn)行每日一次的BD測試及登記備案，操作各流程的質(zhì)量控制體 系記錄未健全，無沖眼設(shè)施、防滲漏圍裙等職業(yè)防護(hù)用品設(shè)備，一次性無菌醫(yī)療 用品的存放條件不達(dá)標(biāo)，無每月空氣培養(yǎng)、醫(yī)務(wù)人員手涂抹、滅菌物品采菌培養(yǎng)。十二月份感染管理小組活動(dòng)記錄主持者：邵影參加人員（簽名）：全體醫(yī)護(hù)人員記錄者：孟玲本次活動(dòng)內(nèi)容：開展培訓(xùn)，提

14、高醫(yī)務(wù)人員院感意識。新職工培訓(xùn)對近三年新上崗職工進(jìn)行了醫(yī)院感染概論、醫(yī)療廢物管理知識 培訓(xùn)與考核，考核合格率為100%;對新入科見習(xí)醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行了醫(yī)院感染知 識培訓(xùn)，使他們對醫(yī)院感染概況有一個(gè)初步的認(rèn)識；采取多種形式的感染知識的培訓(xùn)將集中培訓(xùn)與晨會(huì)科室培訓(xùn)有機(jī)結(jié)合，增 加了臨床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染知識，提高院感意識?；I劃并組織一次“手衛(wèi)生宣傳月”活動(dòng)?；顒?dòng)的主題為：“感染防控，“手” 當(dāng)其沖”。通過宣傳月活動(dòng)，使大家認(rèn)識到：洗手是預(yù)防醫(yī)院感染最有效、最簡 單、最經(jīng)濟(jì)的方法；樹立正確的觀念，改變行為的模式，提供安全的服務(wù)。年度總結(jié)2014年許瞳衛(wèi)生院院感染管理工作總結(jié)2014年即將結(jié)束，為了適應(yīng)

15、綜合發(fā)展需要，站在提高醫(yī)療護(hù)理 質(zhì)量的高度，把醫(yī)院感染管理工作列為醫(yī)院總體管理的重要內(nèi)容之一 來抓，使醫(yī)院感染管理工作與醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展相適應(yīng)，整個(gè)醫(yī)院感染 管理工作初步進(jìn)入了制度化，規(guī)范化管理。在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和大 力支持下，在護(hù)理部的指導(dǎo)下，全院醫(yī)護(hù)人員積極參與醫(yī)院感染監(jiān)控 工作，各臨床科室醫(yī)師對所有住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染前瞻性調(diào)查，發(fā) 現(xiàn)院內(nèi)感染能及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告。若出現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，加強(qiáng)監(jiān)測與 控制，無院感流行事件發(fā)生。護(hù)理部常規(guī)進(jìn)行消毒隔離質(zhì)量督查、無 菌技術(shù)督查并反饋，協(xié)同醫(yī)務(wù)科、配合院領(lǐng)導(dǎo)做好醫(yī)療安全管理工作。 每季度在院長的主持下召開一次院感委員會(huì)會(huì)議。院感管理在今年進(jìn)行了以下工

16、作：一、根據(jù)院感安全要求，細(xì)化院感質(zhì)量管理措施根據(jù)醫(yī)院“安全”和“質(zhì)量管理”的要求，完善了醫(yī)院感染的 質(zhì)量控制，進(jìn)行督查反饋，全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制 的各方面工作，認(rèn)真排查安全隱患，為保證院感安全，切實(shí)抓好院感 重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，特別是手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、 人流室、檢驗(yàn)科等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理工作；制定了院內(nèi)感染措 施，院感科常規(guī)進(jìn)行督查和指導(dǎo)，防止院感在院內(nèi)暴發(fā)。二、根據(jù)傳染病的管理要求 加強(qiáng)傳染病的院感防控在手足口病、甲型流感流行期間，進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)檢分診臺(tái)、內(nèi) 科門診等重點(diǎn)場所的管理，認(rèn)真貫徹落實(shí)手足口病、甲型流感醫(yī)院感 染控制要求，加大醫(yī)院感染防控力度，

17、規(guī)范工作程序，特別是對全院 醫(yī)務(wù)人員以及工勤人員，加強(qiáng)了手足口病、甲型流感等傳染病的防治 和自身防護(hù)知識的培訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)了院感防控和個(gè)人防護(hù)措施，防止 發(fā)生院內(nèi)交叉感染，積極配合有關(guān)部門，共同做好疫情防控工作。三、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果及手衛(wèi)生監(jiān)測情況為規(guī)范全院各項(xiàng)消毒滅菌工作，預(yù)防院內(nèi)感染，2014年度院感 科加強(qiáng)院感采樣監(jiān)測，對全院各科室進(jìn)行了消毒滅菌效果監(jiān)測，同時(shí) 加強(qiáng)對手術(shù)室、供應(yīng)室、人流室等高危區(qū)的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及醫(yī)務(wù)人 員手衛(wèi)生的監(jiān)測。對全院各臨床科室、醫(yī)技科室、門診使用中的紫外 線燈管強(qiáng)度進(jìn)行了監(jiān)測，使其合格率達(dá)100%。四、加強(qiáng)了醫(yī)療廢物管理院感科不斷完善各項(xiàng)規(guī)章制度，明確各

18、類人員職責(zé)，落實(shí)責(zé)任制， 加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督察，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改并反饋。并對工勤 人員進(jìn)行培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、 交接等做到規(guī)范管理，嚴(yán)防因醫(yī)療廢物管理不善引起感染暴發(fā)。五、院感培訓(xùn)及考核進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，參加人員包括全院醫(yī)務(wù)人員及工勤人 員，培訓(xùn)內(nèi)容為：院感基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，手足口病消毒隔離知識培訓(xùn)， 工勤人員的職業(yè)防護(hù)及消毒隔離知識培訓(xùn)，甲型流感的院感控制及消 毒隔離知識培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)，新上崗的醫(yī)護(hù)人員崗前 培訓(xùn)等。對新上崗醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了培訓(xùn)考核，合格后上崗。六、消毒藥械及一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理為加強(qiáng)消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品的管理

19、，14年院感科對 其使用進(jìn)行常規(guī)督查及定期抽查。對消毒藥械及一次性使用的無菌醫(yī) 療用品的抽查是每季度一次，方法是從臨床各科室采樣，到藥械科索 證?？偟目磥砦以旱尼t(yī)院感染管理工作，由于全院職工的共同努力， 沒有一例差錯(cuò)事故的發(fā)生，但是目前某些方面的感染隱患還很嚴(yán)峻， 我們堅(jiān)信，只要我們統(tǒng)一認(rèn)識，各盡其責(zé)，相互配合，先易后難，分 步實(shí)施，切實(shí)采取有效的預(yù)防與控制措施，一定能把醫(yī)院感染管理工 作抓緊抓好。臨床科室醫(yī)院感染控制質(zhì)量考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)總分：100分）一、組織機(jī)構(gòu)1、科室醫(yī)院感染管理小組，組長由科主任擔(dān)任，組員包 括科室護(hù)士長、一名醫(yī)生、一名護(hù)士。2、科室醫(yī)院感染管理小組有人員變動(dòng)，隨時(shí)更

20、新。3、科室醫(yī)院感染管理小組履行職責(zé)，有效地開展相應(yīng)的 醫(yī)院感染監(jiān)測、控制與管理工作。4、醫(yī)院下發(fā)的醫(yī)院感染管理制度、材料保管齊全。5、制定年度科室醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，重點(diǎn)扼要，措 施具體。6、年度末對科室全年的醫(yī)院感染履職情況進(jìn)行自我評估、 總結(jié)。7、醫(yī)院感染質(zhì)量控制手冊填寫完整。1、材料每缺一項(xiàng)扣 1分。2、工作計(jì)劃不合格 扣1分。3、工作總結(jié)不合格 扣1分。4、其他不合格一項(xiàng)扣1分。二、教育培訓(xùn)三、醫(yī)院感染的監(jiān)測、報(bào)告與彳三、醫(yī)院感染的監(jiān)測、報(bào)告與彳積極參加醫(yī)院感染辦組織的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的教育培訓(xùn)和考核。培訓(xùn)與考核每缺1次扣1分。1、醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感

21、染 病例。2、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例或流行、暴發(fā)，按規(guī)定時(shí)間填 卡、報(bào)告，無漏報(bào)、緩報(bào)。3、醫(yī)院感染病例登記表填寫完整、及時(shí)。4、協(xié)助感控辦調(diào)查分析感染源、感染途徑、感染因素、 易感人群。5、采取有效的處理和控制措施：（1）加強(qiáng)感染源的管理；（2）切斷傳播途徑；（3）保護(hù)易感人群。1、醫(yī)院感染病例漏 報(bào)、緩報(bào)1例扣3 分。2、其它一項(xiàng)不合格扣1分。四、傳染病的報(bào)告與控制1、醫(yī)務(wù)人員掌握法定傳染病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，早發(fā)現(xiàn)、早診斷。2、發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按規(guī)定時(shí)限及途徑及時(shí)上報(bào)，才報(bào)卡填 寫完整、準(zhǔn)確，不得缺項(xiàng)；無漏報(bào)、緩報(bào)、謊報(bào)。3、出院登記簿、住院傳染病登記簿等，及時(shí)登記，不得缺 項(xiàng)。4、根據(jù)病情、傳播

22、途徑，采取必要的治療和隔離措施，無 條件收治的盡快轉(zhuǎn)院。5、每日對物體表面和地面進(jìn)行消毒。1、傳染病漏報(bào)、 緩報(bào)、謊報(bào)1例扣 3分。2、其他每項(xiàng)不合格扣1分。五、手衛(wèi)生1、統(tǒng)一使用皂液，定期清潔皂液容器。2、治療車上配備速干手消毒劑。3、有洗手標(biāo)識。4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，每項(xiàng)操作前后洗手或 手消毒，洗手及使用手消方法正確。5、干手方法正確。6、手套使用正確。7、手部不佩帶戒指等飾物。1、洗手設(shè)施不符合要求扣1 分。2、一人次未按規(guī)范洗手或手消 毒或不脫手套接觸多位病人扣 1分。3、不熟悉手衛(wèi)生知識，一名醫(yī) 務(wù)人員扣1分。4、其他每項(xiàng)不合格扣1分。六、治療室消毒隔離1、布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)

23、分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。2、工作人員進(jìn)入治療室內(nèi)衣帽整齊，戴口罩，非工作人員 不得入內(nèi)。無事不在室內(nèi)閑聊、滯留。無處置時(shí)關(guān)好門窗。3、治療、處置嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。4、無菌物品與非無菌物品分開放置。非醫(yī)療用品不準(zhǔn)在室內(nèi) 存放。5、無菌物品柜每日清潔，無過期物品。無菌物品按滅菌日期 依次放入柜內(nèi)，標(biāo)記清楚，有滅菌日期、責(zé)任者、3M指示標(biāo) 記、有效期。一次性物品分類擺放。6、抽出的藥液、開啟的無菌溶液須注明時(shí)間，超過4h不得 使用。7、使用中消毒液濃度符合標(biāo)準(zhǔn)，碘酒、乙醇應(yīng)密封、避光保 存，含氯消毒液每天更換。8、無菌盤現(xiàn)用現(xiàn)鋪，有效期4小時(shí)。每項(xiàng)不合格扣1 分。9、滅菌后的無菌儲(chǔ)槽開啟后24h內(nèi)使

24、用，無菌器械干罐應(yīng)開 啟后4h內(nèi)使用。提倡采用小包裝無菌敷料和器械。10、治療車上物品擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。 進(jìn)入病室的治療車應(yīng)配有快速手消毒劑。止血帶按規(guī)定擺放、 使用，嚴(yán)格一人一根。11、治療、處置按一般病人、感染病人的順序進(jìn)行，換藥操 作按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口 應(yīng)就地嚴(yán)格隔離，不得進(jìn)入處置室，處置后對場所嚴(yán)格終末消 毒。12、每日進(jìn)行清潔、消毒，地面濕式清掃，紫外線空氣消毒 每日2次，每次1小時(shí)，各操作臺(tái)清潔無污跡，治療盤擺放 整齊，盤內(nèi)物品放置合理，無多余雜物。七、復(fù)用器械和用品消毒滅菌1、氧氣濕化瓶及瓶內(nèi)滅菌注射水每日更換，氧氣濕化瓶用I

25、每項(xiàng)不合格扣10.1%含氯消毒液浸泡消毒1小時(shí)，每日1次。分2、聽診器用0.1%含氯消毒液擦拭，每日一次。3、手電筒及辦公室各物品（如辦公桌、電話等）用75%乙醇或0.1%含氯消毒液擦拭，每日一次。4、止血帶、輸液網(wǎng)套使用后采用0.1%含氯消毒液浸泡1小 時(shí)后清水沖洗，干燥放置。5、保潔抹布：用后0.05%含氯消毒液浸泡30分鐘清洗消毒，保持干燥備用。6、體溫計(jì)：用后75%乙醇浸泡1小時(shí)，干燥放置，75%乙醇每周一、四更換。感染患者使用的體溫計(jì)：用后0.1%含氯 消毒液浸泡30min后清水沖洗，干燥放置。7、：無菌碘伏缸、無菌鉗缸高壓蒸汽滅菌，每周2次分別是。周一、周四。8、中心供氧氧氣孔用7

26、5%酒精擦拭消毒，每周二1次。9、血壓計(jì)袖帶：0.05%含氯消毒液浸泡30min，每周一次；被血液、體液污染后應(yīng)立即清洗消毒，干燥保存。10、紫外線燈管：75%乙醇擦拭，每周二1次。11、精密儀器設(shè)備（如心電監(jiān)護(hù)儀、血糖儀、微量泵、心電圖機(jī)等）使用后75%乙醇擦拭2遍，日常清潔用清水擦拭，每周1次。12、各種無菌包：用后高壓蒸汽滅菌，有效期不超過7天。LU1、病區(qū)通風(fēng)換氣，每日2次，保持空氣清新，必要時(shí)進(jìn) 行空氣消毒。2、每日用清水或清潔劑擦拭各類物體表面和地面，保持 清潔；遇有血液、體液、糞便污染時(shí)，先消毒處理后再清 洗。3、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1次，遇有血 液、體液污染等情況

27、，及時(shí)更換。4、污染被服應(yīng)統(tǒng)一放置在污物箱內(nèi)，不得隨意扔在病區(qū)。5、病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡后，床單位進(jìn)行終末消毒處理。6、各種保潔抹布一桌一巾，掃床毛巾應(yīng)一床一巾。治療 室、辦公室、病區(qū)、衛(wèi)生間的清掃用具分開放置，做好標(biāo) 記專用。7、靜脈穿刺操作一巾一帶一針一管。不在皮膚出現(xiàn)紅腫 和滲液的部位進(jìn)行穿刺操作。8、胃管、尿管、引流袋/瓶按規(guī)定時(shí)間更換，有標(biāo)識。9、無菌吸痰一次一管。每項(xiàng)不合格扣1分。九、醫(yī)院隔離1、醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院隔離規(guī)范、隔離標(biāo)識。2、落實(shí)隔離措施，各類感染病人與非感染病人分 開，同類病人相對集中，特殊感染病人單間隔離。 隔離標(biāo)識清。1、不能正確回答隔離標(biāo)識， 每人扣1分。2、其他

28、一項(xiàng)不合格，扣1分。十、一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用管理1、一律不得使用沒有產(chǎn)品名稱、型號規(guī)格、生產(chǎn) 批號、火菌批號、產(chǎn)品有效期，或小包裝破損、 標(biāo)識不清，不潔凈的產(chǎn)品。2、存放符合要求。3、不得重復(fù)使用。加過藥的注射器不得留置在治 療臺(tái)重復(fù)使用。4、發(fā)現(xiàn)存在質(zhì)量問題的產(chǎn)品，應(yīng)立即停止使用， 按規(guī)定上報(bào)。5、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須按醫(yī)療廢1、重復(fù)使用的扣1分。2、存放條件不符合要求扣1 分。3、科室管理不到位扣1分。4、發(fā)現(xiàn)問題上報(bào)不及時(shí)扣3 分，不上報(bào)扣5分。物管理制度進(jìn)行無害化處理，禁止重復(fù)使用和 流向市場。十一、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的預(yù)防1、醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院感染的易感因素、預(yù)防措施。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確吸痰，注意氧氣 吸入裝置和霧化吸入器的消毒和正確使用。3、要根據(jù)需要安插導(dǎo)尿管，防止濫用導(dǎo)尿管，并嚴(yán)格按 無菌技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行。4、注意抗菌藥物、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素的合理使用。