保險理賠調(diào)查的流程及方法之理賠調(diào)查流程(培訓(xùn)課件)

1、保險理賠調(diào)查的流程及方法XX20XX.09.30保險理賠調(diào)查的流程及方法XX理賠調(diào)查概述01理賠調(diào)查流程02常見調(diào)查方法03互聯(lián)網(wǎng)渠道調(diào)查04CONTENTS目 錄理賠調(diào)查概述01理賠調(diào)查流程02常見調(diào)查方法03互聯(lián)網(wǎng)渠道調(diào)理賠調(diào)查流程二理賠調(diào)查流程二理賠作業(yè)流程報案申請受理掃描審核理算通知給付拒付申訴調(diào)查協(xié)談理賠作業(yè)流程報案申請受理掃描審核理算通知給付拒付申訴調(diào)查協(xié)談報案通知保險法(2015年修正)第二十一條投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、 損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給

2、付保險金的責(zé)任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生的除外。報案通知保險法(2015年修正)第二十一條報案是指投保人、被保險人、受益人將保險事故通知保險公司。報案是指投保人、被保險人、受益人將保險事故通知保險公司。報案時效發(fā)生意外傷害事故或重大疾病時請在24小時內(nèi)通知本公司。請您或受益人在知道保險事故發(fā)生后10日內(nèi)通知我們報案時效發(fā)生意外傷害事故或重大疾病時請在24小時內(nèi)通知本公司理賠實務(wù)中以上為條款約定，實務(wù)中對于死亡案件，尤其是非正常死亡案件，一般要求當(dāng)天報案，因為此類案件需要提前介入調(diào)查理賠實務(wù)中以上為條款約定，實務(wù)中對于死亡案件，尤其是非正常死報案實務(wù)在接收客戶

3、或業(yè)務(wù)員報案信息時，首先要查詢保單的有效性，如果發(fā)現(xiàn)保險事故發(fā)生時，保單已失效，應(yīng)及時告知報案人。報案實務(wù)在接收客戶或業(yè)務(wù)員報案信息時，首先要查詢保單的有效性報案溫馨提醒（1）醫(yī)療險在合同指定醫(yī)院就診（包括定點醫(yī)院、認可醫(yī)院）。（2）醫(yī)療險用藥及檢查參照當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；蚬M醫(yī)療管理部門的規(guī)定。（3）住院超15天，需辦理延長住院申請（4）提醒客戶在法定時效內(nèi)提交理賠申請：人壽保險5年，人壽保險之外的是2年。 報案溫馨提醒（1）醫(yī)療險在合同指定醫(yī)院就診（包括定點醫(yī)院、認理賠申請申請，就是客戶填寫理賠申請書，并提交理賠申請材料。客戶可以自行到公司柜面辦理，也可以委托他人或業(yè)務(wù)員辦理。理賠申請申請，就是客戶

4、填寫理賠申請書，并提交理賠申請材料。客柜面申請APP申請微信申請理賠申請渠道柜面申請APP申請微信申請理賠申請渠道未來趨勢未來趨勢理賠時效保險法(2015年修正)第二十三條保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有 約定的除外。保險人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或 者給付保險金義務(wù)。理賠時效保險法(2015年修正)第二十三條理賠趨勢理賠趨勢理賠趨勢理賠趨勢標(biāo)準案件簡單 明晰 低費 醫(yī)療兩日結(jié)案快速 省時 高效 便捷資料齊

5、全申請 責(zé)任 票據(jù) 原因標(biāo)準案件無需調(diào)查標(biāo)準案件簡單 明晰 低費 醫(yī)療兩日結(jié)案快速 省時 高效 便捷保險金給付申請是在人身保險中，保險事故發(fā)生時，被保險人或受益人向保險人提出的要求給付保險金的請求。保險金給付申請是在人身保險中，保險事故發(fā)生時，被保險人或受益醫(yī)療險傷殘類重疾險本人申請類型醫(yī)療險傷殘類重疾險本人申請類型死亡保險金申請指定法定法定：按照繼承法規(guī)定的順序，一般為第一順序繼承人（父母、配偶、子女）由指定受益人申請如果申請資格人未成年、或無民事行為能力，則由監(jiān)護人提起理賠申請。死亡保險金申請指定法定法定：按照繼承法規(guī)定的順序，一受理與掃描 受理：機構(gòu)理賠員對客戶提交的資料進行審核，確認資

6、料完整后，在理賠作業(yè)系統(tǒng)里進行受理錄入。 掃描：機構(gòu)掃描人員將理賠申請資料進行掃描上傳錄入系統(tǒng)。受理與掃描 受理：機構(gòu)理賠員對客戶提交的資料進行審核，確受理時審核要點1.客戶提交的申請材料是否齊全?2.客戶提交的申請材料是否合法有效？3.申請人資格的再次確認受理時審核要點1.客戶提交的申請材料是否齊全?審核理算理賠作業(yè)中心根據(jù)影像資料，依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定和保險合同約定，對保險事故是否屬責(zé)任范圍作出判定，并對具體賠付金額或豁免金額或退費金額進行計算。審核理算理賠作業(yè)中心根據(jù)影像資料，依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定和保險合同受理時審核要點1.客戶提交的申請材料是否齊全?2.客戶提交的申請材料是否合法有效？3.申請人資格的再次確認受理時審核要點1.客戶提交的申請材料是否齊全?理算案件分流理算調(diào)查根據(jù)現(xiàn)有資料，無法作出判定的，剛轉(zhuǎn)協(xié)談或調(diào)查。根據(jù)現(xiàn)有資料，能夠作出判定，直接理算。理算案件分流理算調(diào)查根據(jù)現(xiàn)有資料，無法作出判定的，剛轉(zhuǎn)協(xié)還原事實真相兌現(xiàn)保單承諾理賠調(diào)查目的打擊保險欺詐還原兌現(xiàn)理賠調(diào)查目的打擊通知給付理賠員將