中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染-課件

1、概 述 由各種病原微生物侵犯腦、脊髓實(shí)質(zhì)及其被膜和血管所致的急慢性炎癥統(tǒng)稱為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的分類方法： 感染部位 病原學(xué)分類 概 述 由各種病原微生物侵犯腦、概 述 腦組織在正常情況下處于頭皮、顱骨和腦膜的包圍保護(hù)，故來源于外界感染的發(fā)生率較其他組織少；且有血腦屏障(blood brain barrier)的存在，又可使腦組織免于遭受血源播散病原體的侵襲。 概 述 腦組織在正常情況概 述 一旦外圍組織或血腦屏障遭到破壞，腦組織對細(xì)菌入侵又較其他組織易感，且易擴(kuò)散，導(dǎo)致顱內(nèi)感染進(jìn)展迅速、病情嚴(yán)重，如不能及時(shí)診斷、治療，病死率高:腦組織免疫功能低下血液中的特異性抗體由于血腦屏障

2、的存在而難以滲入腦組織腦組織本身結(jié)締組織少，使細(xì)菌感染的擴(kuò)散難以限制概 述 一旦外圍組織或血概 述中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染途徑： 血行感染 直接感染 神經(jīng)干逆行感染概 述中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染途徑：概 述 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共同特點(diǎn)： 1、起病較急，進(jìn)展迅速，多于病后數(shù)天癥狀明顯而就診 2、臨床表現(xiàn)：發(fā)熱+腦膜炎和/或腦炎癥狀 腦膜炎-頭痛和腦膜刺激征 腦炎-頭痛、意識障礙、精神癥狀、癲癇、病理反射 3、腦脊液改變 概 述 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共同特 定 義 單純皰疹病毒性腦炎（herpes simplex virus encephalitis,HSE）是CNS最常見的病毒感染性疾病，由HSV病毒所致。過去又

3、稱為散發(fā)性腦炎、急性出血壞死性腦炎。未經(jīng)治療者死亡率超過70%。 定 義 單純皰疹病毒性腦炎（herpes病因、發(fā)病機(jī)制 HSV是嗜神經(jīng)DNA病毒，分I、 II型，90%的人類HSE是由HSVI型引起。通常是經(jīng)口腔、呼吸道沿三叉神經(jīng)分支逆行感染。經(jīng)產(chǎn)道感染的新生兒HSE和經(jīng)性接觸感染的HSE多為HSVII型。 HSV感染后多潛伏于三叉神經(jīng)半月節(jié)或脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)，一旦機(jī)體免疫功能下降，即沿神經(jīng)軸突逆行進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。 病因、發(fā)病機(jī)制 HSV是嗜神經(jīng)DNA病毒，分I、 II病 理 早期為不對稱性炎性反應(yīng)、水腫，后期為腦實(shí)質(zhì)出血壞死，常累及顳葉內(nèi)側(cè)、額葉下部。伴有淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞反應(yīng)。神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞

4、中可見核內(nèi)嗜酸性包涵體，含有HSV顆粒和抗原最有特征性的病理改變。病 理 早期為不對稱性炎性反應(yīng)、水腫，后期為腦實(shí)質(zhì)病 理 病 理 臨 床 表 現(xiàn)1.發(fā)病一般狀況本病散發(fā)，可發(fā)生于任何年齡，無明顯地區(qū)性、季節(jié)性及性別差異。25%的病人可有口唇皰疹史，呈急性或亞急性起病。病程數(shù)日至12月。多數(shù)病人可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、全身不適，流鼻涕等前驅(qū)癥狀。臨 床 表 現(xiàn)臨 床 表 現(xiàn)2.主要表現(xiàn)：（1）精神障礙：約2/3的病人以精神異常為首發(fā)癥狀或唯一癥狀，表現(xiàn)為表情淡漠，呆滯，言語減少，或欣快，注意力不集中；記憶力減低，行為異常，生活懶散，可出現(xiàn)幻覺、錯(cuò)覺、虛構(gòu)等，早期可誤診為精神病或癔病而送到精神病院。臨

5、 床 表 現(xiàn)2.主要表現(xiàn)：臨 床 表 現(xiàn)（2）癲癇：約1/4病人以癲癇為首發(fā)癥狀，出現(xiàn)局灶性或全身性癲癇發(fā)作。 （3）意識障礙：發(fā)病后可出現(xiàn)不同程度的意識障礙，如：嗜睡、昏睡、嚴(yán)重者昏迷或去大腦強(qiáng)直。臨 床 表 現(xiàn)（2）癲癇：約1/4病人以癲癇為首發(fā)癥狀臨 床 表 現(xiàn)（4）其他癥狀：可出現(xiàn)偏癱，偏身感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙，復(fù)視、吞咽困難，腦膜刺激征，頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，嚴(yán)重者可有腦疝形成?？偨Y(jié)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染共有表現(xiàn)：發(fā)熱 頭痛 嘔吐+ 局灶或全腦神經(jīng)系統(tǒng)體征(HSE：突出的精神癥狀 癲癇 意識障礙)臨 床 表 現(xiàn)（4）其他癥狀：可出現(xiàn)偏癱，偏身感覺障礙實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查

6、1、 CSF檢查：常規(guī):CSF：壓力正?；蜉p度增高。細(xì)胞數(shù)輕至中度增多，淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞占優(yōu)勢；紅細(xì)胞增多。生化:葡萄糖及氯化物基本正常，可有蛋白輕度增高CSF病原學(xué)檢查： HSV-DNA檢測陽性，HSV抗體測定滴度增高。實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查1、 CSF檢查：實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查2、 EEG檢查：雙側(cè)顳葉、額區(qū)彌慢性高波幅慢波- HSV重要臨床特征實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查3、 影像學(xué)檢查：CT、MRI50%異常實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查3、 影像學(xué)檢查：CT、MRI實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查4、 腦活檢：金標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞中可見核內(nèi)嗜酸性包涵體，電鏡下發(fā)現(xiàn)有HSV顆粒。實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查4、 腦

7、活檢：金標(biāo)準(zhǔn)診 斷 病前有感冒、口腔或生殖器皰疹感染病史 急性或亞急性發(fā)病，出現(xiàn)發(fā)熱、精神障礙、癇性發(fā)作、意識障礙、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。 CSF符合病毒感染特點(diǎn)：細(xì)胞數(shù)輕度增多；糖和氯化物正常；或出現(xiàn)紅細(xì)胞； 腦電圖局灶性不對稱性高波幅慢波 CT、MRI發(fā)現(xiàn)腦顳葉病灶，尤其是出血軟化灶 病原學(xué)檢測陽性；診斷性治療有效；腦活檢陽性診 斷 病前有感冒、口腔或生殖器皰疹感染鑒 別 診 斷 腦膿腫：HSE與腦膿腫初期最難鑒別，常不能根據(jù)臨 床表現(xiàn)鑒別， HSE抗病毒治療有效，無效 者可行腦活檢。 結(jié)核性腦膜炎與真菌性腦膜炎 精神障礙的鑒別診斷鑒 別 診 斷 腦膿腫：HSE與腦膿腫初期最難治 療 抗

8、病毒治療 阿昔洛韋、更昔洛韋首選阿昔洛韋,每次10mg/kg,溶于100ml溶液內(nèi)1-2h內(nèi)靜滴,每8h一次,14天為一療程。 早期、足量！ 免疫治療 干擾素、轉(zhuǎn)移因子、皮質(zhì)類固醇 對癥及支持治療治 療 抗病毒治療 阿昔洛韋、更昔洛韋預(yù) 后 取決于是否得到及時(shí)治療及病情的嚴(yán)重程度。 以往的病死率很高（60-80%），隨著特異性抗HSV藥物的出現(xiàn)，早期得到治療的病人死亡率明顯下降。 存活者約10%留有后遺癥（精神智力障礙、癲癇、癱瘓等）。預(yù) 后 取決于是否得到及時(shí)治療及病情的結(jié)核性腦膜炎 結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散后在軟腦膜下種植，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，破潰后進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。占全身結(jié)核的6% 病理損害基礎(chǔ)：大量

9、結(jié)核性滲出物影響腦膜-腦積水、血管炎腦梗死 結(jié)核性腦膜炎 結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散后在軟腦膜下種植，形成結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)：1、慢性起病，可有顱外結(jié)核病史或結(jié)核接觸史2、結(jié)核中毒癥狀：低熱、盜汗、倦怠無力等3、腦膜刺激癥狀和顱高壓腦積水：早期交通性； 晚期梗阻性4、顱神經(jīng)和腦實(shí)質(zhì)損害 5、老年人TBM特點(diǎn)：兩少一多(顱壓，CSF變化少，腦梗死多) 結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)：結(jié)核性腦膜炎輔助檢查：1、結(jié)核感染相關(guān)檢查：ESR PPD試驗(yàn) 顱外結(jié)核證據(jù)2、CSF檢查：壓力明顯增高，可達(dá)400mmH2O，蛋白增高，1-2g/L，外觀黃色或清亮，靜置后可有薄膜形成；細(xì)胞數(shù)中度增多（50-500*），淋巴細(xì)胞或

10、單核細(xì)胞占優(yōu)勢。葡萄糖及氯化物明顯下降(生化呈兩低一高)CSF病原學(xué)檢查： 抗酸染色陽性，結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性。3、影像學(xué)：腦膜強(qiáng)化，腦積水結(jié)核性腦膜炎輔助檢查：結(jié)核性腦膜炎診斷：根據(jù)既往有結(jié)核病病史或接觸史，出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀，檢查有腦膜刺激征及腦脊液特征性改變，可高度提示本病，但需排除其他原因?qū)е碌哪X膜炎（尤其是新型隱球菌腦膜炎和腦膜癌?。?。結(jié)核性腦膜炎診斷：結(jié)核性腦膜炎治療：抗結(jié)核治療+對癥支持治療治療原則：早期給藥 合理選藥 聯(lián)合用藥 系統(tǒng)治療只要患者的臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查高度提示本病，即使腦脊液抗酸染色陰性，亦應(yīng)立即進(jìn)行抗結(jié)核治療。 結(jié)核性腦膜炎治療：抗結(jié)核治療+對癥支持治療結(jié)核

11、性腦膜炎治療：根據(jù)WHO的建議，應(yīng)至少選擇三種藥物聯(lián)合治療，常用的有異煙肼、利福平和吡嗪酰胺，輕癥患者治療3個(gè)月后可停用吡嗪酰胺，再繼續(xù)用異煙肼和利福平7個(gè)月。但應(yīng)用異煙肼治療時(shí)應(yīng)注意保肝治療，防止肝損害.如系耐藥菌株引起，則加用第四種藥，鏈霉素或乙胺丁醇。若致病菌對利福平不耐藥，則總療程9個(gè)月；若是對利福平耐藥菌株引起，則需要連續(xù)治療18-24個(gè)月。結(jié)核性腦膜炎治療：結(jié)核性腦膜炎治療：鞘內(nèi)給藥:CSF蛋白明顯增高，椎管梗阻，肝功能異常藥物被迫減量，復(fù)發(fā)病例異煙肼0.1、地塞米松5-10毫克、-糜蛋白酶4000單位、透明質(zhì)酸酶1500單位；每隔2-3天1次。結(jié)核性腦膜炎治療：結(jié)核性腦膜炎預(yù)后：與年齡、病情、治療是否及時(shí)有關(guān)?；杳允菄?yán)重預(yù)后不良的指征。病死率高1/3結(jié)核性腦膜炎預(yù)后：新型隱球菌腦膜炎CNS最常見的真菌感染條件致病菌，鴿子和其他鳥類可為中間宿主發(fā)病常見于全身免疫缺陷疾病、慢性衰竭性疾病患者新型隱球菌腦膜炎CNS最常見的真菌感染新型隱球菌腦膜炎臨床表現(xiàn)與結(jié)核性腦膜炎極為相似；確診有賴于病原學(xué)檢測：墨汁染色 真菌培養(yǎng)治