2022年感控小組工作會(huì)議記錄以及科室感控自查記錄(完整詳細(xì)版)

1、醫(yī)院感控質(zhì)量與安全委員會(huì)工作記錄時(shí)間： 2022 年5月 25 參加人員：會(huì)議內(nèi)容：地點(diǎn)：七樓會(huì)議室記錄人：1、學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理法律、法規(guī)制度；2、學(xué)習(xí)醫(yī)院感染制度匯編；3、學(xué)習(xí)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)手冊；4、學(xué)習(xí)醫(yī)院感染控制小分冊；5、職能部門對感控質(zhì)量與安全落實(shí)情況檢查、分析、反饋及措施。好的方面：1、各種初消液配濃度規(guī)范，更換及時(shí)。2、工作人員操作前后均嚴(yán)格洗手3、不定期對手衛(wèi)生依從性進(jìn)行檢測，并登記。4、手衛(wèi)生監(jiān)測每月均達(dá)標(biāo)且資料保存完善存在問題：1、損傷性垃圾和醫(yī)療垃圾有混放現(xiàn)象。2、體溫計(jì)消毒液更換不及時(shí)。3、存在隨便出入現(xiàn)象。質(zhì)量分析：部分人員因工作繁忙醫(yī)療垃圾未嚴(yán)格分類。改進(jìn)措施

2、:1、每日有上午班護(hù)士更換體溫計(jì)消毒液，收回的體溫計(jì)要及時(shí)消毒，避免交叉感染。2、各類垃圾要按要求嚴(yán)格分類，各護(hù)士要掌握分類要求，不得混放。感控護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督，防止醫(yī)療垃圾混放。3、進(jìn)入手術(shù)室、ICU 人員必須進(jìn)行換清潔鞋或袋鞋套。主任講評：手術(shù)室、ICU 為重點(diǎn)部門，消毒隔離尤為重要，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生制度，護(hù)士長要加強(qiáng)管理，感控護(hù)士管理好治療室工作，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督。醫(yī)院感控質(zhì)量與安全委員會(huì)工作記錄時(shí)間： 2022 年11月 24 參加人員：會(huì)議內(nèi)容：地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室記錄人：1、學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理法律、法規(guī)制度；2、學(xué)習(xí)醫(yī)院感染制度匯編；3、學(xué)習(xí)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)手冊；4、學(xué)習(xí)醫(yī)院感染控制

3、小分冊；5、職能部門對感控質(zhì)量與安全落實(shí)情況檢查、分析、反饋及措施。好的方面：1、護(hù)理站衛(wèi)生保持良好，物品放置有序；2、醫(yī)院大廳及走廊干凈、整潔。存在問題：1、護(hù)理站小抽屜物品較亂，文件夾放置較亂。2、醫(yī)療垃圾中發(fā)現(xiàn)有果皮存放，而且沒有醫(yī)療垃圾袋進(jìn)行外包裝。質(zhì)量分析：1、護(hù)理站小抽屜內(nèi)存放護(hù)士常用各類物品，種類多，使用者拿取后未放回至原位。2、垃圾要嚴(yán)格分類，不得將醫(yī)療垃圾私自帶出醫(yī)院。改進(jìn)措施：1、要求辦公護(hù)士經(jīng)常檢查、督促，各班人員到崗后，交接公物時(shí)，隨手將各類物品按要求歸放。主任講評：1、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善管理制度；2、加強(qiáng)醫(yī)院感染知識培訓(xùn)及教育；3、加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測工作；4、加強(qiáng)醫(yī)院感

4、染爆發(fā)管理；5、加強(qiáng)職業(yè)暴露管理；6、加強(qiáng)消毒隔離制度的管理；7、加強(qiáng)醫(yī)療廢棄物管理，杜絕交叉感染；8、對取得優(yōu)秀成績的給予表彰。醫(yī)院感控質(zhì)量與安全委員會(huì)工作記錄時(shí)間： 202310 月 26參加人員：地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室記錄人：2023 年醫(yī)院感染管理工作總結(jié)2023的院訓(xùn)精神，以病人為中心，堅(jiān)持常規(guī)工作不放松，堅(jiān)持改革創(chuàng)新無終點(diǎn)，采用多種形式，開展了以下工作。一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善管理制度低和預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生。各科室供全院醫(yī)務(wù)人員參考學(xué)習(xí)。二、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)教育情況1、醫(yī)院選派感染管理專職人員赴“南京市第一人民醫(yī)院”進(jìn)休學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理。每年參加“南京市感染管理質(zhì)量控制中心”培訓(xùn)一次，并取得

5、專業(yè)培訓(xùn)證書。2“手術(shù)切口感染調(diào)查分析報(bào)告培訓(xùn)100%三、醫(yī)院感染監(jiān)測工作1、按照“醫(yī)院感染管理辦法”要求，加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測工作，根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)，確定我院醫(yī)院感染的重點(diǎn)，堵塞漏洞，防止醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生。2、目標(biāo)性監(jiān)測工作按要求每年開展一次“醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查“。對骨科、婦科、外科“類手術(shù)切口”進(jìn)行調(diào)查分析。及時(shí)反饋相關(guān)科室，并整改落實(shí)。改落實(shí)。3、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、對臨床科室的治療室、處置室、換藥室及重點(diǎn)科室（手）的空氣、體表面、醫(yī)務(wù)人員手、無菌物品、消毒劑等每月進(jìn)行監(jiān)測。對存在問題及時(shí)反饋相關(guān)科室，并進(jìn)行整改落實(shí)。2100%，對于不合格的燈管及時(shí)更換進(jìn)行整改 。四、加強(qiáng)多重耐藥管理1、貫徹落

6、實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌、 抗菌藥物合理使用等各項(xiàng)工作措施。2、加強(qiáng)對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人群的多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與防控措施，落實(shí)到位。五、醫(yī)院感染爆發(fā)管理理論考試。六、加強(qiáng)職業(yè)暴露管理制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)措施及工作流程，科室備有各種防護(hù)用品設(shè)備，開展醫(yī)務(wù)人員，新入職的員工、保潔人員職業(yè)暴露相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)知識培訓(xùn)。七、消毒隔離制度的管理感染管理科每月不定期下科室檢查各科室、重點(diǎn)部門消毒隔離制度落實(shí)情況，對存在的問題，及時(shí)分析，進(jìn)行整改。八、加強(qiáng)醫(yī)療廢棄物管理，杜絕交叉感染1、按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求，根據(jù)我院保潔人員變動(dòng)， 隨時(shí)組織培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢

7、物的分類、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范管理。嚴(yán)防因醫(yī)療廢物管理不妥引起感染暴發(fā)。2、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)做到防蠅、防鼠、防蟑螂、通風(fēng)設(shè)備，定時(shí)九、取得榮譽(yù)“2022今后 加強(qiáng)與臨床科室溝通，及時(shí)反饋培訓(xùn)效果、檢查結(jié)果，提出整改意見，再督查再反饋，如此循環(huán)，不斷將院感工作做細(xì)做實(shí)， 確保醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)制度落實(shí)到位，減少院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療質(zhì)量安全。醫(yī)院感控質(zhì)量與安全委員會(huì)工作記錄時(shí)間： 202310 月 26參加人員：地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室記錄人：感控科 2024 年工作總結(jié)2024一、在護(hù)理部的協(xié)助下，每月召開護(hù)理、感控會(huì)議，進(jìn)行總結(jié)、整改。2024實(shí)情況，充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項(xiàng)工作落到

8、實(shí)處。三、指導(dǎo)臨床，每周不定期對各科室院感工作進(jìn)行督查。對醫(yī)院感染病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)、分析，每月對感染病例進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染病例報(bào)告制度和醫(yī)院感染爆發(fā)處置規(guī)范，制定醫(yī)院感染爆發(fā)處置預(yù)案和流程，使各科醫(yī)生都能及時(shí)上報(bào)感染病例。職業(yè)暴露防護(hù)制度。各類人員職責(zé)、醫(yī)療廢物分類收集處置流程、運(yùn)送路線、交接登記等六、存在的問題1、醫(yī)院微生物病原學(xué)檢測及細(xì)菌耐藥性監(jiān)測沒開展，消毒供應(yīng)中心與手術(shù)室部分指標(biāo)不能定期監(jiān)測。2、手衛(wèi)生以及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防還要加強(qiáng)執(zhí)行力和督查。3、傳染病疫情報(bào)告需要網(wǎng)絡(luò)化。4、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)專人專管。5（紫外線消毒等針對以上存在的問題，分析原因，積極整改。在今后的工作中我醫(yī)院感控質(zhì)

9、量與安全委員會(huì)工作記錄時(shí)間： 202310 月 26參加人員：地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室記錄人：會(huì)議內(nèi)容：2025 年醫(yī)院感控工作總結(jié)一、醫(yī)院感染監(jiān)控實(shí)行規(guī)范化管理1毒技術(shù)規(guī)范及醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例等法規(guī)進(jìn)行操作。二、堅(jiān)持做好院感檢查1、發(fā)熱門診，腸道門診，婦科檢查室，手術(shù)室，及門診治療室全年進(jìn)行空氣培養(yǎng)各 12 次。除五月份門診婦科手術(shù)室檢測結(jié)果為;355cf/m3.結(jié)果不達(dá)標(biāo)。其他均達(dá)標(biāo)。2、發(fā)熱門診，腸道門診，婦科檢查室，手術(shù)室，及門診治療室進(jìn)行物品、手、消毒劑采樣做細(xì)菌培養(yǎng)各 4 次，達(dá)標(biāo)率 100%。32線燈管已及時(shí)進(jìn)行更換。三、做到消毒隔離環(huán)節(jié)質(zhì)量管理1、科內(nèi)院感監(jiān)控小組每月對各種消毒液，無菌操

10、作，消毒隔離制度執(zhí)行情況做到定期進(jìn)行監(jiān)督、檢查。2、對一次性醫(yī)療用品按照一次性醫(yī)用物品規(guī)定使用。無菌物品達(dá)標(biāo)率 100%。四、全年抗感染藥物使用合理，無違規(guī)現(xiàn)象。五、認(rèn)真落實(shí)院感在職教育1、對新上崗的清潔工進(jìn)行崗前培訓(xùn)，經(jīng)口試合格后方能上崗。2、全年科內(nèi)院感知識培訓(xùn) 12 次。33100%。六、醫(yī)院感染監(jiān)控指標(biāo)1100七、存在問題1、婦科手術(shù)室空氣培養(yǎng)超標(biāo)2、存在消毒劑未注明開瓶日期3、治療室環(huán)境不潔4、醫(yī)療垃圾與生活垃圾有混放現(xiàn)象八、整改措施1、空氣培養(yǎng)時(shí)要按規(guī)定時(shí)間放置培養(yǎng)皿。2、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時(shí)書寫開瓶日期。3、工作環(huán)境做到每日清潔一次，每周徹底清潔一次。4、醫(yī)療垃圾與生活垃圾分類放置

11、。醫(yī)院感染管理制度流程落實(shí)監(jiān)督檢查記錄表科室巡查者：時(shí)間：年月日項(xiàng) 目感 院 控 制 措 施手1、水龍頭功能良好，能正常使用。衛(wèi)2、有擦手紙或干手設(shè)施（設(shè)備，能滿足正常需要。生3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，4、手依從性強(qiáng)，護(hù)士在操作過程中能遵循手衛(wèi)生指征1無外觀清潔，標(biāo)識清楚，分類放置，無過期。2、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24 小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間。菌3、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2 小時(shí)；無菌藥液開啟24 小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間。4、酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時(shí)限內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密。原5、進(jìn)入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺前、處理無菌物品、加

12、藥、注射等操作時(shí)戴口手衛(wèi)生符合要求。則6、進(jìn)行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)7、一次性物品不得重復(fù)使用。8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無破損。1、治療室每日三氧消毒一次，記錄規(guī)范；三氧機(jī)定期清潔，每周用95%消2、各消毒液濃度符合要求，督促院感科做好監(jiān)測，監(jiān)測回執(zhí)保存完好。3、治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一消手。毒4、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。5、氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換一次，濕化液用蒸餾水，每日更換，鼻導(dǎo)管罩）清潔。6、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時(shí)用速干手消毒

13、劑。隔7、霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。離9、晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一套一桌一巾，病人被服清潔無污染。 10、按要求進(jìn)行床單終末消毒處;不在病走廊清點(diǎn)污被不得混用被褥11、護(hù)工護(hù)理病患之間嚴(yán)格督查手衛(wèi)生，用品固定不得混用。12、拖把、抹布區(qū)分使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理晾干備用，容器清潔。標(biāo)1、了解標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的內(nèi)涵及主要內(nèi)容準(zhǔn)2、掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品預(yù)3、掌握洗手指征自覺執(zhí)行六步洗手法防4、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后立即入利器合5、掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理措施。醫(yī)1、分類放

14、置，標(biāo)識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用。療2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。廢3、包裝、稱重、封口、標(biāo)識貼、交接、存放、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)范物4、登記本記錄規(guī)范，無漏項(xiàng)代簽字等，按時(shí)上5、各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。存在的問題：整改意見：存在的問題：整改意見：一、 清潔與消毒原則：遵循先清潔再消毒的原則，采取濕式衛(wèi)生的清潔方式。應(yīng)根據(jù)環(huán)境表面和污染程度選擇適宜的清潔劑。消毒劑，消毒產(chǎn)品的使用按照其使用說明書執(zhí)行。無明顯污染時(shí)可采用消毒濕巾進(jìn)行清潔與消毒。清潔病房或診療區(qū)域時(shí)，應(yīng)有序進(jìn)行，由上而下，由里到外， 由輕度污染到重度污染；有多名患者共同居住的病房，應(yīng)遵循清潔單元化操作

15、（面為一個(gè)清潔單元，如該患者使用的病床、床邊桌、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、微泵等視為一個(gè)清潔單元）對高頻接觸、易污染、難清潔與消毒的表面（如計(jì)算機(jī)鍵盤、口腔科工作臺（如塑料薄膜等）實(shí)行一用一更換。擦拭布巾和地巾。對精密儀器設(shè)備表面進(jìn)行清潔與消毒時(shí)，應(yīng)參考儀器設(shè)備說明10.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)負(fù)責(zé)使用中診療設(shè)備與儀器的日常清潔與消毒工 作；應(yīng)指導(dǎo)環(huán)境清潔人員對診療設(shè)備與儀器等進(jìn)行清潔與消毒。11（注：污點(diǎn)清潔與消毒：對被少量體液、血液、排泄物、分泌物等感染性物質(zhì)小范圍污染的環(huán)境表面進(jìn)行的清潔與消）環(huán)境表面不宜采用高水平消毒劑進(jìn)行日常消毒。使用中清潔劑和消毒劑內(nèi)。二、日常清潔與消毒各部門和臨床科室按照風(fēng)險(xiǎn)等級，劃分為

16、低度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域、中度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域、高度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，不同風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域應(yīng)實(shí)施不同等級的環(huán)境清潔與消毒管理，具體要求見表一（有患者或患者只作短暫停留的區(qū)域。如更衣室、會(huì)議室、醫(yī)生辦公室等。中度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域：有普通患者居住，患者體液、血液、排泄物、分泌物對環(huán)境表面存在潛在污染可能性的區(qū)域。如普通住院病房、門診科室、功能檢查室等。高度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域：有感染或定植患者居住的區(qū)域以及對高度易感患者采取保護(hù)性隔離措施的區(qū)）應(yīng)遵守清潔與消毒原則。的消毒劑進(jìn)行消毒。三、強(qiáng)化清潔與消毒下列情況應(yīng)強(qiáng)化清潔與消毒：a 發(fā)生感染暴發(fā)時(shí)，如不動(dòng)桿菌屬、艱難梭菌、諾如病毒等感染暴發(fā)；b 環(huán)境表面檢出多重耐藥菌，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA

17、)、產(chǎn)超廣譜|3-內(nèi)酰胺酶 (ESBLs)細(xì)菌以及耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE)等耐藥菌。隔離措施。型選擇消毒劑，消毒劑的選擇和消毒方法見表三。四、清潔工具復(fù)用處理要求清潔工具復(fù)用處理的房間，保持環(huán)境干燥、通風(fēng)換氣。清潔工具使用后應(yīng)及時(shí)清潔與消毒，干燥保存。風(fēng)險(xiǎn)等級風(fēng)險(xiǎn)等級等級分類方式頻率/(次/d)標(biāo)準(zhǔn)低度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域清潔級濕式衛(wèi)生1 2無碎屑、無異味等中度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域衛(wèi)生級 濕式衛(wèi)生，可采用清潔劑 助清潔助清潔高度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域消毒級高頻接觸的環(huán)境表面，實(shí) 施中、低水平消毒2要求達(dá)到區(qū)域內(nèi)環(huán)境表面菌落總數(shù) m12要求達(dá)到區(qū)域內(nèi)環(huán)境表面菌落總數(shù)見醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。2注 1：各類風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的環(huán)境表面一旦發(fā)生患者體液、血液、排泄物、分泌物等污染時(shí)應(yīng)立即實(shí)施污點(diǎn)清潔與消毒。23:在明確病原體污染時(shí)，可參考WS/T 367細(xì)菌病毒細(xì)菌病毒消毒水平繁殖體真菌結(jié)核桿菌芽孢）親水類(無包膜）含氯消毒劑高水平+過氧乙酸高水平+碘類中水平+一+醇類中水平+一+一季胺鹽類&低水平+一一+一殺滅作用或沒有殺滅效果。部分雙